ARTIGO DE REVISÃO
sairaanhoitajien kokemat eettiset ongelmat hoitotyön julkaisuissa
Maria Adelane Alves MONTEIROI; Régia Christina Moura BarbosaII; Maria Graziela Teixeira BarrosoIII; Neiva Francenely Cunha VieiraIV; Ana Karina Bezerra PinheiroIV
iuniversidade Federal do Ceará, Brasilia: rn, M.Sc. in Community Health Nursing, Sähköposti: [email protected]
IIUniversidade Federal do Ceará, Brasilia: RN, M.Sc. in Community Health Nursing, Nurse at Maternidade Escola Assis Chateaubriand
Iiuniversidade Federal do Ceará, Brazil: RN, Full Professor, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
IVUniversidade Federal do Ceará, Brazil: Ph. D. in Nursing, Faculty, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
ABSTRACT
tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa käytettiin Scielo-tietokannassa julkaistuja hoitotyön tutkimuksia ”etiikasta”. Tavoitteena oli tunnistaa hoitotyön eettiset ongelmat vuosina 2002-2006 tehdyn hoitotyön julkaisujen kirjallisuuskatsauksen pohjalta. Julkaisuja löytyi neljäkymmentä, joista valikoitui seitsemäntoista. Artiklojen analysointi mahdollisti seuraavien kategorioiden järjestämisen: etiikka, terveydenhuoltojärjestelmä ja hoitotyön käytäntö; etiikka ja hoitotyön opetus-oppiminen; etiikka ja hoitotyön hoito. Huomasimme, että kirjoittajat pitivät eettisiä kysymyksiä moniulotteisina. Katsoimme kuitenkin tarpeelliseksi kiinnittää lähempää huomiota hoitotyön eettisiin näkökohtiin. On selvää tarvetta lisätutkimuksiin, osoittaa uusia eettisiä ongelmia kokenut sairaanhoitajat, jotta ne voivat edistää asennemuutosta, tuloksia ammatillisen käytännön.
Asiasanat: etiikka; hoitotyö; etiikka, hoitotyö
johdanto
ihmisillä on tällä vuosituhannella useita uhkia, kuten ydin-ja ekologiset vaarat, maailmantalouden romahdus, huumeet, AIDS jne. Tiede ja nykyaikaiset tekniikat saavat aikaan laadullisia muutoksia ihmisten toimintatavoissa. Uudet teknologiat antavat miehille äärimmäistä valtaa, ja heistä tulee heidän tekniikkansa kohde. Tästä tulee uhka, joka vaatii uutta eettistä suunnittelua meidän ajallemme (1).
nykyaikana sovellettu etiikka alkaa viitata muun muassa bioetiikkaan, liike-elämän etiikkaan ja mediaetiikkaan. Ihmisen on kuitenkin kehitettävä uusi etiikka tai etiikka tulevaisuutta varten, monimutkainen ja ihmisen olemassaoloon perustuva. Tämä on osallisuuden, monimutkaisuuden ja (com) intohimon, vastuun, (re) linkin/integraation, ymmärryksen, solidaarisuuden, huolenpidon ja rakkauden etiikka(2).
toisaalta kaikki nämä muutokset edistävät etiikka-sanan liiallista käyttöä, vääristävät sen alkuperäistä merkitystä tai tekevät sen käytöstä yleistä, mikä johtaa sen merkityksen vähenemiseen. Siksi etiikka on kyseenalaistettava nykyään yhteiskunnan nopean ja epäjärjestyksellisen kehityksen myötä, koska elämme ristiriitojen täyttämää aikaa ja maailma on jatkuvassa muutoksessa, ja on vaikea tietää, mihin yhteiskunta on menossa (2).
tässä mielessä kouluissa, yliopistoissa ja opetuksessa käsiteltävien sisältöjen on seurattava tätä kehitystä, sillä kun ammattilaiset toimivat tässä todellisuudessa, he kohtaavat tilanteita, joihin liittyy eettisiä kysymyksiä. Hoitotyössä, joka on tiedettä ihmisen hoitoa, on tärkeää pohtia näitä kysymyksiä, koska sairaanhoitajat ovat usein edessään eettisiä ongelmia jokapäiväisessä toiminnassaan,ja on eroja teorian ja käytännön.
