RESUMEN
Introducción: La diabetes mellitus es un problema de salud pública común por la gravedad de sus complicaciones. Debido al daño potencial a los riñones de los pacientes diabéticos, se deben tomar medidas preventivas y terapéuticas contra los diversos tipos de litiasis.
Materiales y métodos: Esta encuesta incluyó a 116 diabéticos de tipo 1. Las muestras de orina de la primera mañana se examinaron con un microscopio de luz polarizada para el análisis cualitativo y cuantitativo de cristaluria.Resultados
: Los oxalatos de calcio fueron más abundantes en ambos sexos en comparación con las otras especies cristalinas, con una frecuencia de 76,7% a examen directo y 82,4% a +4°C. La frecuencia total de cristaluria de purina fue de 22,0% a examen directo.
Conclusión: La cristaluria observada en diabéticos tipo 1 mostró la prevalencia predominante de cristales de tipo oxalocalcico (Weddellite) con una frecuencia de 64,5%, seguido de Whewellite con una frecuencia de 15,0%. El alto porcentaje de cristaluria de purina en diabéticos proporciona información sobre los peligros para médicos y expertos.
Palabras clave: Diabéticos, Litiásicos, Cristaluria, Ácido úrico, Purina, Oxalato de Calcio
Correspondencia: Brahim Kacem, Departamento de Biología, Facultad de Ciencias, Universidad de Mostaganem, City 152 logts Bloc B 16, Mostaganem 27000, Argelia, [email protected]
Introducción
La diabetes es una enfermedad que se debe a la falta de insulina o a la incapacidad de utilizar adecuadamente cantidades normales de insulina. El número de diabéticos en Argelia se estima entre 1 y 1,5 millones . Debido a su prevalencia y a la frecuencia y gravedad de sus complicaciones, la diabetes mellitus constituye un problema de salud pública en muchos países. Diferentes órganos, en particular los riñones, pueden sufrir posteriormente consecuencias fatales.
La litiasis urinaria, así como la diabetes, es una patología frecuente que afecta aproximadamente al 10% de la población de los países industrializados . Su prevalencia ha aumentado considerablemente durante los últimos 50 años en Francia, y ahora hay dos millones de litiásicos, 100.000 expulsiones de piedras al año y una tasa de recurrencia de piedras de más del 60% . La naturaleza de los cálculos varía con el sexo y la edad del paciente y enfatiza la influencia de los factores de riesgo que dependen del sexo, el peso corporal y otras patologías asociadas, como la diabetes.
Un enfoque de la patología litiásica es el estudio de la cristaluria, que consiste en analizar los cristales en la orina. Para obtener información clínicamente interpretable, se recomienda hacer una identificación exhaustiva de las especies cristalinas presentes en la muestra objeto de examen. Esto supone el conocimiento de diversas morfologías bajo las cuales se pueden observar los cristales urinarios. Algunos cristales pueden tener una morfología inusual, a menudo un signo de condiciones patológicas particulares, que pueden ser una fuente de riesgo litogénico o complicaciones de la función renal. La cristaluria es el principal factor que diferencia la orina de los sujetos sanos y de los pacientes litiásicos. Un estudio multiparamétrico de la cristaluria (naturaleza química y tamaño de la especie cristalina, volumen cristalino global, pH, densidad, análisis citológico urinario, etc.) para determinar el riesgo de cristalogénesis. La exploración biológica es necesaria para identificar los factores biológicos implicados en el proceso litogénico y especificar las causas de las anomalías.
Los síntomas clínicos de la litiasis son uniformes y estereotipados. Su ubicación, frecuencia y naturaleza química han evolucionado significativamente. La interrogación clínica y las exploraciones químicas o biológicas bien orientadas por resultados analíticos facilitan el conocimiento de los factores de riesgo litogénicos, determinan la patología responsable en la mayoría de los casos y permiten proponer medidas profilácticas adecuadas. Un medio confiable para predecir el riesgo en pacientes a partir de datos clínicos y biológicos sigue siendo una de las preocupaciones de todos los médicos e investigadores interesados en la litiasis urinaria. Los estudios que se refieren al riesgo litogénico de patologías hormonales, como la diabetes y la disfunción tiroidea, no son numerosos. Los trabajos anteriores destacan claramente los vínculos epidemiológicos y biológicos entre la litiasis úrica y ciertas patologías como el síndrome metabólico, la obesidad mayor, la diabetes o la gota .
