Consideraciones futuras
Un sistema óptimo de seguridad de inmunización requiere una atención rigurosa a la seguridad durante la investigación y el desarrollo previos a la licencia; monitoreo activo de posibles problemas de seguridad después de la licencia; y actividades de investigación clínica y gestión de riesgos, incluida la comunicación de riesgos, centradas en minimizar las posibles reacciones adversas a las vacunas. Las actividades de pre-licencia son la base de la seguridad de las vacunas. Los rápidos avances de la biotecnología están dando lugar al desarrollo de nuevas vaccinas392,y se están desarrollando nuevas tecnologías de administración, como vacunas de ADN y nuevos adyuvantes, para permitir la combinación de más antígenos, reduciendo el número de inyecciones.También cabe esperar que se utilicen 142.393 nuevas tecnologías para detectar posibles problemas de seguridad a lo largo del proceso de investigación y desarrollo (por ejemplo, agentes adventicios). Un reto será determinar el papel y la interpretación adecuados de las nuevas tecnologías. Por ejemplo, un estudio reciente utilizó nuevas y potentes tecnologías metagenómicas y de microarrays panmicrobiales para detectar secuencias de ácido nucleico viral adventicio en varias vacunas.394 El estudio identificó la presencia de ADN de circovirus porcino tipo 1 (PCV1) en Rotarix. Este hallazgo llevó a una suspensión temporal del uso de la vacuna mientras la FDA evaluaba el estudio y sus implicaciones. Finalmente, se determinó que la presencia de secuencias de ácido nucleico PCV1 no representaba un problema de salud, y se permitió reanudar el uso de la vacuna.395
En la evaluación previa a la autorización de nuevas vacunas, es probable que la tendencia continúe llevando a cabo ensayos de fase 3 más grandes que inscriban a decenas de miles de participantes. Si bien estos ensayos más grandes son útiles para identificar eventos adversos más raros, incluso estos ensayos más grandes pueden no ser lo suficientemente grandes como para detectar un mayor riesgo de eventos raros. Por ejemplo, el ensayo preclínico Rotarix no identificó un aumento del riesgo de invaginación intestinal en un estudio en el que participaron más de 60 000 bebés.49 No obstante, el fabricante se comprometió a realizar un amplio estudio de seguimiento de la seguridad posterior a la licencia. Un análisis preliminar de los datos de monitoreo posterior a la licencia de México identificó un aumento de riesgo estadísticamente significativo dentro de los 30 días de la vacunación con un riesgo atribuible de aproximadamente 1 por 100,000.396 El riesgo atribuible fue mucho menor que el encontrado para RotaShield (aproximadamente 1 por 10,000), y no se realizaron cambios en las recomendaciones de vacunación.
Aunque los avances tecnológicos y una evaluación más exhaustiva de la seguridad antes de que se concedan licencias para las vacunas deberían conducir al desarrollo de vacunas más seguras, seguirá siendo necesario contar con sistemas completos de seguimiento de la seguridad posterior a la licencia. En combinación con las dificultades asociadas con la identificación de problemas de seguridad de las vacunas poco comunes, tardíos o insidiosos en los estudios de prelicencia, 43 las organizaciones de activistas de consumidores bien organizadas,339 la información de Internet de dudosa precisión,309,310 el afán de controversia de los medios de comunicación,311,340 y los encuentros individuales relativamente raros con enfermedades prevenibles por vacunas prácticamente aseguran que es poco probable que desaparezcan las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas. La existencia de un sistema sólido de vigilancia de la seguridad de las vacunas es esencial para garantizar la seguridad de las vacunas comercializadas actualmente y para identificar y responder rápidamente a posibles problemas de seguridad. Actualmente, los SRSS, como los VAER, sirven como sistemas de primera línea para la identificación temprana de problemas de seguridad de las vacunas. Esos sistemas podrían mejorarse si la presentación de informes fuera más completa. La aplicación de tecnologías basadas en la Web y de mensajes de texto podría facilitar la presentación de informes y hacerlos más precisos, así como permitir un seguimiento más activo de las personas vacunadas. Las alertas incorporadas en los sistemas electrónicos de historiales médicos también podrían mejorar la presentación de informes a los VAERS, al igual que los vínculos con los registros de inmunización. Algunos de estos avances serán particularmente importantes para permitir el seguimiento de la seguridad de las vacunas en campañas de vacunación masiva durante las cuales las vacunas pueden administrarse principalmente fuera del sistema tradicional de atención de la salud.