hoitotyön toiminta perustuu hoitotyön ammattilaisten eettisen säännöstön periaatteisiin ja ohjeisiin. Hoitokuntien on valvottava ammatillista työtä, mukaan lukien ammattietiikkaan liittyvät kysymykset, sekä ohjattava eettisten komiteoiden muodostamista ja tuettava tehtäviensä hoitamista sairaaloissa.
jopa määriteltyjen sääntöjen, lain ja periaatteiden mukaan hoitokäytännön toteuttaminen on haastavaa, koska viittaukset eivät seuraa tätä asioiden ja maailman kehitystä, eivätkä sisällöt lähesty tärkeää eettistä dilemmaa, joka on läsnä terveystoimen rutiinisuorituksessa.
tämän dilemman tunnustaminen voidaan ymmärtää tärkeäksi askeleeksi eettisten yksilöiden muodostumisessa, sillä monesti ristiriitoja, ongelmia tai epäilyksiä ei huomata. Joko siksi, että niitä ei nähdä tai ihmiset suhtautuvat niihin välinpitämättömästi. Rutiinin problematisointi, vaikeuksien, ristiriitaisuuksien ja kysymysten esittäminen ovat ensimmäinen askel etiikasta puhuttaessa (3).
tässä mielessä tämä tutkimus pyrkii tunnistamaan hoitotyön eettiset ongelmat alan julkaisuissa vuosina 2002-2006 julkaistusta kirjallisuuskatsauksesta.
METHODS
Retrospective systematic review of the literature (4) conducted from 2002 to 2006, as articles of the nursing field approaching the ”ethical” issue. Bibliografia otettiin BVS/BIREMESSÄ (Latin American and Caribbean Center for Health Information) internetissä tehdystä tutkimuksesta, jossa käytettiin yhtenä tärkeimmistä tietokannoista SCIELOA (Scientific Electronic Library Online).
indeksoituja brasilialaisia lehtiä tutkittiin tässä tietokannassa käyttäen avainsanoja: etiikka ja hoitotyö. Päivitetyn näkemyksen saamiseksi hoitotyön ammattilaisten toimintaan liittyvistä eettisistä kysymyksistä valittiin asiaa lähestyneet artikkelit viiden viime vuoden ajalta. Tutkimuksia haettiin, luettiin ja arvioitiin kokonaisuudessaan tutkimuksen ominaispiirteisiin sisältyvästä aineistosta tehdyn käsikirjoituksen ja esiin nostettujen eettisten kysymysten mukaan. Valituissa artikkeleissa nostettiin esiin eettisiä näkökulmia ja empiirisiä piirteitä tulkittiin ja organisoitiin. Analyysi tehtiin vertaamalla eettisiä ongelmia löytyy ja että heijastuu hoitotyön käytäntö, perustuu kirjallisuuteen.
tulokset
aluksi löytyi neljäkymmentä julkaisua ja 17 valittiin, koska ne täyttivät Tutkimuksen tavoitteet. Lähes puolet löydöksistä vastasi pohdintatutkimuksia (Taulukko 1).
huomasimme, että hoitotyön eettisiä ongelmia lähestyvien artikkelien määrä oli vähäinen, kun otetaan huomioon, että kansainvälinen tieteellinen tuotanto oli samalla ajanjaksolla kolminkertainen. Jos kuitenkin otamme huomioon indeksoitujen lehtien määrän näissä tietokannoissa, saatamme ymmärtää, että tämä ero ei ollut kovin suuri. Samaa mieltä olivat myös muiden maiden tutkimukset ja brasilialaisen kirjallisuuden tutkimukset.
