Il existe des connaissances limitées sur l’influence des sous-types de cancer du sein, sur la base du statut des récepteurs hormonaux et du statut HER2, sur les résultats cliniques du stade IV IBC. Cette vaste étude démontre que les sous-types de cancer du sein au stade IV du GRV sont associés à des modèles uniques de propagation métastatique à distance et à des différences d’OS.
À notre connaissance, il s’agit de la première analyse approfondie de l’influence des sous-types de cancer du sein basés sur HR / HER2 sur le site préférentiel des métastases et de l’OS au stade IV IBC. Les données des études précédentes ont été dérivées de patients traités dans des établissements uniques, alors que notre étude contient des données basées sur un registre national du cancer basé sur la population, y compris des données non sélectionnées et impartiales de tous les hôpitaux (universitaires et non universitaires) aux Pays-Bas. Par conséquent, notre étude, qui comprend le plus grand nombre de patients à ce jour, représente des données précieuses sur la présentation et la pratique cliniques actuelles.
Sous-types de cancer du sein inflammatoire et site préférentiel de métastases
Lors de la première présentation, les patientes atteintes d’un GRV présentent des taux significativement plus élevés de métastases à distance par rapport au cancer du sein localement avancé non inflammatoire (39,7% contre 34,1%).
Dans notre cohorte actuelle, 744 patients présentant un GRV de stade IV au moment du diagnostic ont été évalués, ce qui représentait 33,3% de tous les patients diagnostiqués avec un GRV au cours de la période étudiée. Plus de 50% des patientes présentaient plusieurs sites métastatiques avec des fréquences différentes du site des métastases à distance parmi les différents sous-types de cancer du sein. L’analyse multivariable a révélé que l’implication métastatique de plusieurs sites était associée indépendamment à une survie plus mauvaise.
Les métastases osseuses ont été le plus souvent diagnostiquées dans tous les sous-types de GRV de stade IV avec une prédominance significative dans le groupe HR + / HER2-. Des métastases hépatiques ont été plus fréquemment observées dans le groupe enrichi en HER2 et des métastases pulmonaires dans le groupe HR- / HER2−. Ceci n’est pas en accord avec une analyse précédente du SEER qui n’a pas montré d’association significative entre les sous-types de GRV et le site des métastases, ce qui pourrait bien être attribué au petit échantillon avec seulement 83 patients atteints de GRV de stade IV analysés dans cette étude. Nous avons utilisé les données de la RCN pour démontrer que les profils métastatiques du GRV de stade IV semblent plutôt comparables au cancer du sein de stade IV en général. Une analyse du SEER a démontré que les sous-types HR + / HER2+ et HER2-enrichis sont sujets aux métastases abdominales / pelviennes et les sous−types HR + / HER2- et HR + / HER2+ aux métastases osseuses, tandis que le sous−type HR− / HER2- était sujet aux métastases pulmonaires / médiastinales. Dans la présente étude, la survenue de métastases cérébrales était évidemment plus faible que celle précédemment rapportée par Warren et al., qui a conseillé d’intégrer l’IRM cérébrale de surveillance après le diagnostic de la maladie métastatique extracrânienne dans le GRV. Cependant, dans leur étude, aucune association statistiquement significative n’a été trouvée entre le sous-type de tumeur primaire et un risque accru de développement de métastases cérébrales. Une analyse à un centre basée aux États-Unis chez 203 patients atteints de GRV a montré que le délai médian de développement des métastases cérébrales était de 19 mois. L’une des raisons de la faible incidence des métastases cérébrales dans notre étude pourrait être le fait que dans la RCN seules les métastases synchrones sont enregistrées, et en tant que telles, nous n’avons pas pu analyser les métastases cérébrales ultérieures survenues plus de 3 mois après le diagnostic.
Traitement du cancer inflammatoire du sein de stade IV
La prise en charge du GRV synchrone de stade IV comprend des thérapies cytotoxiques systémiques primaires et un traitement HER2 ciblé en cas de positivité HER2. Un sujet de débat est de savoir si les patientes atteintes d’un GRV de stade IV doivent également subir une résection locale de la tumeur du sein. En l’absence de données prospectives, un bénéfice potentiel de survie de l’ablation de la tumeur mammaire est suggéré par des preuves rétrospectives.
À notre connaissance, trois essais prospectifs ont été menés évaluant l’effet de l’ablation de la tumeur primitive dans le cancer du sein de stade IV, dans lesquels des résultats contradictoires ont été présentés: deux études n’ont pas pu démontrer de bénéfice de survie et une a montré une survie améliorée après 40 mois de suivi (initialement ne montrant aucun bénéfice de survie de la chirurgie après 36 mois de suivi).
Un peu plus de 20% de tous les patients de notre analyse ont subi une résection chirurgicale de la tumeur primitive et un peu plus de 8% ont reçu un traitement de trimodalité. Cette combinaison de chimiothérapie néoadjuvante, de chirurgie et de radiothérapie adjuvante est considérée comme le schéma thérapeutique le plus efficace du stade III IBC. Nos chiffres indiquent que, également dans le contexte métastatique, la chirurgie est utilisée pour la prise en charge locorégionale.
