overlevelse og funktionelt resultat hos patienter, der er 90 år eller ældre efter hoftebrud

SIR—epidemiologiske undersøgelser har bredt vist, at befolkningen i industrialiserede lande bliver mere og mere aldrende. Da ældre mennesker kan være skrøbelige, handicappede eller afhængige , vil dette fænomen resultere i betydelig social og økonomisk byrde. Femogtredive procent af personer over 65 år falder hvert år, og op til 10% af faldet resulterer i hoftebrud . Desuden er fald og hoftebrud hos ÆLDRE de mest almindelige årsager til akut indlæggelse, der giver alvorlig handicap . Disse dramatiske begivenheder er forbundet med sygelighed, dødelighed samt dårlig livskvalitet . Et stigende antal mennesker over 90 år vil lide af traumatiske begivenheder og hoftebrud, der har brug for pleje og rehabiliteringsbehandling, alligevel er denne avancerede alder forbundet med øget dødelighed og dårligere funktionel bedring . Flere rapporter i litteraturen vedrører genopretning af den’ ældste gamle ‘ efter hoftebrud. Imidlertid undersøgte få undersøgelser ældre i alderen 90 år eller ældre, og kun en fulgte patienterne i >1 år . Kirurgi og rehabilitering kan være tvivlsom hos mange af disse meget ældre, som i det mindste kan kræve en anden tilgang såvel som en indlæggelse for tjenester . Formålet med denne undersøgelse var at evaluere funktionel bedring hos nonagenariske patienter med hoftefrakturer. Undersøgelsen fokuserede på (i) funktionelt resultat og genopretning af gang efter intensiv rehabiliteringsbehandling; (ii) overlevelsesrate og (iii) vedligeholdelse af gang og funktionel evne hos patienter fulgt i næsten 2 år.

emner og metoder

efter det lokale etiske udvalg og skriftlig godkendelse af informeret samtykke blev på hinanden følgende patienter i alderen 90 år eller ældre med hoftebrud og indlagt på en intensiv rehabiliteringsindstilling i Vores Rehabiliteringsmedicinsk afdeling tilmeldt. Patienter med tidligere hoftebrud, patologiske eller multiple frakturer, demens eller en terminal sygdom med en forventet levetid på <3-6 måneder blev udelukket. Vurdering af ambulationsevne før skade blev opnået af alle patienter. Klinisk evaluering og comorbiditet blev konstateret hos alle patienter (se tillæg 1 i de supplerende data, der er tilgængelige ved alder og aldring online). Den Mini-mentale tilstandsundersøgelse (MMSE) blev brugt til at evaluere kognitiv status. Funktionsevnen blev vurderet ved hjælp af Barthel-skalaen udført ved optagelse, udskrivning og opfølgning (26,3 til 8,8 måneder). Barthel-skalaen kvantificerer global funktionel genopretning og afhængighed i nogle af de grundlæggende aktiviteter inden for egenomsorg (se Bilag 1). En begrænsning af denne skala ligger i definitionen af funktionel modifikation i ambulation. For at udligne denne utilstrækkelighed, gangart blev uafhængigt klassificeret i fire funktionelle niveauer klassificeret fra 0 til 3: klasse 0, Ingen gang eller sengeliggende; klasse 1, bruger en kørestol; klasse 2, bruger en dobbelt støtte eller rullator; og klasse 3, uden hjælp til at gå eller bruger en stok .

heparin med lav molekylvægt blev administreret til alle patienter for at forhindre trombotiske og/eller lungeemboliske hændelser i måneden efter operationen. En tværfaglig tilgang blev vedtaget, der omfattede gennemgang af geriatrisk medicinsk behandling og ortopædisk og neurologisk konsultation. Alle patienter fik rehabiliteringsbehandling i næsten 2 timer om dagen (6 dage/uge) i overensstemmelse med deres kliniske tilstand (tillæg 1).

statistiske analyser involverede ANOVA–testen for gentagne målinger over tid og Mann-Hvidney U-testen eller uparret to-halet studerendes t-test til sammenligninger på hvert tidspunkt.