Es necesario estudiar la cristaluria en diabéticos tipo I para ayudar a eliminar el riesgo de formación de litiasis y proteger los riñones de este peligro asociado con la diabetes. Estudiamos la cristaluria de 116 pacientes diabéticos tipo 1 (insulino-dependientes) con el objetivo de comparar su cristaluria con la de formadores de cálculos y grupos control. El estudio se realizó a temperatura ambiente y a + 4°C, según el protocolo vigente. El propósito de este trabajo fue detectar posibles litiásicos o factores de riesgo derivados de ciertos tipos de cristales conocidos por favorecer la precipitación de piedras y por lo tanto tener una cartografía diabética.»Esto se basa en el estudio de la cristaluria, que es la expresión de una sobresaturación excesiva de la orina. Se puede utilizar para detectar ciertas patologías genéticas y evaluar anomalías urinarias litogénicas en pacientes nefrolitiásicos susceptibles a litiasis.
Materiales y métodos
Se recogieron 348 primeras muestras de orina de 116 pacientes con diabetes tipo 1 (3 muestras por paciente) de una clínica de diabetes cercana en un hospital de Mostaganem, Argelia. Estos pacientes se dividieron según su sexo (83 mujeres, 33 hombres), y la edad promedio fue de 37 años (13 a 83 años). Todas las muestras de orina se recogieron en tubos estériles después de la primera micción matutina y se sometieron a examen directo en las dos horas siguientes a la micción. Las muestras se refrigeraron a +4°C durante 48 horas y luego se volvieron a examinar para evaluar la cristalización de novo. La orina homogeneizada se transfirió con pipetas Pasteur a una célula de Malassez. Los cristales urinarios se clasificaron de acuerdo con la naturaleza y el tamaño de cada especie cristalina. Los agregados se examinaron con un microscopio de luz polarizada (ZEISS). El pH de cada orina se midió en el laboratorio inmediatamente después de la recolección. También se llevó a cabo un estudio comparativo de cristaluria en 200 sujetos no litiásicos.
Resultados
La tabla 1 muestra la naturaleza y frecuencia de la cristaluria para todas las muestras analizadas en el examen directo y a + 4°C. La frecuencia total de cristaluria positiva fue de 21,0% a temperatura ambiente y de 39,3% después de la conservación en frío de la orina a +4°C. Para los no diabéticos, observamos que la frecuencia de cristaluria positiva fue de 13,3%. En este trabajo se registraron muchas especies cristalinas de origen metabólico, como weddellita, whewellite, uratos amorfos complejos, ácido úrico dihidrato, brushita y ACCP. La frecuencia de los cristales puros era de 94.5%, y la frecuencia de los cristales asociados fue del 5,5%. El análisis de 348 muestras de orina de diabéticos tipo 1 mostró un predominio de cristales de oxalato de calcio dihidratado (weddellite) a examen directo con una frecuencia de 58,6%, seguido de uratos amorfos complejos con una tasa de 15,0% y de whewellite con una tasa de 12,3%. El oxalato de calcio, que es un componente mayoritario, alcanzó una tasa de 76,7% en el examen directo y de 82,4% a +4°C. Los uratos, además del ácido úrico dihidratado, ya sea puro o mezclado, tuvieron una frecuencia de 22% en comparación con otras especies cristalinas observadas durante el análisis.
Para la distribución de cristaluria correlacionada con el género, notamos una diferencia significativa en la frecuencia de las especies cristalinas entre hombres y mujeres. Como se muestra en la Tabla 2, la cristaluria fue más frecuente en mujeres para casi todas las especies cristalinas observadas en este estudio. En las mujeres, el weddellite tuvo una frecuencia de 30,1%, seguido de uratos amorfos complejos (13,9%), whewellite (10,9%), ácido úrico dihidrato (2,7%) y estruvita (1,3%). En los hombres, la frecuencia para todas las especies cristalinas examinadas fue inferior al 3%, excepto para la weddellite, que tuvo una frecuencia del 28,7%. En cuanto a la orina del grupo control, la especie cristalina de weddellite fue más frecuente en hombres (12,4%) que en mujeres (5,9%). Además, el whewellite tuvo una mayor frecuencia (6,5%) en las mujeres control que el weddellite, pero no superó el 2,6% en los hombres control. La acidez urinaria para diabéticos fue notable: más de dos tercios de las muestras con cristaluria positiva tenían un pH promedio inferior a 6. Los valores medios de pH registrados se muestran en la Tabla 3.
