Die Untersuchung und Beseitigung der zugrunde liegenden Ursachen aktiver Triggerpunkte ist für Kliniker von entscheidender Bedeutung, um Patienten mit myofaszialem Schmerzsyndrom, einer häufigen Ursache für chronische Schmerzen des Bewegungsapparates, effektiv zu behandeln.
Das myofasziale Schmerzsyndrom (MPS) ist eine häufige Erkrankung des Bewegungsapparates, die durch myofasziale Triggerpunkte verursacht wird.1 Diese schmerzhafte Störung kann jede Skelettmuskulatur im Körper betreffen und die Prävalenz variiert je nach medizinischer Fachrichtung — sie macht 21% der orthopädischen Klinikbesuche, 30% der allgemeinmedizinischen Besuche und ungefähr 85% bis 93% der Besuche in der Schmerzbehandlungsklinik aus.2 MPS ist zu einer Hauptursache für Zeitverlust bei der Arbeit geworden, was zu einem Verlust von Millionen von Dollar aus der Wirtschaft führt.3
Ätiologie
Die Pathophysiologie von MPS ist nicht vollständig verstanden. Es wird derzeit angenommen, dass Triggerpunkte, das häufigste Merkmal von MPS, Bereiche sensibilisierter niederschwelliger Nozizeptoren (freie Nervenenden) mit dysfunktionalen motorischen Endplatten enthalten. Diese motorischen Endplatten verbinden sich mit einer Gruppe sensibilisierter sensorischer Neuronen, die für die Übertragung von Schmerzinformationen vom Rückenmark zum Gehirn verantwortlich sind.3
Der betroffene Muskel mit dem Triggerpunkt ist mit einer motorischen Dysfunktion verbunden und enthält normalerweise ein tastbares straffes Band oder eine Knotigkeit im Muskelbauch. Die straffe Bande gilt als eine anhaltende Bande von kontrahierten Muskeln aufgrund erhöhter Konzentrationen von Acetylcholin (ACh) —ein Neurotransmitter —in der synaptischen Spalte, Veränderungen in der ACh-Rezeptor-Aktivität und / oder Veränderungen in Acetylcholinesterase-Aktivität.4
Elektrodiagnostische Studien legen nahe, dass ein pathologischer Anstieg der ACh auch zu einem Anstieg der motorischen Endplattenaktivität beiträgt. Dieser konstante Zustand der Muskelkontraktion und Hyperaktivität der motorischen Endplatten kann den Energieverbrauch erhöhen und das empfindliche Angebot und den Bedarf an Nährstoffen und Sauerstoff für den betroffenen Muskel beeinflussen. Der hohe Ressourcenbedarf des betroffenen Muskels kann schließlich zu Hypoperfusion, Ischämie, Hypoxie und schließlich zu Muskelschäden führen.2 Lokalisierte Muskelischämie und Muskelschäden können die Freisetzung von neurovasoreaktiven Substanzen wie Prostaglandinen, Bradykinin, Serotonin, Adenosintriphosphat, Kalium und Protonen (H +) auslösen, die dann die für myofasziale Schmerzen verantwortlichen Muskelnozizeptoren aktivieren können.4
Anzeichen und Symptome
Patienten mit MPS berichten in der Regel über regionalisierte Schmerzen und diffuse, anhaltende Schmerzen in bestimmten Muskeln und Gelenken. Die Schmerzintensität kann von leicht bis schwer variieren und hängt normalerweise mit der Muskelaktivität zusammen. Patienten können sogar eine Geschichte des Fallenlassens von Dingen aufgrund von schmerzinduzierter Muskelschwäche haben.3 Die Symptome können nach einem Trauma oder einer Verletzung des betroffenen Bereichs beginnen oder allmählich auftreten.2 Die am häufigsten betroffenen Bereiche sind die Muskeln im Nacken und in den Schultern (dh die Muskeln Trapezius, Scalene und Sternocleidomastoideus) und der Beckengürtel.1
Triggerpunkte, eines der Hauptmerkmale von MPS, werden als hyperirritable, umschriebene Flecken angesehen, die sich in einem tastbaren straffen Band des Skelettmuskels befinden (Tabelle).5 Diese Punkte sind bei Kompression schmerzhaft und können Schmerzen, Empfindlichkeit und sogar autonome Phänomene hervorrufen.1 Überwiesene Schmerzen und Empfindlichkeit treten auf, wenn Schmerzen durch Kompression eines myofaszialen Triggerpunkts auf entfernte Stellen übertragen werden.5 Zum Beispiel können Schmerzen durch Kompression von Triggerpunkten in den Skalenmuskeln des Halses in der Hand gefühlt werden. Myofasziale Triggerpunkte verschiedener Muskeln sind mit ihrem eigenen charakteristischen Schmerzmuster verbunden; Daher kann die einzigartige Verteilung des Schmerzes dem Kliniker helfen, richtig zu bestimmen, welche Muskeln von MPS betroffen sind.2