resultater

Tres patienter i alderen 90 år og ældre (50 F, 10 M; gennemsnitsalder 93, 2 i forhold til 2, 4 år) blev evalueret. Af disse opfyldte 18 (12 F, 6 M) ikke inklusionskriterier, hvilket efterlod 42 forsøgspersoner (38 F, 4 M; gennemsnitsalder 92,6 3,5 år, interval 90-101) til den endelige tilmelding. Kliniske karakteristika for disse nonagenariske patienter er rapporteret i tabel 1 . Tredive patienter fik en intertrochanterisk hoftebrud, og 12 patienter fik en lårbenshalsbrud. Hos 24 patienter bestod det kirurgiske indgreb i hofteprotese og hos 18 patienter en dynamisk kompressionshovedskrue med en plade. Det gennemsnitlige antal samtidige sygdomme var 2,62 til 1,53. To (4.7%) patienter døde af hjertesvigt under opholdet på hospitalet. Ved henholdsvis optagelse, decharge og opfølgning var den gennemsnitlige Barthel-score 51,6 liter 7,8, 82,7 liter 18,2 og 81,4 liter 19,1 ( P < 0,001). Ved udskrivning havde 32 (80%) patienter en god score (Barthel 90,9 liter 6,6). Efter rehabilitering opnåede 8 (20%) patienter ambulation uden hjælp og var uafhængige, 28 (70%) gik med hjælp (henholdsvis 12 og 16 med en stok eller en rullator) og 4 (10%) forsøgspersoner var sengeliggende (tabel 2 ). Globalt havde 18 (45%) forsøgspersoner en god genopretning af gangen. Atten (45%) patienter genvandt ambulation på et lavere funktionelt niveau end før skaden. Af de 34 patienter ved opfølgning havde 14 (41,1%) en uafhængig gangart, 8 (23,5%) havde brug for støtte til at gå (henholdsvis 6 og 2 med en stok og en rullator), 2 (5,8%) brugte en kørestol og 10 (29,4%) forsøgspersoner var sengeliggende. Patienterne med det dårlige resultat havde ikke signifikant højere sygdomskomorbiditet (3,6 liter 2,3 mod 2,2 liter 1,1, P = ns) end personer med god bedring. Den gennemsnitlige længde af hospitalsopholdet var 45,6 til 14,6 dage. Efter 12 måneder var 2 patienter døde og ved opfølgning 34 (80.9%) levede stadig. Fireogtredive patienter blev udskrevet til deres hjem og 6 (14,2%) forsøgspersoner til dygtige sygeplejefaciliteter. Ved opfølgningen boede 26 af de overlevende patienter (76,4%) stadig hjemme og 8 (23,5%) på plejefaciliteter (detaljer i tillæg 1).

Diskussion

Nonagenariske patienter, der lider af hoftebrud og behandles i en intensiv rehabiliteringsindstilling, opnåede et godt funktionelt resultat, men kun 41% genvandt og opretholdt uafhængig ambulation. Mange undersøgelser har fokuseret på de faktorer , der påvirker genoprettelsen af ældre patienter efter hoftebrud, men indskrev overvejende ældre med en gennemsnitlig alder ikke over 85 år.

af stor betydning er patientens status ved udskrivning efter rehabiliteringsbehandling, da nogle patienter aldrig genvinder funktionsniveauet før skaden og vender tilbage til at leve uafhængigt. Restitutionen på funktionsniveau før skade hos meget gamle patienter med hoftebrud er rapporteret i en procentdel på 53% og 69,8% .

denne undersøgelse viste, at 80% af patienterne genvandt deres globale funktionelle niveau før skade. Dette fund kan være specifikt for den terapeutiske tilgang til henviste patienter, der måske er sundere og mindre afhængige før skade eller type rehabiliteringsintervention, et regime, der kunne have resulteret i et bedre funktionelt resultat ved udskrivning. Lignende resultater er blevet rapporteret af tidligere undersøgelser ved hjælp af forskellige evalueringssystemer .