Discusión
La diabetes es una afección grave, y las personas que padecen esta enfermedad corren un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que la población general . Los estudios epidemiológicos realizados durante los últimos diez años muestran un aumento alarmante de la diabetes, que es el resultado de un proceso patológico comúnmente conocido como síndrome metabólico . Este trastorno metabólico se caracteriza por hiperglucemia causada por una disminución en la secreción de insulina. La diabetes mellitus es una enfermedad que provoca complicaciones tardías graves que alterarán la vista, el sistema renal, el sistema nervioso y la circulación sanguínea .
Pocos trabajos estudiaron la relación entre la diabetes y la litiasis renal. Liu et al. se estudió la composición de la orina de pacientes diabéticos litiásicos y no litiásicos en comparación con sujetos sanos y litiásicos cálcicos no diabéticos. Encontró que las anomalías metabólicas urinarias litogénicas eran menos pronunciadas y la probabilidad de ser litiásico es menor en diabéticos que en sujetos normales, lo que sugiere que ser diabético no predispone a la litiasis urinaria per se. Sin embargo, Abate et al. se informó de que los pacientes con cálculos de ácido úrico recurrentes exhiben anomalías clínicas y metabólicas compatibles con el síndrome metabólico. Como este último es a menudo predictivo del desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, se puede suponer que los pacientes diabéticos pueden tener un riesgo particular de desarrollar litiasis renal por ácido úrico.
Meydan et al. recientemente se informó que el 21% de los pacientes diabéticos estaban afectados por urolitiasis, en comparación con solo el 8% en la población no diabética, pero no se examinó el tipo químico de cálculos. Pak et al. se informó que el 33,9% de los 59 pacientes con diabetes tipo 2 que formaban cálculos tenían cálculos de ácido úrico, en comparación con solo el 6,2% en los formadores de cálculos no diabéticos. Por último, un estudio reciente de Mbarki et al. demostró que los diabéticos están menos expuestos al riesgo de formar cristales en la orina que los litiásicos idiopáticos sin diabetes.
En este estudio, se puede observar que la cristaluria positiva total de pacientes diabéticos tipo 1 alcanzó el 21%, pero no superó el 13,3% para sujetos normales sin antecedentes litiásicos. Por otro lado, las muestras de formadores de piedra idiopáticos cálcicos contienen el 60-70% de los cristales . En comparación con los datos recogidos en otros trabajos dedicados a la cristaluria de formadores de cálculos no diabéticos (en particular, Wernes et al. ), se puede notar que la naturaleza de los cristales urinarios identificados es aproximadamente la misma en litiásicos y diabéticos, con la misma gran diversidad de especies cristalinas en ambos casos. Sin embargo, la frecuencia de cristaluria parece moderadamente aumentada en los diabéticos tipo 1 (casi el doble que en los sujetos normales), lo que indica que los diabéticos son más propensos a desarrollar nefrolitiasis . La sobresaturación del entorno urinario es un factor fundamental de la litogénesis, que genera la fase cristalina primitiva insoluble y asegura su crecimiento posterior en la mayoría de los casos.
Desde un punto de vista analítico, todas las muestras de orina de la primera mañana estudiadas en el examen directo tenían oxalatos de calcio en la mayoría de los casos (76,7% total, 71,2% puro, 5,5% mixto). La especie cristalina observada con mayor frecuencia en diabéticos fue weddellite (oxalato de calcio dihidratado) con una frecuencia de 58,9% en comparación con la tasa del grupo control de 18,3%. Esta anomalía se puede expresar por la diferencia nutricional y metabólica entre los diabéticos. Por otro lado, las especies cristalinas de oxalato de calcio monohidratado tuvieron una frecuencia de 12,3% para diabéticos y 9.1% para sujetos sanos. Esto indica el comportamiento natural de la evolución de la cristaluria entre estos diversos tipos de patología y permite diferenciar a los diabéticos de los sujetos sanos. Este hallazgo puede ser un factor en el seguimiento de la litiasis urinaria en diabéticos.
