Introducción
El síndrome de Churg-Strauss (CSS) es una enfermedad vasculítica primaria rara como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) que se caracteriza por asma de inicio tardío, una vasculitis eosinofílica que afecta a los vasos pequeños y medianos (1). Este síndrome fue descrito por primera vez en 1951 por Jacob Churg y Lotte Strauss (2) e inicialmente se llamó angiitis alérgica y granulomatosis. La mayoría de los pacientes con CSS son adultos en la tercera y cuarta décadas de vida y hay un ligero predominio masculino (2). A pesar de que se han propuesto varios sistemas de clasificación, el American College of Rheumatology (ACR) propuso los siguientes 6 criterios de clasificación, y 4 de los 6 criterios deben estar presentes en el diagnóstico de SSC: asma, eosinofilia mayor al 10%, sinusitis paranasal, infiltración pulmonar y ausencia de pruebas histológicas fijas de vasculitis y mononuropatía o poli neuropatía. El uso de estos criterios da como resultado una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% para diagnosticar la CSS (3). Aquí, reportamos un caso de CSS que fue confirmado por la clasificación ACR, pero fue diagnosticado erróneamente como dermatitis iniciada.
Presentación del caso
Un varón de 50 años ingresó por tos por más de 3 meses y luego el paciente presentó fiebre nocturna, tos, esputo, anorexia, faringalgia y pérdida de peso de 10 kg dentro de los 3 meses inmediatamente anteriores al ingreso. Pero no tenía sudor nocturno, hemoptisis, dolor de cabeza y artralgia. En ese momento, en el hospital local el eosinófilo aumentó de forma evidente en la sangre periférica y la TC pulmonar (Figura 1) mostró lesiones intersticiales y múltiples escutelados vagos en el pulmón de ambos lados, y los síntomas progresaron rápidamente. Sobre la base de las características clínicas anteriores, se le diagnosticó neumonía alérgica y recibió la terapia antialérgica, corticosterona para uso tópico, antiinfecciosa, para aliviar la tos y reducir el esputo. Los síntomas sistémicos no se alteraron e incluso se exacerbaron. Por lo tanto, fue admitido en nuestro departamento de medicina respiratoria debido a neumonía alérgica el 14 de junio de 2013. Llevaba 2 meses sufriendo de infarto cerebral y negaba antecedentes de rinitis alérgica.
Cuando aparecieron los síntomas respiratorios, también se observaron máculas, pápulas, arañazos e hiperpigmentación en todo el cuerpo, especialmente en ambos miembros inferiores y el paciente también se quejó de una picazón insoportable en la piel. En ese momento, el paciente visitó el ambulatorio dermatológico y las lesiones graves fueron diagnosticadas como dermatitis, y las lesiones mostraron una ligera mejoría después de recibir terapia con corticosteroides tropicales.
El examen físico reveló fiebre moderada de 38,0 °C, pero los signos vitales estaban estables. El examen de la piel reveló máculas, pápulas, rasguños e hiperpigmentación evidentes en ambas extremidades, y se pudo examinar edema simétrico con picaduras en ambas extremidades inferiores, pero sin supuración ni pus (Figura 1). Hubo varios ganglios linfáticos agrandados tocados en las fosas supraclaviculares e infraclaviculares, fosas axilares, región ilíaca. En el pulmón izquierdo se podía escuchar un leve ruido de sibilancias. No se pudo observar ningún otro signo positivo.
Los resultados de laboratorio mostraron un recuento elevado de leucocitos de 19,7×109/L (rango de referencia, 4-10×109/L) con un recuento diferencial de neutrófilos del 54,4%, eosinófilos del 35,6%, un recuento absoluto elevado de eosinófilos de 7,0×109/L (rango de referencia, 0-0, 5×109/L), un nivel de creatinina elevado de 219,2 µmol/L (rango de referencia, 53-132.6 µmol/L), un nivel elevado de ácido lítico de 783,5 µmol/L (rango de referencia, 142-416 µmol/L), un nivel elevado de proteína C reactiva (PCR) de 29,90 mg/dL (rango de referencia, 0-3 mg/dL), un nivel de inmunoglobulina G decreciente de 4,34 g/L y un nivel de inmunoglobulina A decreciente de 612,00 g/L. El tiempo de protrombina (TP) se prolongó ligeramente a 13,1 segundos (rango de referencia, 10,3-12,5 segundos), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) estaba en el rango normal de 28,7 segundos, el recuento de plaquetas estaba en el rango normal de 133×109/L. El paciente fue negativo para anticuerpos antinucleares y P-ANCA dos veces examinados. Los niveles de velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), C3, IgM y Tspot se encontraban dentro de los rangos normales. Los estudios serológicos para hepatitis B y toxoplasmosis, así como para anticuerpos contra el VIH, fueron negativos y el VDRL no fue reactivo.
La TC de tórax mostró lesiones intersticiales y múltiples escutelados vagos en el pulmón de ambos lados. La prueba de función pulmonar mostró función de ventilación normal, pero prueba de provocación bronquial positiva. El examen de fibrolaringoscopio mostró sinusitis crónica. Se pudo observar hiperplasia de la médula ósea, eosinofilia en la aspiración de la médula ósea.
Se realizó una tinción de hematoxilina-eosina en una sección de una muestra de biopsia de piel de una vesícula hemorrágica en la parte inferior derecha de la pierna. Hubo necrosis vascular extensa, y muchos histocitos, linfocitos y eosinófilos alrededor de los vasos de necrosis en la dermis superior. Además, hubo infiltraciones difusas de células inflamatorias en la dermis media e inferior, y especialmente en el área perivascular. Se observaron muchos neutrófilos, linfocitos, fragmentos de neutrófilos y eosinófilos alrededor de los vasos cutáneos (Figura 2).
