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Weltweit wird jedes Jahr bei mehr als 1 Million Männern Prostatakrebs diagnostiziert und mehr als 300.000 sterben an der Krankheit1. Aktuelle US-Statistiken zeigen, dass entweder 1 von 5 oder 1 von 6 Männern im Laufe ihres Lebens mit Prostatakrebs diagnostiziert wird. Sollten wir bei einer so hohen Inzidenz alarmiert sein? Was ist eine vernünftige Reaktion auf ein Krebsrisiko von bis zu 1:5?

Obwohl die Zahl der Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wurde, gestiegen ist, ist die Zahl der Männer, die an der Krankheit sterben, in den letzten Jahren zurückgegangen. Tatsächlich nahmen die Fälle von Prostatakrebs zwischen 1975 und 2010 um 54% zu, die Mortalität ging jedoch im gleichen Zeitraum um 30% zurück2. Prostatakrebs ist auf dem Vormarsch, teilweise wegen seiner Korrelation mit dem Alter. Seit den frühen 1800er Jahren haben Antiseptika, Antibiotika und Impfstoffe — eine bessere Gesundheitsversorgung — die mittlere Lebenserwartung von Männern mehr als verdoppelt, und das Prostatakrebsrisiko ist mit dem Alter verbunden. Niemand bezweifelt jedoch, dass der Anstieg der Zahl der neu diagnostizierten Prostatakrebspatienten auch mit einer verbesserten Diagnostik zusammenhängt. Vor dem Aufkommen des Prostata-spezifischen Antigens (psa) -Tests im Jahr 1986 wurde bei weit mehr Männern, bei denen Prostatakrebs festgestellt wurde, eine unheilbare und fortgeschrittene Krankheit diagnostiziert. In finanziell stärker entwickelten Regionen der Welt haben die Bequemlichkeit und die relativ niedrigen Kosten des PSA-Tests dazu geführt, dass Ärzte ein regelmäßiges PSA-Screening für ihre älteren Patienten mit anschließender Biopsie fördern. Die Inzidenzraten von Prostatakrebs sind in Australien, Neuseeland, Nordamerika sowie West- und Nordeuropa1 am höchsten; An diesen Orten werden Männer heute häufig diagnostiziert, wenn die Krankheit asymptomatisch ist. Langzeitdaten aus zwei großen randomisierten Studien zeigten jedoch keinen oder nur einen geringen Nutzen aus dem psa-Screening3,4. Analysen in der letztgenannten Studie zu den Auswirkungen des Screenings auf die Mortalität von Prostatakrebs und auf die Lebensqualität zeigen, dass der Nutzen des PSA-Screenings aufgrund von Überdiagnose, Überbehandlung und Verlust von Lebensjahren ohne Prostatakrebs — also Vorlaufzeitjahren – verringert wird5.

Wir erkennen jetzt, dass mit der Früherkennung eine frühzeitige Behandlung einhergeht, die ein Gleichgewicht zwischen dem Risiko des Todes durch Krebs und dem Risiko von Nebenwirkungen durch die Behandlung erfordert. Nach radikaler Prostatektomie entspricht der Prozentsatz der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Harninkontinenz in etwa dem Prozentsatz der Männer, die an der Krankheit sterben, und mehr als die Hälfte aller behandelten Männer kann nach der Operation ein Jahr oder länger mit einer anhaltenden erektilen Dysfunktion rechnen6. Die Häufigkeit sexueller Nebenwirkungen ist bei Patienten, die sich für eine Strahlentherapie gegenüber einer Operation entscheiden, ungefähr gleich, obwohl sich die Auswirkungen langsamer entwickeln.

Wie sollten Ärzte und Patienten also auf eine Krankheit mit einem lebenslangen Risiko von 1:5 reagieren?

Wenn Prostatakrebspatienten gebeten wurden, verschiedene Arten der Risikodarstellung zu interpretieren, bevorzugten sie einfache Statistiken wie das absolute Risiko gegenüber anderen Maßnahmen wie Odds Ratios und relatives Risiko, die sie schwieriger zu verstehen finden7. Einfache Risikoverhältnisse sagen jedoch nichts über die Auswirkungen der Krankheit auf das Überleben oder die Lebensqualität aus. Sie liefern auch keine Informationen, die einem Patienten helfen könnten, den Nutzen der Behandlung gegen die Risiken einzuschätzen.

All das bringt uns zum Titel dieses Essays. Abbildung 1 verwendet Daten aus den USA. literatur zur Darstellung des lebenslangen Risikos einer Prostatakrebsdiagnose. Unser frühester Datenpunkt stammt aus dem Jahr 1973. Damals konnte 1 von 16 Männern damit rechnen, mit der Krankheit diagnostiziert zu werden. Zwischen 1973 und 2013 dokumentieren 38 verfügbare Datenpunkte den Anstieg der gemeldeten Inzidenz von Prostatakrebs über 40 Jahre.

Betrachtet man die positive Steigung der Linie in Abbildung 1, stellt sich die Frage: Zu welchem zukünftigen Zeitpunkt kann erwartet werden, dass die Hälfte aller Männer im Laufe ihres Lebens die Diagnose Prostatakrebs erhält? Hochgerechnet wird in nur 110 Jahren ein Verhältnis von 1:2 erreicht. Obwohl diese Annäherung eine grobe ist, halten wir es nicht für verfrüht zu fragen, wie viel beunruhigender ein Verhältnis von 1: 2 sein wird, wenn ein Verhältnis von 1: 5 bereits beunruhigend hoch erscheint.