kyselyissä esiin nostettuja ongelmia olivat muun muassa epäinhimillistäminen potilaiden hoidossa sekä heidän oikeuksiensa kunnioittamatta jättäminen, terveyspalvelujen saatavuuden puute, hoitohenkilökunnan työsuhteet ja-olot sekä opetuskäytäntöön kuuluva autoritaarinen suhde. Olemme todenneet, että filosofia ja terveysjärjestelmän periaatteet sekä tapa, jolla palvelut järjestetään, ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat eettisten ongelmien syntymiseen. Hoitokäytäntö, joka on sisällytetty tähän yhteyteen, on altis konflikteille, joita voi esiintyä, mikä edellyttää perustaa ratkaista kysymyksiä, joista olisi keskusteltava ammatillisen koulutuksen alusta lähtien.
keskustelu
tutkimuksen aikana esiin tulleet tärkeimmät kysymykset johtivat kolmen seuraavan luokan suunnitteluun: etiikka, terveydenhuoltojärjestelmä ja hoitotyön käytäntö, etiikka ja hoitotyön opetus-oppiminen, etiikka ja hoitotyön hoito.
etiikka, terveydenhuoltojärjestelmä ja hoitokäytäntö
tässä kategoriassa käsiteltävät eettiset näkökohdat liittyvät kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän mukaiseen hoitotyön ammattilaisten käytäntöön.
maan terveydenhuoltojärjestelmän Laitostuminen on terveydenhuollon käytännön muutos, joka vaatii eettisiä muutoksia ammattilaisilta, johtajilta ja käyttäjiltä.
Brasilian kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän (sus) rakentaminen merkitsee eettistä muutosta paitsi uuden teknisen hoitotiimin myötä myös uuden työprosessin myötä, jolle on ominaista kansalaisuuteen liittyvä eettinen ja inhimillinen käytäntö(5). Hoitomallin Uusi ohjenuora määrää asteittain ja lisääntyvästi käyttöön otettavan hoitoverkoston, jonka järjestäminen edellyttää monimutkaista yhdyskuntapalvelurakennetta yhdessä maa -, kulttuuri-ja sosiaaliresurssien kanssa. Tässä mielessä asetetaan radikaali tehtävä rakentaa uusi terveystoimi, joka johtaa paradigman, käsitteen ja etiikan murtumiseen(5).
Hoitotyö sijoittuu näihin yhteyksiin ja kokee käytännön paradigmakriisin, koska ammattilaiset työskentelevät edelleen hegemoniseen terveyden malliin perustuvan kulttuurin kanssa, joka keskittyy valituskäyttäytymiseen ja jota ohjaavat köyhät klinikat, joka toistaa lääketieteellisen mallin.
on tarpeen muuttaa ammatillista käyttäytymistä, jota tulisi ohjata paitsi sairauksien hoitoon myös sellaisten asenteiden omaksumiseen, jotka voivat parantaa asiakkaiden ja heidän perheidensä terveydentilaa. Siksi tiedostamme, että nykyhetki vaatii muutoksia työdynamiikkaan ja vuorovaikutuspalveluun/ammattilaiseen/asiakkaaseen(6).
kaikki nämä ehdotukset ovat kuitenkin ristiriidassa ihannoidun näkemyksen ja hoitohenkilökunnan kohtaamien työolojen kanssa: matalat palkat; työn ylikuormitus, kertyminen työpaikkoja, ja kaksinkertainen tai jopa kolminkertainen työvuorot; huono aineelliset resurssit, ja puute henkilöresurssien; vaarallinen työpaikka; osallistuminen taudin ja kuoleman, ja myös vaikeuksia hoitotiimin kommunikoida ja suhteuttaa lääketieteellisen tiimin(3). Ammattilaisten ja palvelun välistä ihmissuhdetta sekoittavat epäsymmetriset suhteet, joissa on autoritarismin ja alistumisen piirteitä. Tämä hierarkkinen malli yhdessä työolojen kanssa lisää osaltaan hoitajamitoituksen inhimillistämisen puutetta.
brasilialaisissa tutkimuksissa todettiin yhdessä ulkomaisten tutkimusten kanssa, että terveydenhuollon ammattilaiset huomauttivat työryhmän jäseniin liittyviä eettisiä ongelmia tärkeämmiksi kuin käyttäjäsuhteisiin ja heidän perheeseensä liittyvät ongelmat sekä perusterveydenhuollossa, toisen asteen hoidossa että kolmannen asteen hoidossa(7-8).
on syytä mainita, että kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä noudattaa eettistä sitoutumista kokonaisvaltaisuuteen ja osallistavaan johtamiseen perustuvan terveyden edistämispolitiikan kehittämiseen, ja yksi sen osa-alueista on työsuhteet(9).