Discusión
La CSS es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por asma, eosinofilia periférica, neuropatía periférica, infiltrados pulmonares y anomalías del seno paranasal. Su prevalencia, en la población general, oscila entre 0,5 y 2.7 casos / millón de habitantes (4), y frecuentemente observados en los pacientes en la tercera y cuarta década de su vida.
La CSS clásica se puede dividir en tres etapas clínicas. La rinitis alérgica y el asma son síntomas típicos en la primera etapa; los síntomas respiratorios graves y la eosinofilia grave en la sangre periférica a menudo se observan en la segunda etapa; en la tercera etapa, la CSS puede afectar prácticamente a cualquier sistema orgánico del cuerpo y conducir a la disfunción de algunos órganos importantes con pronóstico más precario. Sin embargo, nuestro paciente actual no tenía antecedentes de alergia y síntomas respiratorios leves que pueden inducir a error el diagnóstico del médico clínico. Las lesiones cutáneas son características importantes de la CSS, se presentan en aproximadamente el 55% de los casos (1,3) y a menudo se presentan en la tercera etapa, que es la etapa clínica más grave. Los principales tipos de lesiones cutáneas que se encuentran en la CSS incluyen (I) maculopápulas eritematosas que se asemejan a eritema multiforme; (II) lesiones hemorrágicas que van desde petequias hasta equimosis extensa, y estas lesiones a menudo se asocian con ronchas, necrosis y ulceración; III) nódulos cutáneos y subcutáneos que suelen estar profundamente arraigados y sensibles con predilección por el cuero cabelludo. Nuestro paciente presente apenas presentaba lesiones descritas anteriormente, y solo tenía algunas maculopápulas comunes, pero no ulceraciones y nódulos que a menudo aparecían en los casos clínicos de vasculitis. Mientras tanto, se creía que el rasguño y la escarosis graves eran inducidos por dermatitis facticial, de modo que ignoraba la biopsia de piel que inicialmente se diagnosticó erróneamente como dermatitis o erupción por medicamentos. Para el examen de laboratorio, algunos estudios mostraron que la frecuencia de ANCA en CSS era de poco menos del 50% (5,6). Muy a menudo, el ANCA de los pacientes con EGPA tiene un patrón de marcado de fluorescencia perinuclear (P-ANCA), con especificidad anti mieloperoxidasa (MPO). Nuestro paciente actual pertenece a pacientes ANCA negativos, de acuerdo con estudios de CSS anteriores, lo que dificulta el diagnóstico. La biopsia de piel es útil en el diagnóstico y, a menudo, se produce el rendimiento microscópico típico. La patología típica de la CSS es la necrosis vascular extensa, muchos eosinófilos alrededor de los vasos cutáneos y la formación de granulomas extravasculares, y nuestra patología fue completamente consistente con el desempeño patológico típico.
el diagnóstico de La CSS debe basarse en los siguientes 6 criterios de clasificación, y 4 de los 6 criterios deberán presentar en el diagnóstico de CSS: asma, eosinofilia mayor que 10%, sinusitis paranasal, sin fijar la infiltración pulmonar y histológico prueba de vasculitis y mono – o poli-neuropatía. Nuestro paciente conformado 5 criterios, salvo para mono – o poli-neuropatía. El diagnóstico diferencial incluye otras vasculitis (p. ej., poliarteritis microscópica, vasculitis crioglobulinémica esencial, granulomatosis de Wegener), dermatitis atópica, reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome hipereosinofílico (SHE).
La mayoría de los pacientes con CSS son sensibles a los corticosteroides sistémicos, que son una terapia de primera línea para la CSS. Mientras tanto, hay algunos medicamentos inmunosupresores alternativos como la ciclofosfamida, la azatioprina y el micofenolato que se han utilizado para tratar los casos resistentes a los corticosteroides. La combinación de corticosteroides y ciclofosfamida es la terapia más eficiente de CSS. La inmunoglobulina intravenosa y la plasmaféresis también se aplican en la terapia paliativa de la CSS (7). Los agentes biológicos para el tratamiento de la vasculitis cutánea todavía están en estudio. La inhibición de la producción de complejo inmunitario (Rituximab), la inhibición de la activación de células inflamatorias (Factor de Necrosis Antitumoral α) y la inhibición de la quimiotaxis de células inflamatorias (Relaxina antihumana o Interleucina-8) son las principales direcciones de investigación (8).
Resultado del paciente
Una dosis alta de corticosteroides orales (prednisolona 1 mg/kg) durante 10 días, inmunoglobulina humana (0,3 g/kg) durante 7 días y algunos otros tratamientos sintomáticos, como antiinfecciosos, protección hepática y apoyo nutricional, se utilizaron inmediatamente en el momento del diagnóstico de CSS. Sin embargo, el paciente todavía se agravó después de la terapia, y la plasmaféresis se realizó una vez después de los 7 días de diagnóstico de CSS. Mientras que la reducción de tres líneas celulares sanguíneas periféricas se produjo en 10 días después del tratamiento con corticosteroides, y apareció sepsis complicada y coagulación intravascular diseminada (CID) inducida por agravamiento primario de la enfermedad. Finalmente el paciente falleció en los 50 días de internación en la Unidad de Cuidados Intensivos lamentablemente.
Agradecimientos
Ninguno.
Nota al pie de página
Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Consentimiento Informado: Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la hija de la paciente para la publicación de este manuscrito y las imágenes que lo acompañaban.