Myofasziale Triggerpunkte unterscheiden sich von den empfindlichen Punkten bei Fibromyalgie, bei denen Schmerzen nur an der Palpationsstelle auftreten und häufig mit Müdigkeit und Schlafstörungen einhergehen. Assoziierte autonome Phänomene wie Schwitzen, abnormales Reißen, abnormaler Speichelfluss, erhöhte vasomotorische Reaktion und erhöhte pilomotorische Reaktion können möglicherweise auch in extremen Fällen von MPS auftreten. Es wird angenommen, dass ein autonomes Phänomen das Ergebnis mehrerer empfindlicher Nozizeptoren ist, die sich im Bereich der Triggerpunkte befinden. Nozizeptoren werden bei Kompression eines Triggerpunkts aktiviert, der möglicherweise sensorische Neuronen überstimulieren kann.5 Andere assoziierte neurologische Symptome sind Parästhesien, Taubheitsgefühl, verschwommenes Sehen, Zittern, Schwindel und Tinnitus.2
MPS-Triggerpunkte können je nach ihren klinischen Merkmalen als aktiv oder latent klassifiziert werden. Ein aktiver Triggerpunkt verursacht spontane Schmerzen und ist empfindlich gegenüber Palpation mit referenzierten strahlenden Schmerzen.1. Triggerpunkte sind zart, aber nicht spontan schmerzhaft. Sie treten normalerweise bei asymptomatischen Patienten auf und können Steifheit verursachen und den Bewegungsbereich (ROM) einschränken.3 Eine Reihe von Studien legen nahe, dass latente Triggerpunkte häufig in den Schultergürtelmuskeln von 45% bis 55% der asymptomatischen jungen Erwachsenen zu finden sind.2 Latente Triggerpunkte können das Ergebnis aktiver Triggerpunkte sein, die durch die Behandlung unterdrückt wurden.5 Sie können sich auch als Folge von psychischem Stress, Muskelverspannungen und physischen Faktoren wie schlechter Körperhaltung zu aktiven Triggerpunkten entwickeln.
Ein weiteres klassisches Zeichen von MPS sind sichtbare oder tastbare lokale Zuckreaktionen (LTRs) im betroffenen Muskel. LTRs sind lebhafte Kontraktionen der Muskelfasern innerhalb oder um das gespannte Band. Zusätzlich können bei Patienten Bewegungseinschränkungen und anfänglich Muskelschwäche ohne Atrophie beobachtet werden.3 Der Schmerz, der durch das Eingreifen des betroffenen Muskels hervorgerufen wird, ist die zugrunde liegende Ursache für eingeschränktes ROM und verminderte Muskelkraft. Die verlängerte Muskelinaktivität kann dann schließlich zu Muskelschwund führen.5
Diagnose
Eine gründliche körperliche Untersuchung auf MPS sollte eine sorgfältige neurologische und muskuloskelettale Untersuchung beinhalten. Bei der Untersuchung kann ein Triggerpunkt lokalisiert werden, indem ein fester, überempfindlicher Knoten palpiert wird, der strahlende Schmerzen hervorruft, wenn lokaler Druck darauf ausgeübt wird.1 Der überwiesene Schmerz kann auch mit sensorischen Störungen wie Parasthesien, Dysästhesien und lokalisierter extremer Hautempfindlichkeit verbunden sein. Beobachtungen können mit Elektromyographie (EMG) bestätigt werden. Eine aktive Gruppe von Nozizeptoren in den zarten Knötchen kann Hinweise auf spontane elektrische Aktivität bei EMG zeigen. Außerdem kann der Kliniker Triggerpunkte weiter lokalisieren, indem er in diesen Bereichen im Vergleich zu den umgebenden Geweben einen verringerten Hautwiderstand gegen elektrischen Strom feststellt.3
Derzeit ist kein Labortest oder bildgebendes Verfahren zur Diagnose von Triggerpunkten für MPS vollständig etabliert. Labortests können jedoch hilfreich sein, um nach prädisponierenden Zuständen wie Vitaminmangel, Hypothyreose und Hypoglykämie zu suchen. Triggerpunkte sind manchmal mit einer Erhöhung des Blutflusses verbunden, die durch Infrarot- oder Flüssigkristallthermographie nachgewiesen werden kann. Andere bildgebende Untersuchungen sind nützlich, um andere Ursachen für Muskel-Skelett-Schmerzen auszuschließen. Ultraschall mit Nadelpenetration wurde auch verwendet, um LTRs im Zusammenhang mit MPS zu visualisieren.3
Management
