Supervivencia y resultado funcional en pacientes de 90 años de edad o mayores después de una fractura de cadera

SIR-Los estudios epidemiológicos han demostrado ampliamente que en los países industrializados, la población está envejeciendo cada vez más. Dado que las personas de edad pueden ser frágiles, discapacitadas o dependientes , este fenómeno se traducirá en una carga social y financiera significativa. El treinta y cinco por ciento de las personas mayores de 65 años caen cada año, y hasta el 10% de las caídas resultan en fractura de cadera . Además, en los ancianos, las caídas y las fracturas de cadera son las causas más comunes de hospitalización aguda que producen discapacidad grave . Estos acontecimientos dramáticos están asociados con la morbilidad, la mortalidad y la mala calidad de vida . Un número creciente de personas mayores de 90 años sufrirán eventos traumáticos y fracturas de cadera que necesitarán atención y tratamiento de rehabilitación, sin embargo, esta edad avanzada está asociada con un aumento de la mortalidad y una recuperación funcional más deficiente . Varios informes en la literatura se refieren a la recuperación de la «persona de más edad» después de una fractura de cadera. Sin embargo, pocos estudios investigaron a personas de edad avanzada de 90 años o más y solo uno siguió a los pacientes durante >1 año . La cirugía y la rehabilitación pueden ser cuestionables en muchos de estos ancianos que, al menos, pueden requerir un enfoque diferente, así como un entorno de hospitalización para recibir servicios . El propósito del presente estudio fue evaluar la recuperación funcional en nonagenario los pacientes con fracturas de cadera. El estudio se centró en (i) el resultado funcional y la recuperación de la marcha después de un tratamiento de rehabilitación intensivo; (ii) tasa de supervivencia y (iii) mantenimiento de la capacidad de caminar y funcional en pacientes seguidos durante casi 2 años.

Sujetos y métodos

Después de la aprobación del Comité de Ética local y del consentimiento informado por escrito, se inscribieron pacientes consecutivos de 90 años o más con fracturas de cadera que ingresaron en un entorno de rehabilitación intensiva en nuestra sala de Medicina de Rehabilitación. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de fractura de cadera previa, fracturas patológicas o múltiples, demencia o enfermedad terminal con una esperanza de vida <3-6 meses. Todos los pacientes evaluaron la capacidad de deambulación previa a la lesión. Se determinó la evaluación clínica y la comorbilidad en todos los pacientes (véase el Apéndice 1 en los datos complementarios disponibles en Age and Ageing online). Se utilizó el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) para evaluar el estado cognitivo. La capacidad funcional se evaluó mediante la escala de Barthel realizada al ingreso, alta y seguimiento (26,3 ± 8,8 meses). La escala de Barthel cuantifica la recuperación funcional global y la dependencia en algunas de las actividades básicas del autocuidado (véase el Apéndice 1). Una limitación de esta escala radica en la definición de modificación funcional en la deambulación. Para compensar esta insuficiencia, la marcha se clasificó de forma independiente en cuatro niveles funcionales clasificados de 0 a 3: grado 0, sin marcha o postrado en cama; grado 1, utiliza una silla de ruedas; grado 2, utiliza un soporte doble o andador; y grado 3, caminar sin ayuda o utiliza un bastón .

Se administró heparina de bajo peso molecular a todos los pacientes para prevenir episodios trombóticos y/o embólicos pulmonares en el mes posterior a la cirugía. Se adoptó un enfoque interdisciplinario que incluyó la revisión de la atención médica geriátrica y la consulta ortopédica y neurológica. Todos los pacientes recibieron tratamiento de rehabilitación durante casi 2 horas al día (6 días a la semana) de acuerdo con su estado clínico (Apéndice 1).

Los análisis estadísticos incluyeron la prueba ANOVA para medidas repetitivas a lo largo del tiempo y la prueba U de Mann–Whitney o la prueba t de Student de dos colas no emparejada para comparaciones en cada momento.