Brasilian terveydenhuoltojärjestelmässä on edelleen heikkouksia, jotka voivat johtaa eettisiin ongelmiin, joita esiintyy myös kehittyneissä maissa. Korostamme tässä niitä ongelmia, jotka liittyvät terveydenhuollon eri tasoihin, Palvelujen saatavuuteen, täydentäviin menettelyihin sekä avohoitopotilaiden että sairaalapotilaiden osalta ja huumeiden tarjontaan(10).
hoiva-alalla työskentelevät sairaanhoitajat kohtaavat tämän todellisuuden rutiineissaan. He näkevät väestön kärsimykset ja ymmärtävät, miten nöyryyttävä ja julma Tämä tilanne on ja että he ansaitsevat hoitajamitoitusta ammattilaisina ja myös ihmisinä.
on muistettava, että terveydenhuoltojärjestelmän eettiset ongelmat ovat suorassa yhteydessä palvelunhallinnan etiikkaan. Yleensä terveyspalveluja hoitavat sairaanhoitajat, joten hoitokäytäntö johtamisena on järjestettävä uudelleen etsien ehdotuksia, jotka perustuvat eettisiin ja demokraattisiin periaatteisiin keskittyen työprosessiin, ammattilaisiin ja asiakkaisiin. Tämä on terveyspalvelujen osallistavaa johtamista, joka perustuu vuoropuheluun ja terveydenhuollon työntekijöiden ja asiakkaiden ymmärtämiseen oppiaineina (11).
sanottujen perusteella olemme sitä mieltä, että hoitotyön on tunnettava olevansa vastuussa maan nykyisestä terveystilanteesta, ja hoitotyön on tunnustettava tärkeä roolinsa uuden terveydenhuoltojärjestelmän konkretisoimisessa, mikä on nykyisenä haasteena sen humanitaarisen ja eettisen filosofian vuoksi.
etiikka ja hoitotyön opetus-oppiminen
opetusalaa koskevissa artikkeleissa esiin nousevat eettiset kysymykset, jotka liittyvät professori-opiskelija-suhteen vaikeuksiin, sekä opetuksen ja käytännön välinen paradoksi.
professorien ja opiskelijoiden väliset ongelmat mainittiin opiskelijoiden käsityksessä sairaanhoitajakurssin koulutusprosessista. Tämä mahdollisuus ilmaista ajatuksiaan perustui poliittisen pedagogisen hankkeen (PPP) logiikkaan. Tämä keskittyy kriittiseen ja pohdiskelevaan koulutukseen, jossa on poliittista laatua aiheista, jotka voivat toimia todellisuutta muuttaen. PPP on halutun koulun ja sen oppilastyypin kollektiivinen ilmaisu, joka tulisi muodostaa. Se on väline, jonka tarkoituksena on kaikkien, jotka ovat osa koulua, ajattelu koulutuksen rooli ja sen suhde yhteiskuntaan. Kaiken tämän prosessin tavoitteena on tarjota laadukasta koulutusta älyllisestä, kulttuurisesta, sosiaalisesta, eettisestä ja poliittisesta näkökulmasta(12).
