27. juni 2003
sideindhold: (klik på sektionsnavn for at se)
- årsagsmiddel
- naturlig fordeling
- Transmission
- kliniske tegn på tularæmi hos dyr og mennesker
- diagnose
- forebyggelse
- behandling
- infektionskontrol
- anvendelse af tularæmi som et biologisk våben
forårsagende middel
tularæmi (også kendt som Kaninfeber) er forårsaget af bakterien Francisella tularensis.
naturlig fordeling
tularæmi påvirker oftest lagomorfer (kaniner og harer) og gnavere; det er dog rapporteret, at det påvirker mere end 100 arter af vilde og husdyrpattedyr. I Nordamerika, infektioner er mest almindelige i snesko harer, sort-tailed jackrabbits, og østlige og ørken cottontails. Infektioner hos fugle, fisk, padder og krybdyr er relativt sjældne. Kødædende dyr er modtagelige, men kræver høje doser af bakterien for at blive inficeret og udviser sjældent tydelige tegn på sygdom.
husdyr og mennesker betragtes normalt som utilsigtede værter; dog har udbrud, der forekommer hos får i Canada, USA og Rusland, resulteret i høj dødelighed. Udbrud er også blevet identificeret i kommercielt opdrættet mink, bæver og ræv. Selvom det ikke er almindeligt, er sygdom blevet identificeret hos huskatte. Hunde ser ud til at være resistente over for infektion, men kan tjene som reservoirer for bakterien eller vedligeholdelsesværter for flåtvektoren. Den globale forekomst af tularæmi hos mennesker er ikke veldokumenteret, men antallet af rapporterede tilfælde er faldet i de senere år.
geografisk er tularæmi blevet rapporteret i Canada, USA og USA. Med undtagelse af Den Iberiske Halvø er tularæmi fordelt over hele Europa og Middelhavsafrika og er blevet identificeret i Kina, Iran, Israel, Japan, Korea, Rusland og Tyrkiet.
Transmission
flåter er de vigtigste vektorer af F. tularensis, der overfører bakterien mellem kaniner, harer og gnavere og tjener som et interepisootisk reservoir. Hestefluer, myg, sugende lus og bidende fluer kan også tjene som vektorer. I endemiske områder forekommer transmission til mennesker og andre indenlandske hvirveldyr normalt via bid fra inficerede leddyr, eller bakterien kan komme ind i ridser eller knivskæringer udsat for inficerede dyrevæv. Tularæmi kan også overføres ved indtagelse af inficerede væv eller forurenet vand og ved indånding af aerosoliserede partikler. Får og huskatte kan være en kilde til infektion for mennesker. Human-til-human transmission anses for at være sjælden.
kliniske tegn på tularæmi hos dyr og mennesker
kaniner, harer og gnavere—kliniske tegn på kaniner, harer og gnavere er ikke blevet beskrevet godt, fordi berørte dyr oftest er fundet døde. Eksperimentelt inficerede dyr udviser svaghed, feber, sår, regional lymfadenopati og abscesser. Døden opstår normalt i 8 til 14 dage.
får—tularæmi hos får er typisk en sæsonbetinget sygdom, der falder sammen med flåtangreb. Kliniske tegn omfatter feber, stiv gangart, diarre, hyppig vandladning, vægttab og åndedrætsbesvær. Berørte får Kan isolere sig fra resten af flokken. Døden er mest almindelig hos unge dyr, og gravide moderfår kan afbryde.
kvæg—naturlig infektion fremgår af rapporter om serokonversion; der er dog ikke fremkommet et klart klinisk billede.
heste-rapporter om klinisk sygdom hos heste er begrænsede; imidlertid er feber, dyspnø, inkoordination og depression blevet beskrevet. Berørte heste har haft omfattende flåtangreb.
huskatte—katte inficeret med F. tularensis oplever sygdom lige fra ikke-klinisk infektion til sepsis og død. Kliniske tegn kan omfatte feber, depression, lymfadenopati, abscesser, oral eller lingual ulceration, gastroenteritis, hepatomegali, splenomegali, icterus, anoreksi, vægttab, lungebetændelse og sepsis.
hunde—rapporter, der beskriver kliniske tegn på tularæmi hos hunde, er begrænsede, selvom der er rigelig bevis for serokonversion. Naturlig infektion forekommer tilsyneladende med en vis regelmæssighed, men klinisk sygdom er uhensigtsmæssig eller mild. Observerede kliniske tegn er relateret til transmissionsform og inkluderer feber, mucopurulent oculonasal udflod, pustler på inokulationssteder, lymfadenopati og anoreksi. I de fleste tilfælde har sygdommen været selvbegrænsende med understøttende behandling.
mennesker-inkubationsperioden er typisk 3 til 5 dage, men kan variere fra 1 til 14 dage. Feber, kulderystelser, utilpashed, cephalagi, myalgi og opkastning efterfølges af mere specifikke tegn på sygdom, der afhænger af indgangsvej: ulceroglandular, glandular, typhoidal, oropharyngeal, oculoglandular eller pulmonal. Alle former for tularæmi kan udvikle sig til pleuropneumoni, meningitis, sepsis, chok og død.
