det første skridt i styringen af en tilfældigt opdaget bugspytkirtelcyst er at overveje, hvordan den blev fundet, sagde Michelle A. Anderson, MD, MSc, på et internt Medicinmøde 2019-session med titlen “Pancreas problemer: Unraveling The Mysteries.”
“hvis testen, der opdagede cysten, ikke var en pancreas-protokol CT— går din patient ind i ER, fordi du tror, de har nyresten, og du får tilbage rapporten om, at de har en cyste—det vil næsten altid være en ikke-kontrast undersøgelse,” sagde hun.
det næste trin i dette tilfælde er at bestille en pancreas-protokol CT eller MR/magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP) eller henvise til endoskopisk ultralyd (EUS). MRCP foretrækkes frem for CT, fordi sidstnævnte er mindre følsom til at definere og detektere cystiske neoplasmer, sagde Dr. Anderson, lektor ved Michigan Medicine ved University of Michigan i Ann Arbor.
men disse yderligere tests er ikke berettiget i visse situationer, sagde hun. Hvis der er det klassiske udseende af en serøs cyste, som har mange mikrokompartementer og ligner en honningkage, har patienten et serøst cystadenom. “Disse har ingen risiko for at blive kræft og behøver ikke yderligere evaluering,” sagde Dr. Anderson.
yderligere test er heller ikke berettiget hos patienter, der ikke er i stand til at gennemgå operation, bemærkede Dr. Anderson. “Hvorfor skulle vi bruge mere tid og penge på MR eller yderligere test eller endoskopisk ultralyd hos en person, der ikke er en kirurgisk kandidat? Bare dokumentere, at det er din beslutningstagning i diagrammet og gå videre.”
tilsvarende behøver en patient med en pseudocyst og en historie med akut pancreatitis ikke yderligere evaluering, fordi de fleste cyster i indstillingen af akut pancreatitis løser uafhængigt, bemærkede hun.
hun advarede imidlertid om, at patienter, der har akut pancreatitis, ingen pancreatitis historie og en nyopdaget bugspytkirtelcyst, er i en anden kategori helt.
“cyster, der dannes i indstillingen af akut pancreatitis, tager tid at vægge af. Den væskeindsamling skal have en mur omkring den. Så du burde tænke … dette er en patient, der allerede havde en cyste, og det er et advarselsskilt. Det er sandsynligvis en neoplastisk cyste, og det forårsager akut pancreatitis,” sagde Dr. Anderson.
Husk, at mens de fleste cystiske neoplasmer i bugspytkirtlen er asymptomatiske, kan patienter begynde at rapportere symptomer, efter at de har hørt, at de har en cyste, sagde Dr. Anderson. “De vil gå online-alle vores patienter gør dette-de vil Google dette, og så kommer de til at komme i bange, fordi de tror, at de har kræft i bugspytkirtlen. Og så begynder de at få disse ubeskrivelige symptomer: ‘jeg tror, jeg har nogle mavesmerter. Det gør ondt herovre, ” sagde hun. “Vær forsigtig med at tilskrive symptomer til , og for det meste berolige patienten. De fleste af disse cyster har lave kræftrisici.”
Hvad skal man se efter ved billeddannelse
bekymrende billeddannelsesresultater inkluderer cyster på 3 cm i diameter eller større, en pludselig ændring i hovedpankreatisk kanal, hovedkanaludvidelse, der er 5 mm eller mere i diameter og fokal udvidelse af hovedpankreatisk kanal og en vægmaleri knude eller en fast komponent. “Enhver af de patienter, der har funktioner som denne, enten tegn eller symptomer eller billeddannelsesegenskaber som denne, skal henvises til et tværfagligt center og/eller gennemgå EUS, muligvis med biopsi,” sagde Dr. Anderson.
patienter bør også henvises til EUS eller til en subspecialist, hvis de præsenterer gulsot sekundært til en cyste eller har forhøjede serum CA19-9 niveauer sammen med en cyste, bemærkede hun.
ellers er EUS nyttigt til evaluering af bugspytkirtelcyster, hvis en CT eller en MR var ubestemt, eller hvis der er afskæring af den fælles galdekanal eller hovedpankreatisk kanal, sagde Dr. Anderson. “En af de ting, som … vi har set hos patienter, der har disse cystiske neoplasmer, er, at de har en øget risiko for en synkron læsion andre steder i bugspytkirtlen, et solidt adenocarcinom. Og vi forstår ikke hvorfor, det er sandsynligvis en feltfejl, og de har bare denne øgede risiko. Og så kan EUS opdage disse små tumorer, ” sagde hun.
