¿Tengo VIH o No? Falta de Detección de ARN y el Caso de Pruebas de ADN Sensibles

Resumen

Presentamos un caso de un varón de 20 años que tuvo resultados ambiguos de pruebas de VIH después de ingresar a un nuevo proveedor de atención y cuyo estado se complicó más tarde por ARN viral indetectable fuera de la terapia antirretroviral (ART). La verificación del estado de infección por el VIH puede requerir ocasionalmente pruebas de ADN sensibles que podrían tener que considerarse en las directrices de diagnóstico para resolver el diagnóstico y garantizar el manejo adecuado de la terapia antirretroviral.

En 2017, se calculó que el 85,8% de las personas con VIH en los Estados Unidos fueron diagnosticadas, y en 42 jurisdicciones con datos disponibles, el 62,7% de las personas con VIH diagnosticado fueron suprimidas viralmente . El plan nacional para Poner Fin a la Epidemia del VIH tiene por objeto sensibilizar al 95% de las personas con VIH sobre el estado de infección y lograr la supresión virológica en el 95% de las personas con diagnóstico de VIH .

A pesar de las capacidades de prueba del VIH altamente avanzadas, todavía hay problemas sustanciales para proporcionar e interpretar los resultados de las pruebas del VIH, entregar los resultados de las pruebas, vincularse con los proveedores de atención del VIH, retener el tratamiento antirretroviral y lograr y mantener la supresión viral del VIH.

La introducción de la terapia antirretroviral (TARV) ha reducido notablemente la morbilidad y la mortalidad, y la supresión viral reduce en gran medida la transmisión del VIH a las personas no infectadas . Cuando se toma según lo prescrito, el tratamiento antirretroviral puede suprimir la carga viral( LV), mantener el recuento de células CD4, prevenir el SIDA y prolongar la supervivencia. La recomendación actual es iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible después del diagnóstico . Se ha informado que el inicio temprano de la terapia antirretroviral mejora el pronóstico, pero también presenta desafíos para las pruebas y el diagnóstico del VIH en el futuro, cuando sea necesario volver a verificar el estado serológico del VIH .

Presentamos un caso de un veterano militar de 20 años de edad que se sometió a iniciación de TAR de inicio rápido después de un resultado positivo en la prueba Ab del VIH-1, pero antes de recibir resultados de carga viral del VIH–1. Las pruebas de seguimiento 1 año después en el Sistema de Salud de Connecticut de Asuntos de Veteranos (VACHS, por sus siglas en inglés) condujeron a una serie de resultados ambiguos de pruebas de VIH, en particular con pruebas de detección de VIH y pruebas complementarias. En este breve informe, revisamos los resultados de las pruebas del VIH en el contexto de la verificación del estado de la infección, el algoritmo de diagnóstico del VIH recomendado y cuándo y qué tipo de pruebas adicionales del VIH se podrían realizar para resolver los resultados inusuales de las pruebas.

MÉTODOS

Las pruebas de diagnóstico del VIH se realizaron cuando un hombre negro de 20 años de edad participó en la atención de un nuevo proveedor en una Clínica de Enfermedades Infecciosas (ID) de VA en agosto de 2019 arrojó resultados ambiguos que motivaron una serie de pruebas de laboratorio adicionales para verificar la infección por el VIH-1 (Tabla 1). Es importante destacar que la resolución del estado del VIH requería coordinación con las pruebas de laboratorio realizadas con los VACHS, los laboratorios comerciales y los CDC.