Unsere Extrapolation ist natürlich weit genug in die Zukunft, dass dramatische Veränderungen in der Lebenserwartung (vielleicht von besseren Heilungen für Prostatakrebs) es von geringer Bedeutung oder Interesse machen könnten. Aber aus einer zeitgenössischen Denkweise heraus glauben wir, dass eine Prävalenz von 1: 2 wahrscheinlich viele Männer noch mehr erschrecken wird als ein Risikoverhältnis von 1: 5. Die Angst vor Prostatakrebs — oder, was das betrifft, jeder Krebs – scheint den Vorschlag zu übertrumpfen, dass wir Diagnosen wie den PSA-Test überbeanspruchen.

Epidemiologische Daten zeigen nur einen bescheidenen Gesamtnutzen von PSA-Tests. Diese Beobachtung veranlasste die US Preventive Services Task Force, ihre umstrittene Empfehlung von 2012 zur Reduzierung der Tests abzugeben. Im Oktober 2014 gab die kanadische Task Force für Gesundheitsvorsorge eine ähnliche Empfehlung ab9. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die US-Empfehlung zu weniger PSA-Tests durch Hausärzte in diesem Land führte, aber Patienten unter der Obhut von Urologen wurden nicht berücksichtigt8.

Von Männern, die getestet wurden und an Prostatakrebs im Frühstadium leiden, wird immer mehr eine aktive Überwachung anstelle einer radikalen Behandlung angeboten; faktoren, die die Akzeptanz und Einhaltung der aktiven Überwachung beeinflussen, wurden jedoch nicht gut untersucht10. Trotz eines starken Drucks, Männer Prostatakrebs als chronische Krankheit wie Diabetes oder Bluthochdruck betrachten zu lassen, sind Zahlen wie 1: 5 — oder schlimmer noch, 1: 2 — für viele Männer einfach zu beängstigend, um sie zu tolerieren.

Was wäre dann nötig, damit Männer Prostatakrebs als eine chronische Krankheit akzeptieren, mit der man leben muss, und nicht als eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aggressiv behandelt werden muss? Wenn wir die Frage stellen „Wie weit muss die Linie in Abbildung 1 extrapoliert werden, um zu einem Zeitpunkt zu gelangen, an dem alle Männer mit der Diagnose Prostatakrebs rechnen können“, lautet die Antwort 261 Jahre. Eine solche Extrapolation öffnet den Weg für Spekulationen darüber, wie sich die Einstellung zu einer Prostatakrebsdiagnose und ihrer Behandlung ändern könnte, wenn Männer darüber informiert werden, dass alle von ihnen die Krankheit entwickeln werden.

Wir erkennen an, dass die lineare Regression in Abbildung 1 zu simpel ist; Eine krummlinige Anpassung wäre realistischer. Die Extrapolation von bis zu 261 Jahren auf nur 40 Jahre Daten (und ohne Konfidenzintervalle um diese Daten) vermittelt wenig Vertrauen, dass das prognostizierte Jahr besonders zuverlässig ist. Aber das genaue Jahr, in dem alle Männer mit Prostatakrebs diagnostiziert werden, ist nicht das Problem. Die Tatsache, dass die Linie eine positive und signifikante Steigung aufweist, bestätigt, dass das Risiko, dass ein Mann an Prostatakrebs erkrankt, zunimmt und dass alle Männer, wenn sie lange genug leben, damit rechnen können, an der Krankheit zu erkranken.

Mehr als 200 Jahre scheinen weit weg zu sein, besonders wenn man bedenkt, dass Prostatakrebs vor 200 Jahren noch nicht einmal eine definierbare Krankheit war. George Langstaffs Bericht von 1817 über eine abnormale Prostata bei einem 68-jährigen Mann mit Harnwegsobstruktion war die erste Veröffentlichung, die mit dem modernen Verständnis des Adenokarzinoms der Prostata übereinstimmte11. Erst 1853 beschrieb John Adams die Histopathologie, die die Krankheit formal charakterisiert. Was jetzt relevant ist, ist Adams Behauptung, dass die Krankheit „eine große Seltenheit“ war12. Bemerkenswerterweise waren die Patienten von Langstaff und Adams im 19.

Was also 1853 „eine große Seltenheit“ war — und vor 200 Jahren angeblich unbekannt war —, ist heute das häufigste Neoplasma bei Männern. Aber Männer können auf eine häufige Erkrankung ganz anders reagieren als auf eine Erkrankung, die jeder hat. Unsere Vermutung ist, dass im Vergleich zu einem Verhältnis von 1: 5 oder 1: 2 ein Verhältnis von 1: 1 zu einer ganz anderen Perspektive auf Prostatakrebs führen würde.

Die zunehmende Inzidenz von Prostatakrebs ist in erster Linie ein Zeugnis für die allgemeine Verbesserung der Gesundheitsversorgung, da Prostatakrebs erstmals in den frühen 1800er Jahren identifiziert wurde. Wenn Prostatakrebs noch nicht als chronische Krankheit angesehen wird, die selten eine radikale Behandlung rechtfertigt, geht er sicherlich in diese Richtung. Es ist jedoch nicht nötig, 261 Jahre zu warten, um es so zu sehen. Die Menschheit könnte sofort davon profitieren, Prostatakrebs als chronische Krankheit zu akzeptieren, die selten behandelt werden muss.