EUS kan også hjælpe med at identificere cyster baseret på udseende. I modsætning til bikageudseendet af serøse cyster er slimhindecyster ofte makrocystiske og kan være uniokulære eller multiokulære, og intraduktale papillære slimhindeoplasmer (Ipmn ‘ er) har vægmaleriknuder, der kan målrettes mod finnålbiopsi, sagde Dr. Anderson.
hun diskuterede to tilfælde, den første en 55-årig mand, der blev opført til en nyre/bugspytkirteltransplantation. Han var asymptomatisk og havde gennemgået tværsnitsbilleddannelse som en del af sin prætransplantationsevaluering, som afslørede en cystisk bugspytkirtel læsion med forskellige rum. Ved biopsi blev carcinoembryonisk antigen (CEA) målt til 1.400, hvilket identificerede cysten som mucinøs. “Der er ingen tvivl om, at det er, hvad det var,” sagde Dr. Anderson. “Fordi hovedkanalen var normal i diameter … betyder det per definition, at dette er en sidegren IPMN.”Denne type cyste bærer en lav risiko for transformation til kræft i bugspytkirtlen, mindre end 15%, Dr. Anderson sagde, så patienten blev anbefalet til transplantation.
i modsætning hertil gennemgik en 86-årig kvinde, der var faldet hjemme, billeddannelse i ED og viste sig at have en cyste med en vægmaleriknude, der måler næsten en centimeter i størrelse. Hovedpankreatisk kanal havde en diameter på 11,2 mm versus en normal diameter på 3 mm. endoskopisk evaluering afslørede en hovedkanal IPMN og betydelige mængder slim, der stammer fra bugspytkirtlen.
“det slim, det tykke fastholdige slim, er faktisk det, vi tror forårsager pancreatitis hos nogle af disse patienter,” sagde Dr. Anderson. “Det tilslutter kanalerne og fører til en faktisk episode af pancreatitis.”Patienter med disse billeddannelsesresultater har en høj livstidsrisiko for kræft i bugspytkirtlen, mindst 40%, bemærkede hun. I dette tilfælde var ingen biopsi nødvendig, og patienten valgte en pancreatektomi. I betragtning af hendes alder og de tilknyttede risici sagde Dr. Anderson: “jeg ved ikke, at det var en dårlig beslutning.”
Hvad skal man se efter
overvågning af bugspytkirtelcyster er det område, som de fleste internister vil beskæftige sig med i deres praksis, sagde Dr. Anderson. Hun gav et hurtigt overblik over patienter, hvor overvågning ikke er nødvendig: dem med symptomatiske læsioner (de skal straks henvises til tværfaglig evaluering), dem med højrisikofunktioner, der er gode kandidater til operation, og dem, der er dårlige kandidater til operation eller afviser det.
styring og overvågning af ikke-inficerede cyster styres primært af størrelse, sagde Dr. Anderson. “Mange af disse patienter vil have mere end en cyste, ikke? De vil have multifokal sygdom; de vil have en syv millimeter, en centimeter, en to centimeter en … du skal styres af diameteren af den største cyste.”
cyster, der er mindre end en centimeter i størrelse, kan scannes hvert andet år i fire år i forhold til dem, der er større end 3 cm, som skal henvises til et tværfagligt team. Hvis patienter ikke henvises, skal MR, der skifter med EUS, dog udføres hver sjette måned i tre år.
den næste ting at overveje er, om cysten forbliver stabil, sagde Dr. Anderson. Cyster, der forbliver stabile i størrelse efter tre til fem år, kan afbildes hvert andet eller tredje år. Nogle retningslinjer, som dem fra American Gastroenterological Association (AGA), anbefaler, at opfølgningen kan afbrydes efter fem år uden ændring, mens American College of Gastroenterology (ACG) tager en mere konservativ tilgang, sagde hun.
“jeg vil fortælle dig, at meget få gastroenterologer er komfortable med at afbryde, især sige i en middelaldrende patient, der har disse cyster. Jeg har set personligt læger, der stoppede med at se disse og patienter omdannet til kræft, så jeg ved ikke, at jeg er enig i AGA-retningslinjen,” sagde Dr. Anderson. “Jeg tror, at ACG-retningslinjen er midt i vejen med hensyn til dens aggressivitet og dens anbefalinger, og det er den retningslinje, jeg følger.”
internister, der følger uforberedte cyster med intervallafbildning, bør henvise patienter, der udvikler ny diabetes, især hvis de har et normalt kropsmasseindeks, sagde Dr. Anderson. “Det burde ringe en klokke i dit hoved. Det burde være et rødt flag for dig, at noget er ændret,” hun sagde. Derudover vil mange cyster vokse over tid, men afskæringen for acceptabel vækst er mindre end 3 mm om året. “Hvis de vokser tre eller flere millimeter om året, er det et bekymrende tegn, og du bør henvise den patient,” sagde hun.
patienter, der har gennemgået resektion og er blevet diagnosticeret med en mucinøs cystisk neoplasma (MCN), behøver ikke overvågning, sagde Dr. Anderson. “MCN’ er gentager sig ikke. Hvis de har en læsion resekteret fuldstændigt, behøver de ikke yderligere opfølgning. På den anden side, hvis patienten har IPMN, er det en feltfejl. Det påvirker hele bugspytkirtlen, og disse mennesker kræver overvågning.”
dem med lav grad dysplasi eller moderat dysplasi bør gennemgå en historie og fysisk og MR eller EUS hver sjette måned. Reoperation bør overvejes, hvis høj grad dysplasi er noteret på den endelige patologi rapport, Dr. Anderson sagde.
“nogle af disse patienter vil have kræft i deres resektion. Hvis det sker, og det er din patient, så skal du følge de NCCN-retningslinjer, som du ville, hvis patienten lige havde kørt kræft i bugspytkirtlen,” sagde hun. “Og det er aldrig forkert at overveje at henvise til en pancreatolog eller et tværfagligt team.”