Muchas mujeres que vienen a nuestra clínica con preguntas sobre el uso de medicamentos durante el embarazo sufren de algún tipo de trastorno de ansiedad. La mayoría de esas mujeres se benefician del tratamiento con un antidepresivo ISRS o IRSN; sin embargo, hay un número significativo de mujeres que no experimentan una resolución completa de los síntomas con estos medicamentos o no pueden tolerarlos y, por lo tanto, también reciben tratamiento con benzodiacepinas. Las benzodiazepinas son una clase de medicamentos ansiolíticos que incluyen clonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) y alprazolam (Xamax). Se usan comúnmente para tratar la ansiedad en las mujeres, sin embargo, hay menos datos sobre la seguridad reproductiva de las benzodiacepinas, en comparación con otros medicamentos.
En un estudio reciente, Sheehy y sus colegas informan sobre el riesgo de aborto espontáneo (o aborto espontáneo) en mujeres tratadas durante el primer trimestre con benzodiacepinas. En este estudio anidado de casos y controles, que forma parte de la Cohorte de Embarazos de Quebec, los investigadores analizaron datos de todos los embarazos cubiertos por el Plan de Seguro de Medicamentos Recetados de Quebec entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2015. El aborto espontáneo se definió como la pérdida del embarazo entre el comienzo de la sexta y el final de la semana 19 de gestación. La exposición a las benzodiacepinas se definió como una o más recetas surtidas entre el primer día del último período menstrual y la fecha índice (la fecha del aborto espontáneo).
De los 442.066 embarazos incluidos en la Cohorte de Embarazos de Quebec, 27.149 (6,1%) terminaron en un aborto espontáneo. Entre los embarazos que terminaron en aborto espontáneo, 375 (1,4%) fueron mujeres que tomaron benzodiacepinas al principio del embarazo, en comparación con 788 (0,6%) en un grupo de 134.305 embarazos de control emparejados que no terminaron en aborto espontáneo (OR bruta, 2,39; IC del 95%, 2,10-2,73). Después de ajustar por posibles factores de confusión, incluidos trastornos del estado de ánimo y ansiedad maternos antes del embarazo, la exposición a benzodiacepinas al principio del embarazo se asoció con un aumento del riesgo de aborto espontáneo (OR ajustada, 1,85; IC 95%, 1,61-2,12). El riesgo fue similar entre los embarazos expuestos a benzodiazepinas de acción corta (284 casos expuestos; OR ajustada, 1,81; IC 95%, 1,55-2,12) y de acción prolongada (98 casos expuestos; OR ajustada, 1,73; IC 95%, 1,31-2,28).
Si bien este estudio puede suscitar preocupación, cabe señalar que la prevalencia de abortos espontáneos en mujeres que consumían benzodiacepinas, aunque mayor que en las que no las consumían, estaba en el rango normal. En la cohorte de Quebec en su conjunto, el 6,1% de las mujeres tuvieron un aborto espontáneo. De acuerdo con los hallazgos de este informe, el riesgo estimado de aborto espontáneo fue de aproximadamente 12% (OR ajustada, 1,85).El riesgo de aborto espontáneo en la población general es de alrededor del 15% al 20%.
Una de las cosas que hace que estos estudios sean tan difíciles de analizar es que hay muchos factores que pueden afectar las tasas de aborto espontáneo, y es difícil, si no imposible, tenerlos en cuenta. Las mujeres que tuvieron abortos espontáneos tuvieron más probabilidades que las que no lo hicieron de ser mayores, tener antecedentes de abuso de sustancias, tener antecedentes de trastornos del estado de ánimo o ansiedad, y tener más hospitalizaciones y visitas médicas. Las mujeres que abortaron tuvieron menos probabilidades de usar ácido fólico. Si bien es posible controlar algunos de estos factores de confusión, otros son más difíciles de evaluar y tener en cuenta.