RESULTADOS

El individuo informó en la visita que había sido diagnosticado con VIH-1 durante las pruebas de admisión de rutina en la academia militar en julio de 2018 y remitido a una clínica de identificación académica cercana 1 mes después. Cabe destacar que fue dado de baja de la academia militar en función del resultado de la prueba. Un mes después de este diagnóstico inicial de anticuerpos contra el VIH-1 y 3 días antes de su visita de seguimiento, se realizó la prueba de carga viral (LV) de ARN del VIH-1, pero los resultados de la LV aún no estaban disponibles en el momento de la visita. En la visita de identificación, el individuo informó al proveedor que recientemente se había vuelto sexualmente activo y que había tenido relaciones sexuales anales receptivas sin condón con parejas masculinas de estado serológico desconocido ese año, incluido ~1 mes antes del resultado de la prueba en su admisión a la academia militar. Informó de que había recibido un resultado negativo en la prueba del VIH el año anterior a su entrada en la academia militar en una clínica local sin cita previa; también informó de que no había estado tomando profilaxis previa a la exposición (PrEP) en ese momento. Su primer proveedor de IDENTIFICACIÓN le recetó dolutegravir + tenofovir / emtricitabina basándose en el resultado positivo de la prueba de VIH-1 Ab que recibió en la academia militar; los resultados de VL no estaban disponibles en el momento de la visita. Después de la visita inicial al D. I., el resultado de la LV previa a la terapia antirretroviral se notificó como 28 copias de ARN/ml, la prueba suplementaria de VIH de Geenius fue VIH-1 Ab positivo y el recuento de CD4 fue de 1.114 células/ml. Luego se contactó con el cliente para confirmar el estado de infección por VIH positivo y se le indicó que continuara con el régimen de terapia antirretroviral prescrito. Un mes de inicio post-ART, el LV se notificó como diana no detectada (TND), y su recuento de CD4 fue de 650 células/ml. Continuó con el régimen de terapia antirretroviral prescrito hasta que el proveedor decidió cambiar su régimen de terapia antirretroviral en diciembre de 2018 a bictegravir/TAF/emtricitabina una vez al día para facilitar la dosificación antes de mudarse a Connecticut (CT) para asistir a la universidad. Posteriormente, tuvo 2 resultados de la prueba de TND del VIH VL en enero y marzo de 2019, y en marzo de 2019 tuvo un CD4 de 755 células/ml. En julio de 2019, la persona se trasladó a TC y buscó iniciar la atención con los VACH.

El individuo se presentó a la visita a la clínica de identificación en el VACHS en agosto de 2019 para establecer una nueva atención para el VIH. No informó de interrupciones en el tratamiento antirretroviral, y su prueba VACHS de VIH Ab / Ag fue repetidamente reactiva con una baja relación señal-corte (S/CO), un ensayo complementario de VIH-1/2 de Geenius (Geenius) de VIH-1 indeterminado, y el ARN del VIH-1 notificado como TND. El laboratorio estatal de TC confirmó que el inmunoensayo enzimático combinado Ag/Ab para el VIH (EIA) era reactivo repetidamente, y los resultados de Geenius HIV-1 indeterminado y Western blot (WB) corroboraron el Geenius, que era TND. Se realizó una prueba cualitativa de ADN del VIH-1 2 semanas después en un intento de detectar ADN proviral que podría ser detectable a pesar de la supresión de la replicación viral, pero no se detectó ADN del VIH. A partir de estos resultados, el proveedor de identificación del VA ahora tenía preocupaciones de que el individuo podría haber sido diagnosticado erróneamente con VIH porque el ARN original del VIH era de solo 28 copias/ml y podría haber sido un resultado falso. El individuo se comunicaba regularmente con el proveedor de VACHS ID, y en un momento dado el paciente le preguntó si realmente era VIH positivo. El proveedor de documentos de identidad declaró que no estaba segura, pero que trabajaría con expertos para determinar su estado. Además, el proveedor de identidad estaba muy preocupado de que si él no tiene actualmente la infección por VIH y el tratamiento se suspendió, estaría en riesgo de adquirir el VIH a través de condomless el coito anal. Después de consultar con numerosos proveedores de VIH, el laboratorio estatal de TC y una línea directa, la terapia ANTIRRETROVIRAL se suspendió el 6 de septiembre, y 1 mes después de la interrupción de la terapia antirretroviral el 2 de octubre, el ARN y el ADN del VIH-1 del paciente permanecieron TND. Sin embargo, también en este momento su relación S/CO Ab/Ag aumentó a 25 veces el resultado anterior, y una prueba de diferenciación de Geenius ahora era VIH-1 positivo, un resultado inesperado dado que el ácido nucleico del VIH era indetectable. El régimen de la técnica previa del individuo se reinició el 25 de octubre como profilaxis de precaución debido a que el individuo informó de relaciones sexuales continuas sin condón. El plan era repetir los análisis de sangre 1 mes después, y las muestras se obtuvieron el 15 de noviembre en el VACHS. Las muestras de sangre también se enviaron a los CDC el 22 de noviembre de 2019 para su análisis. Los CDC notificaron VIH combo Ag / Ab EIA repetidamente reactivo y Geenius VIH-1 positivo; la ausencia continua de ARN detectable después de reiniciar el tratamiento antirretroviral se verificó mediante un ensayo cualitativo de ARN VIH-1 de Aptima no reactivo. Si bien la progresión de las pruebas serológicas sugería fuertemente la infección por VIH y el paciente cumplía los criterios serológicos para el diagnóstico, nuestra incapacidad previa para detectar el ARN o el ADN del VIH era preocupante. Después de consultar con el Laboratorio de Referencia del VIH de los CDC, también se envió un espécimen de la misma fecha de recolección el 22 de noviembre para pruebas comerciales de resistencia al ADN proviral del VIH-1 mediante secuenciación profunda. Esta prueba de ADN se notificó como detección del subtipo B del VIH-1. Se informó al individuo de los resultados de la prueba de ADN y se le recomendó continuar con el tratamiento antirretroviral.