Resultados

Se evaluaron sesenta pacientes de 90 años o más (50 F, 10 M; edad media 93,2 ± 2,4 años). De estos, 18 (12 F, 6 M) no cumplieron los criterios de inclusión, quedando 42 sujetos (38 F, 4 M; edad media 92,6 ± 3,5 años, rango 90-101) para la inscripción final. Las características clínicas de estos nonagenario pacientes son reportados en la Tabla 1 . Treinta pacientes sufrieron una fractura intertrocantérica de cadera, y 12 pacientes sufrieron una fractura de cuello femoral. En 24 pacientes, la intervención quirúrgica consistió en prótesis de cadera y en 18 pacientes, un tornillo de cadera de compresión dinámica con placa. El número medio de enfermedades concomitantes fue de 2.62 ± 1.53. Dos (4.7%) los pacientes fallecieron por insuficiencia cardíaca durante la estancia hospitalaria. Al ingreso, alta y seguimiento, respectivamente, la puntuación media de Barthel fue de 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 y 81,4 ± 19,1 ( P < 0,001). Al alta, 32 (80%) pacientes tenían una buena puntuación (Barthel 90,9 ± 6,6). Después de la rehabilitación, 8 (20%) pacientes lograron la deambulación sin ayuda y fueron independientes, 28 (70%) caminaron con ayuda (12 y 16 con bastón o andador, respectivamente) y 4 (10%) sujetos fueron postrados en cama (Tabla 2 ). A nivel mundial, 18 (45%) sujetos tuvieron una buena recuperación de la marcha. Dieciocho (45%) pacientes recuperaron la deambulación a un nivel funcional más bajo que antes de la lesión. De los 34 pacientes en el seguimiento, 14 (41,1%) tenían una marcha independiente, 8 (23,5%) necesitaban apoyo para caminar (6 y 2 con un bastón y un andador, respectivamente), 2 (5,8%) usaban una silla de ruedas y 10 (29,4%) sujetos estaban postrados en cama. Los pacientes con mal pronóstico no presentaron una comorbilidad de la enfermedad significativamente mayor (3,6 ± 2,3 vs 2,2 ± 1,1, P = ns) que los sujetos con buena recuperación. El promedio de estancia hospitalaria fue de 45,6 ± 14,6 días. Después de 12 meses, 2 pacientes habían fallecido, y en el seguimiento, 34 (80).9%) seguían vivos. Treinta y cuatro pacientes fueron dados de alta a su domicilio y 6 (14,2%) a centros de enfermería especializada. En el seguimiento, 26 de los pacientes sobrevivientes (76,4%) aún vivían en casa y 8 (23,5%) en centros de enfermería (detalles en el Apéndice 1).

Discusión

Los pacientes no agenarios con fracturas de cadera y tratados en un entorno de rehabilitación intensiva lograron un buen resultado funcional, pero solo el 41% recuperó y mantuvo la deambulación independiente. Muchos estudios se han centrado en los factores que afectan la recuperación de los pacientes de edad avanzada después de una fractura de cadera , pero incluyeron predominantemente a personas de edad avanzada con una edad media no mayor de 85 años.

De gran importancia es el estado del paciente al alta, después del tratamiento de rehabilitación, ya que algunos pacientes nunca recuperan el nivel funcional previo a la lesión y vuelven a vivir de forma independiente. La recuperación del nivel funcional previo a la lesión en pacientes muy ancianos con fractura de cadera se ha reportado en un porcentaje del 53% y el 69,8%.

El presente estudio mostró que el 80% de los pacientes recuperaron su nivel funcional global previo a la lesión. Este hallazgo podría ser específico para el enfoque terapéutico, para los pacientes remitidos que podrían ser más sanos y menos dependientes antes de la lesión o el tipo de intervención de rehabilitación, un régimen que podría haber dado lugar a un mejor resultado funcional al alta. Resultados similares han sido reportados por estudios previos utilizando diferentes sistemas de evaluación .

La tasa de mortalidad intrahospitalaria en pacientes de 90 años o más ha sido reportada para variar de 10 a 36,4%, y la tasa de mortalidad a 1 año es aún más alta, variando de 25 a 54% (Tabla 3, Apéndice 2). Por el contrario, se identificó una tasa de mortalidad intrahospitalaria y a 2 años de 4,7% y 20%, respectivamente. Este resultado más positivo también podría haber sido el resultado de nuestro enfoque multidisciplinario para tratar a los pacientes. Nuestro personal trabaja en equipo para aplicar la estrategia de manejo, rehabilitación y una evaluación geriátrica integral dirigida a prevenir complicaciones y atender enfermedades concomitantes. También es posible que los terapeutas y el personal tengan más empatía que la habitual con los pacientes no agenarios, lo que les permite trabajar mejor con estos pacientes. El beneficio de un geriátrico de enfoque interdisciplinario es la reducción de complicaciones y hospitalización en las personas mayores en general , así como en nonagenarios .