Un sistema óptimo de vigilancia de la seguridad de las vacunas también debe incluir un mecanismo o infraestructura para llevar a cabo rápidamente evaluaciones epidemiológicas formales de posibles problemas de seguridad identificados a partir de SRSs u otras fuentes. En los Estados Unidos, esta función es desempeñada principalmente por el proyecto VSD. La difusión de historiales médicos electrónicos y la capacidad de vincular los historiales a través de sistemas de datos (como grandes bases de datos de reclamaciones de seguros de salud y registros de inmunización) puede permitir la expansión de la población que podría incluirse en las evaluaciones epidemiológicas posteriores a la licencia de la seguridad de las vacunas. Por ejemplo, la Iniciativa Centinela de la FDA tiene el objetivo de desarrollar un sistema electrónico nacional que abarque a 100 millones de personas para supervisar la seguridad poscomercialización de medicamentos y otros productos médicos, incluidas las vacunas.397
Para las reacciones adversas que se ha determinado que son causadas por vacunas, la investigación clínica y de laboratorio es esencial para determinar los mecanismos biológicos de la reacción adversa, lo que a su vez podría conducir al desarrollo de vacunas más seguras. La investigación clínica también es esencial para el desarrollo de protocolos de vacunación más segura, incluida la revacunación de personas que hayan experimentado previamente una reacción adversa. Los avances en genómica e inmunología son particularmente prometedores para elucidar los mecanismos biológicos de las reacciones adversas a las vacunas y el desarrollo de posibles estrategias de detección para personas que pueden estar en alto riesgo de una reacción adversa. Un desafío para dicha investigación será identificar un número suficiente de personas que puedan tener reacciones adversas raras a las vacunas e inscribirlas en estudios en los que se puedan recolectar, almacenar y analizar muestras biológicas apropiadas bajo un protocolo estandarizado.
Los datos científicos son esenciales para el seguimiento y la evaluación de la seguridad de las vacunas, pero la evidencia científica por sí sola a menudo no es suficiente para proporcionar seguridad sobre la seguridad de una vacuna. Aunque los niveles de inmunización de los niños estadounidenses son altos, una parte considerable de los padres no tienen a sus hijos completamente inmunizados, y la preocupación por la seguridad de la vacuna es la razón principal de la infrainmunización. Estas preocupaciones persisten a pesar de la evidencia científica de que las vacunas no causan autismo ni una serie de otras afecciones que supuestamente son causadas por las vacunas, como el asma, la diabetes y las enfermedades autoinmunes. Por lo tanto, es de vital importancia que los organismos de salud pública, las organizaciones médicas y otras autoridades influyentes sigan centrándose en la seguridad de las vacunas y aseguren la confianza del público proporcionando mensajes claros y coherentes sobre las preocupaciones relativas a la seguridad de las vacunas; apoyando sistemas eficaces y transparentes de vigilancia de la seguridad de las vacunas y actividades de investigación; proporcionar revisión y recomendaciones de respetados grupos de expertos independientes sobre controversias en materia de seguridad de las vacunas; e involucrar a los grupos de defensa en un diálogo constructivo y abierto sobre sus preocupaciones en materia de seguridad de las vacunas. Aunque los esfuerzos de las autoridades gubernamentales, médicas y de otro tipo son importantes, son los proveedores de atención médica los que tienen la mayor influencia para determinar la aceptación de las vacunas por parte de las personas individuales. Incluso entre los padres que creen que las vacunas pueden no ser seguras, la mayoría de ellos vacunarán a sus hijos si tienen una relación de confianza con un proveedor de atención médica influyente. Por lo tanto, seguirá siendo importante el desarrollo de herramientas y estrategias que puedan ayudar a los proveedores de atención de la salud a comunicarse eficazmente con sus pacientes sobre los riesgos y beneficios de las vacunas.
La seguridad de las vacunas también se ha convertido en una preocupación importante en los países en desarrollo.398 La experiencia de mortalidad por vacunas de alto título contra el sarampión puso de relieve la importancia de mejorar el control de calidad y evaluar la seguridad de las vacunas utilizadas en los países en desarrollo.112 Planes para eliminar el tétanos neonatal y el sarampión a través de días nacionales de inmunización, durante los cuales millones de personas reciben vacunas parenterales durante un período de días,399 plantean problemas considerables para garantizar la seguridad de las inyecciones,400 en particular debido a la preocupación por la esterilización inadecuada de jeringas y agujas reutilizables, el reciclaje de jeringas y agujas desechables y la contaminación cruzada resultante de la generación actual de inyectores a reacción.401 La OMS ha promovido el uso de jeringas y cajas de eliminación desechables más seguras.402 Estas y otras tecnologías de administración nuevas y más seguras se necesitan con urgencia.403 Además, es necesario establecer capacidades mínimas de vigilancia de la seguridad de las vacunas, como los sistemas de seguridad de las vacunas, y la capacidad de investigar rápidamente los problemas de seguridad de las vacunas y comunicar eficazmente los resultados de las investigaciones.
Las vacunas se encuentran entre las herramientas de salud pública más exitosas y rentables para prevenir enfermedades y muertes. Las vacunas, sin embargo, no están completamente exentas de riesgo de efectos secundarios u otros resultados adversos. Un sistema de monitoreo oportuno, creíble y eficaz, junto con una acción rápida en respuesta a los problemas de seguridad identificados, es esencial para prevenir los efectos adversos de la vacunación y mantener la confianza del público en las vacunas. Dado que las vacunas se administran típicamente a personas sanas y a menudo se recomiendan u ordenan para proporcionar protección social e individual, las vacunas deben mantenerse con un nivel de seguridad muy alto. El monitoreo y la investigación de la seguridad de las vacunas deben ser capaces de detectar de manera óptima niveles potencialmente muy pequeños de mayor riesgo, especialmente para eventos adversos que pueden resultar en muerte o discapacidad permanente debido a vacunas que son recomendadas u obligatorias universalmente. El objetivo último de esas investigaciones, incluida la aplicación de los nuevos avances en biotecnología, es desarrollar vacunas y prácticas de vacunación más seguras.