DISCUSIÓN

Este reporte de caso destaca las limitaciones en la capacidad de los proveedores de atención médica para verificar el estado de infección por VIH después del inicio de la terapia, cuando sea necesario, donde un obstáculo en las respuestas inmunológicas que conducen a resultados diagnósticos ambiguos podría ser un problema, particularmente si el tratamiento antirretroviral se inició temprano en la infección. El uso de LV para confirmar la infección por VIH puede no ser útil en casos de falta atípica de expresión de ARN, y se justifica el diálogo con los médicos del VIH sobre la interpretación adecuada. Las razones detrás de estos hallazgos diagnósticos discordantes son especulativas, ya que se desconoce la duración de la infección antes de iniciar el tratamiento antirretroviral y la posibilidad de un uso no documentado de PrEP. Dado el bajo valor inicial de VL reportado, la persona descrita aquí puede no haber tenido un resultado de VL detectable reproducible con pruebas repetidas. Por lo tanto, con resultados iniciales de LV muy bajos y la ausencia de una segunda prueba serológica definitiva, se debe considerar si es apropiado comenzar el tratamiento inmediatamente. Se puede recomendar una prueba serológica posterior basada en laboratorio para descartar una reactividad potencialmente espuria en el ensayo serológico inicial o en el ensayo de LV. El caso descrito aquí destaca la complejidad de considerar el LV (o una prueba cualitativa de ácido nucleico) como el segundo paso de un algoritmo diagnóstico, y se justifica el diálogo con los médicos de atención del VIH sobre sus limitaciones.

Como se ilustra aquí, el VIH VL persistentemente indetectable incluso después de la interrupción de la terapia antirretroviral generó una gran incertidumbre sobre el estado de la infección, mientras que las pruebas de anticuerpos basadas en laboratorio indicaron la presencia de VIH. Para resolver casos raros de resultados conflictivos o discordantes de pruebas de VIH, pueden ser necesarios ensayos sensibles para la detección de ADN. Las características de rendimiento clínico de estas pruebas no están bien descritas en pacientes complejos similares al paciente descrito aquí, y nos beneficiamos de la discusión con los CDC y expertos locales en diagnóstico del VIH. En este caso, la prueba directa (reacción en cadena de la polimerasa estándar) para el ADN del VIH fue sorprendentemente negativa; solo nuestra sospecha clínica muy alta nos llevó a realizar un ensayo de ADN sensible que involucraba secuenciación profunda. No tenemos conocimiento de ninguna comparación de la sensibilidad de estas modalidades para la detección clínica del ADN proviral. Sin embargo, la disponibilidad de un diagnóstico de ADN sensible aprobado temprano en el curso de las pruebas resolvería casos como este mucho antes. La información obtenida de investigaciones adicionales sobre pruebas celulares podría tener que tenerse en cuenta para las directrices de prueba. Los avances en diagnóstico en pruebas no basadas en plasma podrían resultar ventajosos para resolver diagnósticos difíciles y garantizar un manejo adecuado de la terapia antirretroviral.

Agradecimientos

apoyo Financiero. Este trabajo fue apoyado a través del premio científico independiente del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) (K02DA032322) a S. A. S.

Descargo de responsabilidad. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de los Institutos Nacionales de la Salud, los Centros para el Control de Enfermedades o el Sistema de Atención Médica de la Administración de Veteranos.

Posibles conflictos de intereses. Financiación de investigación de Springer NIH y VA; consulta científica para Alkermes Inc. Todos los autores han enviado el Formulario del ICMJE para la Divulgación de Posibles Conflictos de Intereses. Se han revelado conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito.

Consentimiento del paciente. Este estudio no incluye factores que requieran el consentimiento del paciente.