Ulceroglandulær tularæmi er den mest almindelige form (75 til 85% af de rapporterede tilfælde). Et mavesår er tydeligt på indgangsstedet, normalt fingre eller hænder i tilfælde, der er forbundet med eksponering for kaniner, harer eller gnavere. Ulceration udvikler sig til nekrose og lymfadenopati; lymfeknuder kan suppurate, ulcerate og blive sclerotic. Tegn på glandular tularæmi er ens, men intet hudsår er tydeligt.
pulmonal tularæmi repræsenterer omkring 30% af kontraherede infektioner og er forårsaget af indånding af aerosoliserede bakterier. Lungebetændelse i en eller begge lunger er det typiske kliniske tegn.
Typhoidal tularæmi skyldes indtagelse af forurenet mad eller vand og er ualmindeligt. Kliniske tegn inkluderer feber, udmattelse, vægttab, gastroenteritis og sepsis. Dødeligheden kan variere fra 40 til 60%, hvis der ikke søges hurtig behandling. Oropharyngeal tularæmi er også kontraheret ved indtagelse af F. tularensis og resulterer i akut pharyngeotonsillitis, som kan være eksudativ eller membranøs, med cervikal lymfadenopati.
Oculoglandular tularæmi skyldes kontaminering af bindehinden. Ulcererede papler, som normalt er placeret på det nedre øjenlåg, ledsages af lymfadenopati.
diagnose
ELISA, hæmagglutination, mikroagglutination og røragglutination bruges til at identificere agglutinerende antistoffer i serum. Endelig diagnose er gennem isolering af F. tularensis fra kliniske prøver (f.eks. blod, ekssudater, biopsiprøver); imidlertid er mange laboratorier tilbageholdende med at forsøge dette på grund af tilknyttede risici med at inficere laboratoriepersonale. Resultaterne af rutinemæssige laboratorieundersøgelser (f.eks. komplette blodtællinger og biokemiske analyser i serum) er normalt uspecifikke.
tularæmi er generelt en postmortem diagnose hos vilde dyr. For Får er klinisk bekræftelse gennem serologi eller isolering af det etiologiske middel. For mennesker er en formodet diagnose baseret på kliniske tegn og en historie med eksponering. I ikke-endemiske områder betragtes en enkelt rekonvalescent titer på 1:160 eller derover som diagnostisk. I endemiske områder kræves akutte og rekonvalesente titere, og en 4 gange ændring af titer mellem prøver opnået med 2 til 4 ugers mellemrum anses for at være diagnostisk.
forebyggelse
for mennesker og andre dyr er krydskontrol en vigtig del af forebyggelsen. Kontakt med ubehandlet vand bør undgås, når der er mistanke om kontaminering med F. tularensis, og vildtlevende vildt skal koges grundigt inden forbrug. I endemiske områder bør håndtering af døde og døende dyr undgås. Handsker bør bæres ved håndtering af vildt, deres skind og slagtekroppe. Udstyr, der anvendes til diagnosticering, pleje eller indsamling af dyr, der mistænkes eller vides at være inficeret, skal bortskaffes korrekt (forurenet medicinsk affald) eller desinficeres.
den svækkede levende vaccine, der var tilgængelig for laboratoriearbejdere og andre med risiko for eksponering under en ny Undersøgelsesprotokol, er ikke længere tilgængelig.
behandling
Streptomycin og tetracyclin er de valgte antibiotika til behandling af vilde og husdyr. For mennesker er streptomycin blevet foretrukket med tetracycliner (især doksycyclin), gentamicin og chloramphenicol som alternativer. Fluorokinoloner har også vist løfte i behandlingen af tularæmi. Chloramphenicol er blevet brugt til behandling af associeret meningitis.
infektionskontrol
sundhedspersonale, der hjælper dyr og mennesker, bør bære personlige beskyttelsestøj (f.eks. kjoler, handsker og ansigtsmasker). Fordi F. tularensis er en meget smitsom organisation, diagnostiske laboratorier skal underrettes om, at tularæmi er på listen over differentielle diagnoser, når prøver indsendes. Biosikkerhed på niveau 2 anbefales til diagnostisk arbejde med mistænkt materiale; biosikkerhed på niveau 3 er påkrævet til kultur. Tularæmi er en rapporterbar sygdom i USA. Internationalt er tularæmi ikke en anmeldelsespligtig sygdom.
anvendelse af tularæmi som et biologisk våben
F. tularensis er klassificeret som en kategori A-agent for bioterrorisme på grund af dets høje infektivitet, lette formidling og dets potentiale til at forårsage alvorlig sygdom. Forventede mekanismer til formidling inkluderer forurening af mad eller vand og aerosolisering.