Impacto de la enfermedad subyacente en el riesgo de aborto espontáneo: Mientras que los investigadores controlaron el diagnóstico de ansiedad o trastorno del estado de ánimo antes del embarazo como una variable de confusión potencial, no pudieron controlar los síntomas de ansiedad durante el embarazo. No podemos concluir que las mujeres que optan por usar benzodiacepinas durante el embarazo sean las mismas que las que no lo hacen. Es probable que las mujeres que usaron benzodiacepinas durante el embarazo hayan tenido síntomas de ansiedad más graves que las mujeres que optaron por no usar benzodiacepinas. Y este es un punto pertinente, ya que varios estudios han demostrado que los síntomas de ansiedad durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo, por lo que sería muy difícil usar este diseño de estudio para distinguir entre los efectos de la exposición a medicamentos versus la exposición a la enfermedad subyacente.
Exposición a medicamentos-A menudo hemos comentado que en estos estudios que se basan en grandes bases de datos, no es posible confirmar que, si bien la paciente puede haber llenado una receta, de hecho está tomando el medicamento en cuestión. De hecho, Lupattelli y sus colegas señalaron que aproximadamente la mitad de todas las mujeres son adherentes al tratamiento con medicamentos psicotrópicos. Además, las recetas para benzodiacepinas se escriben típicamente para usarse «según sea necesario», en lugar de diariamente o de manera regular. Utilizando este diseño de estudio, es imposible evaluar la frecuencia con la que las mujeres tomaban realmente el medicamento.
Impacto de la abstinencia en el riesgo – Usando este tipo de diseño de estudio, es imposible distinguir entre las mujeres que usan benzodiacepinas de manera consistente para controlar los síntomas de ansiedad de las mujeres que descubren que están embarazadas y interrumpen abruptamente el medicamento. Si una mujer interrumpiera abruptamente una benzodiacepina, podría experimentar síntomas de abstinencia, incluidas fluctuaciones en la frecuencia cardíaca y la presión arterial y, con menos frecuencia, convulsiones. Los síntomas de abstinencia pueden complicar el panorama y pueden ser un factor de confusión potencial para determinar los riesgos asociados con la exposición a los medicamentos.
El resultado clínico
Si bien debemos considerar los riesgos de varios medicamentos, también debemos considerar los riesgos de enfermedades no tratadas en la madre. La ansiedad no tratada en la madre se ha asociado con peores resultados, como una gestación más corta, menor peso al nacer, mayor riesgo de complicaciones y mayor vulnerabilidad a la depresión y ansiedad posparto. Por lo tanto, simplemente evitar o interrumpir el medicamento puede no ser la mejor opción o la más segura.
Cuando consultamos con mujeres que están tomando benzodiacepinas, hacemos las siguientes preguntas:
- ¿Por qué este paciente está tomando la medicación? ¿Síntomas de ansiedad? ¿Insomnio? Fobia?
- ¿Cómo se toma el medicamento? ¿A diario o según sea necesario?
- ¿Es posible reducir gradualmente la benzodiacepina?
- Si los síntomas reaparecen, ¿son eficaces los tratamientos no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual, en este entorno?
- Si las opciones no farmacológicas no tienen éxito, ¿podría ser una opción el tratamiento con un ISRS o un IRSN solos?
En un mundo perfecto, esta discusión debe tener lugar mucho antes de la concepción. Disminuyendo las benzodiacepinas lentamente, durante un período de muchos meses, es más probable que una rápida cono, especialmente en las mujeres que han tomado benzodiazepinas de forma constante durante un largo período de tiempo. El tiempo también es esencial cuando se trata de encontrar tratamientos alternativos, ya sea un enfoque conductual o un medicamento diferente.
Desafortunadamente, en muchos casos, es posible que no sea posible eliminar por completo el tratamiento con benzodiacepinas. Si bien este estudio sugiere una asociación entre la exposición a las benzodiacepinas y el aumento del riesgo de aborto espontáneo, el riesgo absoluto no excede lo que normalmente esperaríamos en la población general. Se necesitan más estudios para comprender mejor los riesgos asociados con las benzodiacepinas y estimar mejor la contribución de otros factores, particularmente los síntomas graves durante el embarazo.