PPP: n rakentaminen on kuitenkin haastavaa, sillä professorin ja opiskelijan suhteella, joka on monesti autoritaarinen, on vielä rajansa. Professorit vastustaa tämäntyyppisiä politiikkoja ja hyväksyä tukahduttava käyttäytyminen koskevat opiskelijoiden mielipiteitä, ei anna heille olla heijastava toiminta ja siksi, estää kriitikoiden rakentaa.
opettajille tarvitaan siis uusia eettisiä ja ammattilaisten taitoja. Niistä on tarpeen: Seuraa oppimisen kehitystä, voi työskennellä tiimissä, olla osa koulun hallintoa, tiedottaa ja ottaa vanhemmat mukaan prosessiin, käyttää uusia teknologioita ja kohdata tehtäviä ja eettisiä ongelmia ammatin.
tätä varten on tarpeen ymmärtää professorin ja opiskelijan välinen suhde, joka ylittää opettajanehtoisen ja oppivan tilan. Professorit ja opiskelijat ovat historiaan rakennettuja oppiaineita. Tällä kasvatuksellisella suhteella, jossa on mukana kasvatusoppilaita, voi olla konkreettinen merkitys vain silloin, kun se ymmärretään yhteiskunnalliseksi käytännöksi, kun otetaan huomioon maailmankuva(12).
mitä tulee professorien ja opiskelijoiden välisiin keskusteluihin sisältyvään sisältöön, näemme tarpeen muuttaa sekä sisältöä että käytäntöä, mikä riippuu todellisuuden muutostulvasta. Tämä tukee terveystarpeista rakennetun ja eettisiin periaatteisiin perustuvan opetus-ja hoivaprojektin rakentamista, sillä useiden yhteiskunnan kokemien muutosten myötä opetuksen ja toiminnan välillä on selvä paradoksi. Valmistujaiskurssi edellyttää laajempaa eettistä koulutusta, ja etiikkaa koskevista kliinisistä tapauksista ja eettisten sääntöjen syvällisestä tutkimisesta(12) on keskusteltava. Näin pohdinta ja arvojen kunnioittaminen on mahdollista kehittämällä opiskelijoiden eettistä tietoisuutta.
etiikka ja hoitotyö
toisen eettinen hoitaminen on asenne, joka johtaa pohdintaan. Kirjoituksissa on lähestytty useita tämänsuuntaisia kysymyksiä,sillä hoito on sairaanhoitajan ammatin ydin. Hoitaessaan potilaita ammattilaisten on nähtävä heidät ihmisinä, joiden tarpeet vaikuttavat, ja siksi he ovat hauraita ja ansaitsevat kunnioitusta ja huomiota. Hoitotyön kehitystä verrataan kuitenkin yhteiskunnan kehitysprosessiin (epäinhimillistyminen), joka johtaa hoitamattomuuteen. Hoidon puute ja virheellinen hoito ovat vaarallisia ihmisille ja liittyvät suoraan etiikan puutteeseen(13).
ammattilaisten eettinen suhtautuminen potilaisiin on läsnä aina, kun he näkevät asiakkaansa juuri kaltaisinaan ihmisinä, joita pitää kuulla ja ymmärtää, jotta voi olla vuorovaikutusta ja sitten tehokasta hoitoa. Ammatinharjoittajien on kunnioitettava oikeuksiaan ja harjoitettava itsehoitoa, jotta he voivat edistää omaishoitajiensa itsemääräämisoikeutta ja itsetuntoa(13).
potilailla on oikeus tietää diagnoosien luonne ja tavoitteet, ennalta ehkäisevät ja terapeuttiset toimenpiteet, niiden invasiivisuus, hoidon kesto, hyödyt, haittavaikutukset sekä mahdolliset fyysiset, psyykkiset, taloudelliset ja sosiaaliset riskit. Näiden tilanteiden kohtaaminen edellyttää solidaarisuussuhdetta ja molemminpuolista kasvua alamaisiksi haluavien vertaisten keskuudessa (3,14).
näin ollen hoitokäyttäytymisen on oltava näiden oikeuksien suojelemisen mukaista, mutta näemme edelleen tilanteita, joissa käyttäjien itsemääräämisoikeutta ei kunnioiteta ja joissa potilaille ja heidän perheilleen ei anneta riittävästi tietoa. Dialogin, tiedon tai puutteellisen tiedon puute on yksi vahvimmista syistä potilaan perusteluissa sille, ettei hän voi osallistua hoitonsa päätöksentekoon, hoitoon tai suunnitteluun(3,15).
