El primer paso para manejar un quiste pancreático descubierto incidentalmente es considerar cómo se encontró, dijo Michelle A. Anderson, MD, MSc, en una sesión de la Reunión de Medicina Interna 2019 titulada » Problemas Pancreáticos: Desentrañando los Misterios.»
«Si la prueba que descubrió el quiste no fue una tomografía computarizada de protocolo pancreático, su paciente va a la sala de emergencias porque cree que tiene cálculos renales y recibe el informe de que tiene un quiste, casi siempre será un estudio sin contraste», dijo.
El siguiente paso en este caso es solicitar una colangiopancreatografía por tomografía computarizada o resonancia magnética/resonancia magnética (CPRM) de protocolo pancreático, o derivar para ultrasonido endoscópico (EE). La CPRM se prefiere a la TC porque esta última es menos sensible para definir y detectar neoplasias quísticas, dijo el Dr. Anderson, profesor asociado de Medicina de Michigan en la Universidad de Michigan en Ann Arbor.
Sin embargo, estas pruebas adicionales no se justifican en ciertas situaciones, dijo. Si existe la apariencia clásica de un quiste seroso, que tiene muchas microcompartamentos y se asemeja a un panal, el paciente tiene un cistadenoma seroso. «Estos no tienen riesgo de convertirse en cancerosos y no necesitan una evaluación adicional», dijo el Dr. Anderson.
Las pruebas adicionales tampoco se justifican en pacientes que no pueden someterse a cirugía, señaló el Dr. Anderson. «¿Por qué gastaríamos más tiempo y dinero haciendo resonancia magnética o pruebas adicionales o ultrasonido endoscópico en una persona que no es un candidato quirúrgico? Simplemente documente que esa es su toma de decisiones en el gráfico y continúe.»
De manera similar, un paciente con seudoquiste y antecedentes de pancreatitis aguda no necesita una evaluación adicional, porque la mayoría de los quistes en el entorno de la pancreatitis aguda se resuelven de forma independiente, señaló.
Sin embargo, advirtió que los pacientes que presentan pancreatitis de inicio agudo, sin antecedentes de pancreatitis y un quiste pancreático recién descubierto se encuentran en una categoría completamente diferente.
» Los quistes que se forman en el contexto de la pancreatitis aguda tardan un tiempo en cerrarse. Esa colección de fluidos tiene que tener una pared alrededor. Así que deberías estar pensando … este es un paciente que ya tenía un quiste, y eso es una señal de advertencia. Eso es probablemente un quiste neoplásico, y está causando la pancreatitis aguda», dijo el Dr. Anderson.
Tenga en cuenta que, si bien la mayoría de las neoplasias quísticas del páncreas son asintomáticas, los pacientes pueden comenzar a reportar síntomas después de escuchar que tienen un quiste, dijo el Dr. Anderson. «Van a conectarse a Internet – todos nuestros pacientes hacen esto-van a Google esto, y luego van a entrar asustados, porque piensan que tienen cáncer de páncreas. Y luego van a empezar a tener estos síntomas indescriptibles: ‘Creo que tengo un poco de dolor abdominal. Me duele aquí'», dijo. «Tenga cuidado al atribuir los síntomas al paciente y, en su mayoría, tranquilice al paciente. La mayoría de estos quistes tienen un riesgo bajo de cáncer.»
Qué buscar en las imágenes
Los hallazgos preocupantes de las imágenes incluyen quistes de 3 cm de diámetro o más, un cambio abrupto en el conducto pancreático principal, dilatación del conducto principal de 5 mm o más de diámetro y dilatación focal del conducto pancreático principal, y un nódulo mural o un componente sólido. «Cualquiera de los pacientes que tengan características como esta, ya sea signos o síntomas o características de diagnóstico por imágenes como esta, debe ser referido a un centro multidisciplinario y/o someterse a un EE, posiblemente con biopsia», dijo el Dr. Anderson.
Los pacientes también deben ser remitidos a USE o a un subespecialista si presentan ictericia secundaria a un quiste o tienen niveles séricos elevados de CA19-9 junto con un quiste, señaló.
De lo contrario, la EUS es útil para evaluar los quistes pancreáticos si una tomografía computarizada o una resonancia magnética fueron indeterminadas o si hay un corte del conducto biliar común o del conducto pancreático principal, dijo el Dr. Anderson. «Una de las cosas que seen hemos visto en pacientes que tienen estas neoplasias quísticas es que tienen un mayor riesgo de una lesión sincrónica en otra parte del páncreas, un adenocarcinoma sólido. Y no entendemos por qué, probablemente es un defecto de campo, y tienen un mayor riesgo. Y así, el EUS puede detectar estos pequeños tumores», dijo.
La EUS también puede ayudar a identificar los quistes en función de la apariencia. En contraste con la apariencia de panal de abeja de los quistes serosos, los quistes mucinosos a menudo son macroquísticos y pueden ser unioculares o multioculares, y las neoplasias de la mucosa papilar intraductal (IPMNs, por sus siglas en inglés) tienen nódulos murales que se pueden seleccionar para una biopsia con aguja fina, dijo el Dr. Anderson.
