Contenga la respiración, estoy a punto de mostrar mi edad, no es que mi cúpula escasa de folículos no sea un indicador suficiente. En 1994, mientras hacía mi residencia en un centro de cirugía oftalmológica secundaria, trabajé en un centro quirúrgico.
Este centro estuvo a la vanguardia de todos los procedimientos quirúrgicos refractivos y de cataratas, ya sea desde una vía de ensayo clínico o como el primero en implementarse. Siendo que la clínica estaba en Arizona, una probable ubicación de la oficina estaba en el área de Sun City.
Había un oftalmólogo establecido con un gran número de seguidores en el lugar de Sun City. Este médico volaría en una semana al mes desde Chicago para continuar su práctica en Arizona.
Aunque mis interacciones con él fueron limitadas, recuerdo una conversación que ha resonado en mi perspicacia clínica.
Consejo de sonido
Expresó audazmente, a través de una boca llena de galletas de azúcar y café, «¿Por qué usted y sus colegas de optometría tienen tanto miedo de usar esteroides?»
Boom. Cambiador de vida.
Como esto era hace 25 años, la noción de usar esteroides se consideraba de alto riesgo y tabú, un sacramento a menos que una SOBREDOSIS supiera absolutamente que había inflamación.
Primero descarta todo, comienza con un antibiótico, haz un análisis de sangre, cuenta hacia atrás desde 1,000 y luego pregunta: ¿De verdad debería?
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Además, esto fue previo a cualquier avance real (en los EE.UU.) en el área de cirugía refractiva corneal.
El esteroide de elección en ese entonces era el acetato de prednisolona (Pred Forte, Allergan), un medicamento en suspensión que desde entonces ha demostrado ser demasiado efectivo para reacciones inflamatorias leves. Por lo tanto, la idea de usar un esteroide «más a menudo» era una ocurrencia poco común y no se veía como algo más que imprudente.
Sin embargo, el panorama de los esteroides ha cambiado en las últimas dos décadas y media. Esto también ha significado que la capacidad y la oportunidad de usar estos medicamentos farmacológicos modernos también ha cambiado.
El ODS no puede mirar más allá de cómo la inflamación ha sido una fuerza disruptiva en la enfermedad crónica más común que afecta a los pacientes: el ojo seco.
Esteroides
La ironía es que algunos esteroides más antiguos han resurgido para ayudar con la inflamación en la superficie anterior.
Uno de estos ejemplos, el Flarex 0.1% de Eyevance (suspensión oftálmica de acetato de fluorometolona), proporciona una mejor penetración de la formulación de acetato, lo que permite que el esteroide acceda a la superficie anterior en todas las áreas necesarias.
Mientras que Bausch + Zylet de Lomb (etabonato de loteprednol 0.5% y tobramicina 0,3% de suspensión oftálmica) funciona como un complemento para pacientes con infección bacteriana e inflamación, Flarex demuestra ser una herramienta efectiva para cuando la inflamación en la superficie ocular necesita ser sofocada.
Pacientes quirúrgicos
Otra área donde los esteroides han tenido un impacto es en la forma en que se manejan los pacientes quirúrgicos refractivos y de cataratas.
A finales de la década de 1990, cuando la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) eran una cirugía floreciente, ODS dependía del acetato de prednisolona para ser el caballo de trabajo.
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Sin embargo, para los pacientes que desarrollaron neblina corneal secundaria a PRK/epi-LASIK, la ODS también tuvo que funcionar con un aumento de la presión intraocular (PIO) y un posible daño glaucomatoso.
El LASIK también es propenso a las secuelas de los esteroides. De hecho, ha habido casos de glaucoma secundario reportados debido a un aumento en la PIO de un esteroide.
Líquido inducido por elevación extrema para llenarse debajo del colgajo. Posteriormente, estos pacientes tenían mediciones de PIO dentro de los límites normales, ya que el tonómetro rebotaba en el líquido debajo del colgajo.
El Analizador de Respuesta Ocular (Reichert) se puede utilizar para evitar errores en la PIO después de la cirugía. Esta cuerda floja se equilibró con la adición de loteprednol (Lotemax, Alrex; Baush + Lomb). El esteroide basado en éster se pudo descomponer más rápido y mostró menos picos de PIO.
Debido a que la cirugía refractiva induce inflamación que puede limitar el potencial de agudeza visual o tener efectos transitorios en la córnea, los esteroides son una necesidad.
Esteroides hoy
Esto también es cierto para la cirugía de cataratas de hoy en día. El uso del láser de femtosegundo ha colocado una red de seguridad de previsibilidad para los pacientes con cataratas, particularmente aquellos con lentes más densos. El láser elimina la facoemulsificación innecesaria que puede inducir una mayor inflamación interna.
Sin embargo, ODs continúa buscando oportunidades para hacer que este proceso de curación sea más rápido y seguro.
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Bausch + Lomb tomó lotprednol al tamaño de partícula submicrónico y puso en el mercado Lotemax SM (loteprednol etabonato 0,5% y tobramicina 0,3% en suspensión oftálmica).
Lotemax SM también fue diseñado para ser amigable con el paciente con los ingredientes hidratantes glicerina y propilenglicol, un pH cercano al de las lágrimas humanas y el porcentaje de conservante más bajo (cloruro de benzalconio al 0,003%), en una formulación de etabonato de loteprednol.
Lo mismo hizo Kala Pharmaceuticals con la introducción de su esteroide Inveltys (suspensión oftálmica de etabonato de loteprednol al 1%), que utilizó la tecnología de administración de medicamentos AMPPLIFY patentada de Kala para mejorar la penetración en los tejidos diana del ojo.
Inveltys cuenta con una dosificación bid, que puede ser un beneficio para el cumplimiento del paciente. Esto no tiene en cuenta los esteroides probados como Pred Forte y Durezol (emulsión oftálmica difluprednato, Novartis).
Conclusión
Ahora hay más medicamentos para personalizar la gota antiinflamatoria de elección. Esto se ejemplifica cuando se mira un procedimiento como la incrustación Kamra (CorneaGen). Esta incrustación funciona mejor cuando la córnea está libre de edema o inflamación.
Sin embargo, se sabe que la inflamación subclínica y clínica sigue a los pacientes en sus actividades diarias, especialmente después de la cirugía. El ODS ahora puede usar esteroides penetrantes efectivos, menos aumento de la PIO y una mejor dosificación para estos pacientes para una reducción más prolongada.
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