Das Management von Patienten mit MPS umfasst die Beseitigung chronischer Überbeanspruchung oder Stressverletzung der betroffenen Muskeln. Die Haltung, Biomechanik und Gelenkfunktion eines Patienten sollte sorgfältig analysiert werden, um alle zugrunde liegenden Faktoren zu identifizieren, die zur Entwicklung von myofaszialen Schmerzen beigetragen haben können. Behandlungsmethoden umfassen physikalische Therapie, osteopathische manuelle Medizin, Wärme- oder Eismodalitäten, die Spray- und Stretch-Technik, Trockennadeln und Triggerpunkt-Injektionen (TPI) mit Lokalanästhetikum, Kochsalzlösung oder Steroid.1 Andere therapeutische Zusätze zu nicht-pharmakologischen oder pharmakologischen Behandlungen umfassen Akupunktur, Massage, transkutane elektrische Nervenstimulation und Ultraschall.2
Manuelle Techniken
Die Entscheidung, ob Triggerpunkte mit manuellen Methoden oder mit etwas invasiveren Verfahren wie Injektionen behandelt werden sollen, hängt von der Ausbildung des Arztes und der Schwere der Triggerpunktschmerzen ab. Manuelle Methoden und / oder physikalische Therapie sind indiziert für Patienten mit neuen, akuten Triggerpunkten, Patienten mit Angst vor Nadeln und / oder Triggerpunkten, die durch Injektion nicht leicht zugänglich sind (dh Psoas-Muskel).1 Dehnübungen sind die erste Behandlungslinie für Patienten, da sie sich auf die Linderung von Muskelverspannungen und Verkürzungen im Zusammenhang mit myofaszialen Schmerzen konzentrieren.2 Physiotherapie beinhaltet gezielte Dehnung und Stärkung der betroffenen Muskeln und Korrektur falscher Haltungsfaktoren.3 Manuelle Methoden wie osteopathische Manipulation umfassen spezifische Techniken wie myofasziale Freisetzung, Gegenbelastung, Muskelenergie und Manipulation mit hoher Geschwindigkeit / niedriger Amplitude. Alle diese osteopathischen Techniken zielen darauf ab, die betroffenen Muskeln zu dehnen und zu stärken. Sobald die myofaszialen Schmerzen stabilisiert und vollständig wiederhergestellt sind, sollten alle Patienten ermutigt werden, ein Kräftigungsprogramm mit Aerobic-Übungen fortzusetzen, um ein zukünftiges Wiederauftreten zu verhindern. Ein wichtiges Merkmal der MPS-Behandlung ist die Aufklärung der Patienten über die Wirksamkeit manueller Techniken, die es den Patienten ermöglichen, ihre eigenen Symptome zu bewältigen.
Sprühen und Strecken
Eine therapeutische Option, die Sprüh- und Strecktechnik, besteht darin, dass der Arzt den betroffenen Muskel des Patienten passiv dehnt und gleichzeitig Dichlordifluormethan / Trichlormonofluormethan oder Ethylchlorid topisch sprüht. Das Spray erzeugt ein kühlendes Gefühl, indem es einen abrupten Abfall der Hauttemperatur im Zielbereich verursacht. Dieses kühlende Gefühl wirkt als vorübergehende Anästhesie, indem es den Wirbelsäulenstreckungsreflex und das Schmerzempfinden blockiert. Die Wahrnehmung des Patienten von vermindertem Schmerz ermöglicht es dem Arzt, die betroffenen kontrahierten Muskeln passiv auf eine normale Länge zu dehnen. Passives Dehnen der betroffenen Muskeln hilft, Triggerpunkte zu inaktivieren und verringert daher die Schmerzen.1
Triggerpunkt-Injektionen
In den letzten Jahren haben sich TPIs und Dry Needling von Triggerpunkten aufgrund ihrer Fähigkeit, eine sofortige symptomatische Linderung zu bewirken, weitgehend durchgesetzt.1 Bei Patienten besteht jedoch das Risiko, von Injektionen zur Schmerzlinderung abhängig zu werden, wenn sie als Erst- und Primärbehandlung für MPS verwendet werden. Wenn andere nichtinvasive Optionen ausgeschöpft sind, können TPIs erforderlich sein, um chronische, anhaltende myofasziale Schmerzen zu behandeln.2 In der Regel werden bei chronischen MPS-Fällen drei aufeinanderfolgende Besuche empfohlen, wobei die Symptome neu bewertet werden, um festzustellen, ob weitere Injektionen erforderlich sind.2 Die Wirksamkeit von Injektionen kann darauf zurückgeführt werden, dass die Stelle des maximalen Schmerzes genau im Triggerpunkt lokalisiert und beim Einführen der Nadel eine LTR ausgelöst wird. Studien haben gezeigt, dass das Auslösen einer LTR während der Injektion mit einer sofortigen Linderung von Schmerzen und Muskelverspannungen verbunden ist.1 Für tiefe Muskeln können ultraschallgeführte Triggerpunkt-Injektionen verwendet werden, um LTRs zu identifizieren, die nicht durch visuelle Beurteilung erkannt wurden und mit besseren Ergebnissen bei der Schmerzbehandlung in Verbindung gebracht wurden.6