Habló de dos casos, el primero de un hombre de 55 años que estaba en la lista para un trasplante de riñón/páncreas. Estaba asintomático y se había sometido a imágenes transversales como parte de su evaluación previa al trasplante, que reveló una lesión pancreática quística con diferentes compartimentos. En la biopsia, se midió el antígeno carcinoembrionario (ACE) a 1.400, identificando el quiste como mucinoso. «No hay duda de que eso fue lo que fue», dijo el Dr. Anderson. «Debido a que el conducto principal tenía un diámetro normal, eso por definición significa que se trata de una IPMN de rama lateral.»Este tipo de quiste conlleva un bajo riesgo de transformación en cáncer de páncreas, menos del 15%, según el Dr. Anderson dijo, así que el paciente fue recomendado para un trasplante.
En cambio, una mujer de 86 años que se había caído en casa se sometió a una toma de imágenes en el departamento de Emergencias y se encontró que tenía un quiste con un nódulo mural de casi un centímetro de tamaño. El conducto pancreático principal tenía un diámetro de 11,2 mm versus un diámetro normal de 3 mm. La evaluación endoscópica reveló una MPI del conducto principal y cantidades significativas de moco que emanaba del páncreas.
«Ese moco, ese moco espeso y tenaz, es en realidad lo que creemos que causa pancreatitis en algunos de estos pacientes», dijo el Dr. Anderson. «Tapona los conductos y conduce a un episodio real de pancreatitis.»Los pacientes con estos hallazgos de imágenes tienen un alto riesgo de cáncer de páncreas de por vida, al menos el 40%, señaló. En este caso, no fue necesaria una biopsia y el paciente optó por no someterse a una pancreatectomía. Dada su edad y los riesgos asociados, la Dra. Anderson dijo: «No se si fue una mala decisión.»
Qué observar
La vigilancia de quistes pancreáticos es el área con la que la mayoría de los internistas tratarán en sus prácticas, dijo el Dr. Anderson. Proporcionó una visión general rápida de los pacientes en los que no se necesita vigilancia: aquellos con lesiones sintomáticas (se deben derivar para evaluación multidisciplinaria de inmediato), aquellos con características de alto riesgo que son buenos candidatos para cirugía y aquellos que son pobres candidatos para cirugía o la rechazan.
El manejo y la vigilancia de los quistes no resecados se guían principalmente por el tamaño, dijo el Dr. Anderson. «Muchos de estos pacientes tendrán más de un quiste, ¿verdad? Tendrán una enfermedad multifocal; tendrán una de siete milímetros, un centímetro, una de dos centímetros you deberías guiarte por el diámetro del quiste más grande.»
Los quistes de menos de un centímetro se pueden escanear cada dos años durante cuatro años, en comparación con los de más de 3 cm, que deben remitirse a un equipo multidisciplinario. Sin embargo, si los pacientes no son remitidos, la RMN alterna con la EE se debe realizar cada seis meses durante tres años.
Lo siguiente a considerar es si el quiste permanece estable, dijo el Dr. Anderson. Los quistes que permanecen estables en tamaño después de tres a cinco años se pueden tomar por imágenes cada dos o tres años. Algunas pautas, como los de la Asociación Gastroenterológica Americana (AGA), recomienda que el seguimiento puede ser suspendido después de cinco años de no cambiar, mientras que el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) toma un enfoque más conservador, dijo.
» Les diré que muy pocos gastroenterólogos se sienten cómodos con la interrupción, especialmente, digamos, en un paciente de mediana edad que tiene estos quistes. He visto personalmente a médicos que dejaron de observarlos y a pacientes que se transformaron en cáncer, por lo que no estoy de acuerdo con las pautas de la AGA», dijo el Dr. Anderson. «Creo que la directriz de ACG está a la mitad del camino en términos de su agresividad y sus recomendaciones, y esta es la directriz que sigo.»
Los internistas que siguen quistes no resecados con imágenes por intervalos deben referir a los pacientes que desarrollan diabetes de nueva aparición, especialmente si tienen un índice de masa corporal normal, dijo el Dr. Anderson. «Eso debería estar sonando una campana en tu cabeza. Eso debería ser una señal de alerta para ti de que algo ha cambiado», dijo. Además, muchos quistes crecerán con el tiempo, pero el límite para un crecimiento aceptable es de menos de 3 mm al año. «Si crecen tres o más milímetros por año, esa es una señal preocupante y debe referir a ese paciente», dijo.
Los pacientes que se han sometido a resección y han sido diagnosticados con una neoplasia quística mucinosa (NCM) no necesitan vigilancia, dijo el Dr. Anderson. «Los MCN no se repiten. Si tienen una lesión resecada por completo, no necesitan más seguimiento. Por otro lado, si el paciente tiene IPMN, es un defecto de campo. Afecta a todo el páncreas, y esas personas requieren vigilancia.»
Las personas con displasia de bajo grado o displasia moderada deben someterse a una historia clínica y a un examen físico y una resonancia magnética o USE cada seis meses. Se debe considerar la reapertura si se observa displasia de alto grado en el informe patológico final, dijo el Dr. Anderson.
» Algunos de estos pacientes tendrán cáncer en su resección. Si eso sucede, y ese es su paciente, entonces debe seguir las pautas de la NCCN que seguiría si el paciente tuviera cáncer de páncreas común y corriente», dijo. «Y nunca está mal considerar referirnos a un pancreatólogo o a un equipo multidisciplinario.»