the Code of Ethics of Nursing Professionals recommended in articles 17, 18 and 20, that nurses responsibilities and duties are: to give proper information and explanation to the person, family, or collectivity regarding one ’s health, the treatment, and nursing care given; regarding one’ s rights, possible risks, benefits and problems that may Being; respect and recognition a person or their laillisen edustajan rights to decide on their health, treatment and well being(15-16).
erityistilanteet, kuten lasten, nuorten ja vanhusten hoito, leikkausten suorittaminen ja vaikeiden diagnoosien ilmoittaminen, jotka viittaavat hengenvaaraan, voivat johtaa konflikteihin, joita hoitajat kokevat rutiininomaisesti(17). Näitä ristiriitoja esiintyy myös ulkomailla tehdyissä kyselyissä, ja niihin liittyy eettisiä kysymyksiä, kuten salassapito ja salassapito, väkivalta, hyväksikäyttö ja seksuaalinen hyväksikäyttö, sosiaaliset oikeudet, terveydenhuollon ammattilaisten vaatimat asenteet, joita perinteinen ja hegemoninen etiikka ei tue, joten heidän on löydettävä perusteet, dokumentointi, kuuleminen ja ennen kaikkea bioeettinen pohdinta(18).
näemme, kuinka paljon etiikan puutetta ja sen vaikutuksia voi olla sairaanhoitajien arjessa, eivätkä ne voi olla kaukana asenteista, jotka vastaavat potilaiden oikeuksien noudattamatta jättämistä ja vakavaa epäkunnioitusta ihmisiä kohtaan, mikä estää hoitokäytännön ohjeistuksen.
siksi hoitotyön inhimillistäminen on välttämätöntä, jotta se toimii vuorovaikutukseen, kiintymykseen, hellyyteen ja rakkauteen perustuen, yhdistäen teknisen arvon eettiseen, sovittaen yhteen järjen ja sydämen. Tätä varten henkisen ulottuvuuden sisällyttäminen ammattilaisten päivittäiseen toimintaan on oleellista, sillä se vaikuttaa ratkaisevasti heidän työhönsä sekä edistää sairaanhoitajien henkilökohtaisen ja työelämän parempaa laatua(19).
lopulliset näkökohdat
koska yhteiskunnassa tapahtuu niin paljon muutoksia, hoitotyön ammattilaiset ovat mukana eettisessä dilemmassa jokapäiväisessä elämässä, ja he osallistuvat sekä passiivisesti että aktiivisesti ihmisiä koskeviin toimiin.
tämän tutkimuksen perusteella katsomme, että huolimatta tutkimuksen moniulotteisesta lähestymistavasta (poliittinen, sosiaalinen, kulttuurinen ja hengellinen), jonka tutkijat ovat katsoneet aiheeksi, myös pohdinta on tarpeen ja hoitokäytäntöä ohjaavat eettiset näkökohdat on otettava huomioon. Ammattilaisten ei pidä vieraantua kohtaamistaan eettisistä kysymyksistä. Uudet tutkimukset on suunniteltava siten, että niistä käy ilmi suurimmat eettiset ongelmat, jotta sairaanhoitajat saadaan tietoisiksi asenteiden muutoksista, jotka vaikuttavat ammatillisen käytännön laatuun.
johtopäätöksemme on, että tämän kysymyksen on oltava osa kaikkien asianosaisten keskustelua: opiskelijoiden, ammattilaisten, professorien, asiakkaiden, jotta ymmärrämme ja rakennamme uuden etiikan, joka perustuu inhimilliseen hoivaan, joka on hoitotyön ydin.
1. Russ J. contemporary ethical thought. 3.toim. São Paulo: Paulus; 2003.
2. Boff L. Ethics and morality: the search for foundations. Petrópolis: Vozes; 2003.
3. Lunardi VL, Lunardi Filho DW, Silveira RS, Soares NV, Lipinski JM. Omahoito muiden hoidon ehtona terveyskäytännössä. Rev Latino-am nursing 2004; 12 (6):. Saatavilla: http://www.sicelo.br/scielo.php?script=csi_artex&pid=S0104-11692004000600013&Ing = en & NRM = this.