Injektionen können mehrere Medikamente oder gar keine Medikamente enthalten (Dry Needling). Einige der Medikamente umfassen Anästhetika wie Bupivacain, Etidocain, Lidocain und Kochsalzlösung oder steriles Wasser.3 Zusätzlich können Bereiche, die mit einer erhöhten Entzündung verbunden sind, mit Steroiden behandelt werden. In letzter Zeit wurde Botulinumtoxin (Botox) für die Behandlung von MPS in Betracht gezogen, da es Patienten langfristig entlasten kann. Botulinumtoxin kann straffe Bänder und Triggerpunkte in den betroffenen Muskeln lindern, indem es ACh blockiert.5 Die Abnahme der ACh-Konzentrationen an neuromuskulären Übergängen verringert Muskelkontraktionen und Hyperaktivität, was wiederum die lokale Ischämie verbessern kann.2 Die besten Langzeitergebnisse werden erzielt, wenn auf Injektionen manuelle Dehntechniken und die Einhaltung eines Heimdehnungsprogramms durch den Patienten folgen. Eine Erhöhung der Schmerzlinderung kann die Muskelfunktion und die normale Muskelaktivität aktivieren und andere myofasziale Triggerpunkte weiter inaktivieren.2
Dry Needling
Dry Needling beinhaltet die Platzierung von Nadeln ohne Substanz und hat sich als genauso wirksam erwiesen wie die Injektion von Medikamenten. Der vorgeschlagene Mechanismus der Schmerzlinderung durch Nadelstimulation beruht auf einer Überstimulationsanalgesie. Das Einführen einer trockenen Nadel übt starken Druck auf sensibilisierte Nozizeptoren im Zielbereich aus. Diese Nozizeptoren liefern dann starke neuronale Impulse an sensorische Neuronen im Rückenmark, die den Triggerpunktschmerzkreis unterbrechen könnten.5 Jedoch ist trockenes Needling weniger allgemein verwendet, weil verlängerte Nacheinspritzungsschmerz von den Patienten berichtet worden ist, die mit denen verglichen worden sind, die mit Lidocaine eingespritzt werden.1
Nach TPIs wird den Patienten geraten, in den ersten Tagen anstrengende Aktivitäten zu vermeiden, aber sie werden ermutigt, aktiv zu bleiben und ihre Muskeln während ihres gesamten Lebens zu beanspruchen. Wenn sich zwei bis drei Injektionen als unwirksam erweisen, sollte eine erneute Injektion vermieden werden.5
Die mit TPIs verbundenen Komplikationen sind selten und hängen vom Ort der Injektion ab. Einige der Risiken umfassen lokale Schmerzen, Blutergüsse, Blutungen, Infektionen und intramuskuläre Hämatombildung. Neurale Gefäßverletzungen oder das Eindringen eines Organs sind äußerst selten.3
Patienten mit MPS können auch mit nichtsteroidalen Antirheumatika und / oder Muskelrelaxantien behandelt werden. Diese Medikamente bieten jedoch nur eine symptomatische Linderung und sind in der Regel wirksam, wenn sie in Verbindung mit einer aktiven, übungsbasierten manuellen / physischen Behandlung von MPS angewendet werden.3
Schlussfolgerung
MPS ist eine extrem häufige Ursache für chronische Muskel-Skelett-Schmerzen in den Vereinigten Staaten. Bei Patienten mit MPS sollten Ärzte immer den zugrunde liegenden Grund für aktive Triggerpunkte untersuchen. Die Behandlung sollte auf der Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache basieren und sollte konservativ mit manueller Therapie und dann einer schrittweisen Einführung anderer Modalitäten wie TPIs begonnen werden, wenn die Schmerzen anhalten. Die Patienten sollten regelmäßig neu untersucht werden, bis alle Symptome abgeklungen oder stabilisiert sind. MPS ist eine Erkrankung des Bewegungsapparates, die nicht auf die leichte Schulter genommen werden sollte, da die Schmerzen im Laufe der Zeit die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen können. Mit zunehmender Chronizität kann es auch schwierig werden, die symptomatische Linderung der Behandlung zu bewältigen. Die beste Prognose für die Auflösung von MPS besteht darin, die Behandlung frühzeitig zu beginnen und erschwerende Faktoren so schnell wie möglich zu beseitigen.