Encontramos que el 40% de los pacientes recuperaron la marcha sin ayuda después de la rehabilitación. Este hallazgo es consistente con el de Ishida et al . la oms informó que el 45% de los pacientes podían caminar sin ayuda y de Shah et al . la OMS encontró que el 44,4% de los pacientes muy ancianos recuperaron su nivel de deambulación previo a la fractura . Por el contrario, un gran estudio prospectivo reciente de Holt et al . informó que solo el 2% de los pacientes extremadamente ancianos recuperaron la marcha sin ayuda y mantuvieron una movilidad independiente a los 120 días después de la fractura . Estos resultados divergentes podrían deberse de nuevo a sujetos más jóvenes de nuestra muestra (edad media de 92,6 frente a 96 años, respectivamente). Casi todos nuestros pacientes que recuperaron la marcha sin ayuda permanecieron independientes con el tiempo y solo el 14% se encontró postrado en cama en el seguimiento. Los resultados del presente estudio demuestran que los no agenarios con fractura de cadera y pocas enfermedades concomitantes pueden lograr y mantener una buena recuperación después de un tratamiento de rehabilitación intensivo.

Los pacientes de edad avanzada son dados de alta con mayor frecuencia a un centro de enfermería especializada al momento del alta hospitalaria, pero nuestro hallazgo desafía esta práctica. De hecho, el 85% de los pacientes fueron dados de alta en el hogar y solo el 15% en centros de enfermería especializada. De los sobrevivientes, el 76,4% vivía todavía en casa y el 23,5% en instalaciones de enfermería en la visita de seguimiento. Las diferencias en los aspectos sociales y culturales, las políticas y el acceso a los servicios del Sistema de Salud podrían explicar este hallazgo.

El presente estudio tiene algunas limitaciones, incluido el pequeño número de pacientes, y la falta de un grupo de control y un diseño aleatorizado. Dado que no se incluyeron pacientes con demencia y/o pre-lesión dependientes, los resultados no pueden generalizarse a estos pacientes. En compensación, sin embargo, este estudio también tiene algunas fortalezas. A nuestro conocimiento, éste es el primer estudio de investigación realizado en una rehabilitación intensiva, y los pacientes fueron seguidos durante casi 2 años después de la fractura. En conclusión, estos resultados indican que los pacientes de 90 años o más con fractura de cadera lograron un resultado sorprendentemente bueno y regresaron a casa después de un tratamiento de rehabilitación intensivo. Aproximadamente la mitad logró la marcha independiente o el nivel funcional deambulación previo a la lesión, y la tasa de mortalidad fue baja, ya que la mayoría de los no agenarios estaban vivos en el seguimiento. Estudios extensos con un mayor número de sujetos y comparaciones de diferentes entornos de rehabilitación proporcionarían resultados más definitivos.

Puntos clave

• Se espera que el número de individuos de 90 años o más con fracturas de cadera aumente significativamente en el futuro.

• En el presente estudio, el 80% de los pacientes después del tratamiento de rehabilitación intensiva alcanzaron su nivel funcional global previo a la lesión, pero solo el 41% recuperó y mantuvo la deambulación independiente.

• El resultado positivo también podría haber sido el resultado de nuestro enfoque multidisciplinario y evaluación geriátrica integral para prevenir complicaciones.

• Los pacientes de 90 años de edad o mayores con fractura de cadera lograron un resultado sorprendentemente bueno y regresaron a casa después de la rehabilitación.

• A los 2 años, la tasa de mortalidad fue baja, y la mayoría de los nonagenarios todavía estaban viviendo.

Los datos preliminares se presentaron en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Medicina Física y Rehabilitación, celebrado del 16 al 20 de noviembre de 2008 en Roma.