4. Castro AA. Systemaattinen katsaus meta-analyysin kanssa tai ilman. São Paulo: AAC; 2001.
5. Zoboli ELCP, Fortes PAdeC. Bioetiikka ja perusterveydenhuolto: profile of the ethical problems experienced by nurses and doctors of the Family Health Program, São Paulo, Brasilia. Laskee. Kansanterveys 2004; 20 (6):. Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid=S0102-31×2004000600028&Ing =en & nrm=that.
6. Queiroz MVO, Jorge MSB. Käsitykset terveyden edistämisestä ja suorituskykyä ammattilaisia, jotka hoitavat lasta. Acta Paul Enferm 2004; 17 (1): 31-5.
7. Wagner N, Ronen I. hospital and community nurses: an Israel survey. Sairaanhoitajien Etiikka 2002; 3(4): 58-62.
8. Van Der Arend AJG, Remmers-van Der Hurk HM. Moral problems among dutch nurses: a survey. Sairaanhoitajien Etiikka 2002; 6(2): 164-8.
9. Campos GW, Barros RB, Castro AM. Kansallisen terveyden Edistämispolitiikan arviointi. Ciênc Saúde Coletiva 2004; 9( 3): 745-9.
10. Tule, DC. Sairaanhoitajien kokemat moraaliset ongelmat. Nurse Pract Forum 2002; 5 (1): 69-75.
11. Spagnol CA. (Re)thinking Management in nursing from concepts used in the field of Public Health. Ciênc Saúde Coletiva 2005 ; 10 . Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid=s1413 -81232005000100019&Ing =en& nrm=that.
12. Mishima SM, Chirelli MQ. Kriittisen refleksiivisen sairaanhoitajan koulutus Marília – FAMEMAN lääketieteellisen tiedekunnan hoitotyön kurssilla. Rev Latino-am nursing 2002; 11 (5):.Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid=S0104-11692003000500003&Ing =en&nrm=that.
13. Pinheiro PN, Scallop NFC, Pereira MLD, Barroso MGT. Human care: ethical reflection on HIV / AIDS patients. Rev Latino-am nursing 2005; 13 (4):. Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid=S0104-11692005000400016&Ing =en&nrm=that.
14. Arantes SL, Mamede MV. Rintasyöpää sairastavien naisten osallistuminen hoidon valintaan: oikeus tulla voitetuksi. Rev Latino-am nursing 2003; 11(1):. Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid = S0 104-11692003000100008&Ing =en& nrm=that.
15. Pupulim JSL, Sawada NO. Hoitotyön hoito ja potilaan yksityisyyden loukkaaminen: eettis-moraalinen kysymys. Rev Latino-am nursing 2002; 10 (3):. Saatavilla: http://www.sicelo.br/ scielo.php?script = csi_artex& pid=S0104-11692002000300018&Ing =en&nrm=that.
16. Eettiset ohjeet hoitotyön ammattilaisille. Päätöslauselma COFEN n° 311/2007. Fortaleza (CE): regional Nursing Council of Ceará; 2007.
17. Cameron minä. Ikäihmisten terveyteen liittyvät eettiset ongelmat. Nurs Ethics 2002; 10(3): 32-5.
18. Freitas GFde, Oguisso T, Merighi MAB. Hoitotyön eettiset tapahtumat: sairaanhoitajan esimiesten ja hoitotyön eettisen toimikunnan jäsenten päivittäinen toiminta. Rev Latino-am Enfermagem 2006; 14(4):. Disponível em: http://www.sicelo.br/skielo.php ?script=csi_artex&pid=S0104-1169200600040005&Ing =pt&nrm=isso.
19. Mendes IAC, Trevisan MA, Ferraz CA, Fávero N. the re-humanization of the executive nurses job: a focus on the spiritual dimension. Rev Latino-am Enfermagem 2002; 10(3):. Disponível em: http://www.sicelo.br/skielo.php?script=csi_artex&pid= S0104-11692002000300014&Ing =pt&nrm=isso.