La incidencia de cristales de fosfato cálcico (brushita y ACCP) fue particularmente pequeña en diabéticos (2,3%) y en sujetos sanos (0%). El hexahidrato de fosfato de magnesio y amonio (estruvita) tuvo una frecuencia del 1,3% en sujetos sanos y del 0% en orina de diabéticos. Esto se debe a la orina ácida registrada en los diabéticos, que no favorece la formación de estruvita. Otro análisis de estos resultados indica que las mujeres diabéticas exhiben una cristaluria positiva en el 63% de los casos (en comparación con el 36,9% en los hombres) y una mayor frecuencia para la mayoría de las especies cristalinas identificadas. Por lo tanto, la frecuencia de oxalatos es del 45,2% y la frecuencia de purinas del 16,5% en las mujeres, en comparación con el 31,5% de los oxalatos y el 5,5% de los uratos en los hombres. Esto es completamente lo contrario en los formadores de piedras no diabéticos . La especie cristalina que presenta el mayor riesgo de formación de litiasis es la whewellite. Su carácter dependiente de oxalatos indica una hiperoxaluria significativa que se encuentra en la mayoría de las mujeres diabéticas: 16,4% contra 13% en formadores de cálculos no diabéticos y 6,5% en sujetos sanos . Esto implicaría más monitoreo y seguimiento regular para evitar cualquier precipitación de piedras.
Los resultados de nuestro trabajo muestran que el pH promedio de las muestras de orina analizadas fue ácido en casi el 75% de los casos. Esto fue confirmado por la aparición de cristales uráticos (uratos amorfos complejos y ácido úrico) con una frecuencia del 22% en diabéticos y del 5,2% en sujetos sanos. Esto indica que la acidez a veces generada por ciertas disfunciones metabólicas en diabéticos puede ser un riesgo litogénico en la formación de litiasis de purinas. En un estudio realizado sobre los factores de riesgo de litiasis en diabéticos, Pak et al. mostró que, además de la hiperacidez urinaria, la excreción fraccionada de ácido úrico no disminuyó, contrariamente a lo que se observa en los litiásicos úricos sin síndrome metabólico. Varios otros autores han observado un aumento en la excreción fraccionada de ácido úrico en diabéticos insulinodependientes . Recientemente, Daudon et al. han demostrado que la proporción de cálculos de ácido úrico fue 2,2 veces mayor en los formadores de cálculos diabéticos que en los no diabéticos, pero la diferencia fue sorprendentemente más marcada en las mujeres (3,8 veces) que en los hombres (1,7 veces). El mismo autor indicó en otro estudio que el aumento del peso corporal se acompaña de una disminución significativa del pH urinario . La caída del pH urinario y el mantenimiento simultáneo de la excreción favorecen la formación de una cantidad excesiva de ácido úrico no disociado, facilitando así su cristalización en la orina . La mayor prevalencia de cristaluria de ácido úrico en diabéticos en general y en mujeres diabéticas en particular es un argumento para la atención inmediata del paciente con el fin de evitar complicaciones graves. De hecho, un paciente diabético siempre se ve amenazado por una nefropatía fatal que puede destruir astutamente los riñones y conducir a una insuficiencia renal que requiere hemodiálisis. Por último, la vigilancia de la cristaluria en estos pacientes puede permitir a los médicos evaluar el riesgo de formación de cálculos y adoptar medidas preventivas adaptadas, como la diuresis alcalina, en pacientes amenazados por litiasis.
Conclusión
Nuestro trabajo muestra que la cristaluria positiva en pacientes diabéticos tipo 1 fue más frecuente en comparación con los grupos control, lo que indica que estos pacientes están más expuestos al riesgo de formación de cálculos renales que amenazan sus riñones. El aumento de la acidez de la orina de los diabéticos, especialmente en las mujeres, indica un exceso de sustancias purinas eliminadas por los riñones. Esto podría ser un indicador muy útil de factores de riesgo litógenos de formación de litiasis úrica o un factor pronóstico del riesgo de recurrencia de la litiasis. En pacientes diabéticos, la monitorización de la cristaluria puede ser necesaria en determinadas condiciones para detectar riesgos y proponer medidas preventivas al mismo tiempo.
Figuras
Tabla 1: Frecuencia de cristales puros y asociados (%) de pacientes con diabetes tipo I en el examen directo y a +4°C
Tabla 2: Frecuencia de cristales puros (%) de pacientes diabéticos y no diabéticos en función del sexo en el examen directo
Tabla 3: Correlación entre las principales especies cristalinas y el pH medio
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