dødeligheden på hospitalet hos patienter, der er 90 år ældre, er rapporteret at variere fra 10 til 36,4%, og den 1-årige dødelighed er endnu højere og spænder fra 25 Til 54% (tabel 3, tillæg 2). I modsætning hertil identificerede vi en dødelighed på hospitalet og 2 år på henholdsvis 4,7% og 20%. Dette mere positive resultat kunne også have været et resultat af vores tværfaglige tilgang til behandling af patienter. Vores medarbejdere arbejder i teams for at anvende ledelse, rehabiliteringsstrategi og en omfattende geriatrisk vurdering med det formål at forhindre komplikationer og pleje af samtidige sygdomme. Det er også muligt, at terapeuter og personale har mere end den sædvanlige empati med nonagenariske patienter, så de kan arbejde bedre med disse patienter. Fordelen ved en geriatrisk tværfaglig tilgang er reduktion af komplikationer og indlæggelse hos ældre generelt såvel som hos nonagenarians .

vi fandt ud af, at 40% af patienterne genvandt gang uden hjælp efter rehabilitering. Dette fund er i overensstemmelse med Ishida et al . hvem rapporterede, at 45% af patienterne var i stand til at gå uden hjælp og af Shah et al . Hvem fandt ud af, at 44,4% af de meget gamle patienter genvandt deres ambulationsniveau før fraktur . Omvendt, en nylig stor prospektiv undersøgelse foretaget af Holt et al . rapporterede, at kun 2% af ekstremt gamle patienter kom sig uden hjælp og opretholdt uafhængig mobilitet 120 dage efter bruddet . Disse divergerende resultater kan igen skyldes yngre emner i vores prøve (gennemsnitsalder på henholdsvis 92,6 mod 96 år). Næsten alle vores patienter, der genvandt gang uden hjælp, forblev uafhængige over tid, og kun 14% viste sig at være sengeliggende ved opfølgning. Resultaterne af denne undersøgelse viser, at nonagenarians med hoftebrud og få samtidige sygdomme kan opnå og opretholde god bedring efter intensiv rehabiliteringsbehandling.

ældre patienter udskrives hyppigere til dygtig sygeplejefacilitetsplacering ved udskrivning på hospitalet, men vores fund udfordrer denne praksis. Faktisk blev 85% af patienterne udskrevet hjemme og kun 15% på dygtige sygeplejefaciliteter. Af de overlevende boede 76,4% stadig hjemme og 23,5% på plejefaciliteter ved opfølgningsbesøget. Forskelle i sociale og kulturelle aspekter, politik og adgang til Sundhedssystemtjenester kan forklare dette fund.

denne undersøgelse har nogle begrænsninger, herunder det lille antal patienter og manglen på en kontrolgruppe og randomiseret design. Da demente og/eller præskadeafhængige patienter ikke blev inkluderet, kan resultaterne ikke generaliseres til dem. Til kompensation har denne undersøgelse dog også nogle styrker. Så vidt vi ved, er det den første forskningsundersøgelse udført i en intensiv rehabiliteringsindstilling, og patienterne blev fulgt i næsten 2 år efter bruddet. Afslutningsvis indikerer disse resultater, at patienter 90 år eller ældre med hoftebrud opnåede et overraskende godt resultat og vendte hjem efter intensiv rehabiliteringsbehandling. Cirka halvdelen opnåede uafhængig gang eller det funktionelle niveau for ambulation før skade, og dødeligheden var lav, da flertallet af nonagenarians levede ved opfølgning. Omfattende undersøgelser med et større antal forsøgspersoner og sammenligninger af forskellige rehabiliteringsindstillinger ville give mere endelige resultater.

nøglepunkter

• antallet af personer, der er 90 år eller ældre med hoftebrud, forventes at stige markant i fremtiden.

• i denne undersøgelse opnåede 80% af patienterne efter intensiv rehabiliteringsbehandling deres globale funktionelle niveau før skade, men kun 41% genvandt og opretholdt uafhængig ambulation.

• positivt resultat kunne også have været et resultat af vores tværfaglige tilgang og omfattende geriatrisk vurdering, der forhindrer komplikationer.

• patienter 90 år eller ældre med hoftebrud opnåede et overraskende godt resultat og vendte hjem efter rehabilitering.

• efter 2 år var dødeligheden lav, og de fleste nonagenarians levede stadig.

foreløbige data blev præsenteret på den italienske Nationalkongres for det italienske samfund for Fysisk Medicin og rehabilitering, 16.-20. November 2008, Rom.