Sous-types de cancer du sein inflammatoire et survie
Une conclusion importante de la présente étude est le pronostic très variable entre les différents sous-types de cancer du sein au stade IV du GRV. Les patients atteints d’un GRV HR + / HER2+ présentaient la meilleure survie parmi les quatre sous−groupes, alors que le GRV HR−/HER2-est un facteur pronostique indépendant de diminution de la survie, par rapport aux autres sous-types. Ces résultats sont cohérents avec des études antérieures de stade III IBC ainsi que de stade IV non-IBC, les deux montrant que les tumeurs HR− / HER2− ont le pire pronostic. Le système d’exploitation à 5 ans des patients atteints de GRV HR + / HER2 + est de 3.5 fois plus élevé que celui des patients atteints de GRV HR− / HER2−, tandis que les sous−types HR + / HER2− et HR- / HER2+ affichent des taux de survie similaires les uns aux autres mais évidemment inférieurs par rapport au sous-type HR + / HER2 +. Ces ratios sont comparables à une analyse récente du cancer du sein métastatique réalisée par le SEER. L’amélioration de la survie du sous-type HR + / HER2+ reflète très probablement l’utilisation de thérapies ciblées par HER2. Après le développement de thérapies ciblées par HER2 pour le traitement du cancer du sein métastatique en général, la survie des patientes atteintes de tumeurs HER2 positives a été grandement améliorée. Cet effet était indépendamment du statut HR de la tumeur. Les données ont été recueillies auprès de patients présentant un GRV de stade IV au cours de la période 2005-2016. Ces dernières années, le trastuzumab emtansine et le pertuzumab ont élargi l’arsenal thérapeutique pour les patients positifs de HER-2 et, par conséquent, le pronostic de survie sera encore meilleur de nos jours que pendant la période d’étude.
En général, la présente étude a confirmé que, par rapport à d’autres caractéristiques tumorales primaires, les sous-types de cancer du sein basés sur le statut HR et HER2 de la tumeur primaire au stade IV IBC sont des prédicteurs importants de l’OS.
Plusieurs limites de la présente étude doivent être discutées. Premièrement, la RCN n’enregistre pas la cause de décès et, par conséquent, la survie spécifique au cancer du sein n’a pas pu être déterminée. Cependant, étant donné que tous les patients inclus ont déjà reçu un diagnostic de maladie de stade IV au moment du diagnostic et que la maladie métastatique est la principale cause de décès liés au cancer chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, la cause de décès dans notre population est la plus susceptible d’être spécifique au cancer du sein. Deuxièmement, il convient de noter que 98 patients exclus avec un HR / HER2 inconnu ont moins souvent subi une forme de traitement. Ces patients étaient significativement plus âgés et représentent un sous-groupe spécifique de patients de stade IV du GRV. Les raisons pour lesquelles les patients âgés atteints d’un cancer acceptent ou refusent le traitement varient considérablement, mais le déterminant le plus cohérent trouvé dans la littérature est la recommandation du médecin. Malheureusement, nous ne sommes pas en mesure de tirer des conclusions fermes sur l’absence de données HR / HER2, car les raisons de la renonciation aux modalités de traitement n’ont pas pu être étudiées dans cette base de données. Ces facteurs, ainsi que la comorbidité, n’ont pas été enregistrés dans la RCN et n’ont pas pu être pris en compte dans notre étude. De plus, la thérapie locale des sites de la maladie métastatique (par exemple, résection de métastases et / ou radiothérapie) n’a pas pu être analysée dans cette étude.
Nous avons choisi de n’analyser que les cancers du sein T4d cliniques, au lieu d’analyser à la fois les cancers du sein T4d cliniques et pathologiques. Cependant, étant donné que l’IBC est généralement diagnostiqué cliniquement (une invasion lymphatique cutanée sans résultats cliniques typiques n’est pas suffisante pour un diagnostic de l’IBC), l’analyse des cancers du sein T4d cliniques semble être l’approche la plus précise. Comme pour toute information obtenue rétrospectivement à partir de l’abstraction des dossiers médicaux, nous reconnaissons la dépendance à la disponibilité des données et à l’exactitude des rapports.
De plus, un examen pathologique central pendant le traitement n’a pas été effectué, ce qui aurait pu entraîner une modification de l’état HR / HER2 chez plusieurs patients. Par conséquent, l’impact potentiel de la discordance interinstitutionnelle n’a pas été évalué. Cependant, notre analyse actuelle reflète la pratique clinique quotidienne dans laquelle les laboratoires locaux n’envoient pas tous les échantillons à un laboratoire central et une discordance limitée a été constatée dans les analyses précédentes qui traitaient de la possibilité de discordance potentielle. De plus, les discordances dans les résultats des tests ER / PR / HER2 entre la biopsie à l’aiguille du noyau tumoral effectuée au moment du diagnostic et le matériel de résection tumorale sont faibles, également chez les patients recevant une forme quelconque de thérapie néoadjuvante.
Enfin, les informations concernant le type de modalités diagnostiques font défaut. Compte tenu du taux élevé de maladie métastatique lors de la présentation, les patients atteints d’IBC subissent une stadification étendue, y compris une scintigraphie osseuse du corps entier, une échographie du foie et une radiographie pulmonaire. Certaines institutions pourraient avoir utilisé d’autres modalités telles que la tomographie par émission de positons / tomodensitométrie (TEP / TDM) à 18 fluorodésoxyglucoses, ce qui pourrait influencer la détection de métastases à distance par rapport aux modalités traditionnelles. Plus de 20% des patientes semblent présenter des métastases à distance après un scanner TEP FDG par rapport à la stadification conventionnelle dans le cancer du sein localement avancé. Cependant, en ce qui concerne les sous-types, aucune différence n’est attendue, car il n’existe aucune ligne directrice indiquant quel sous-type de cancer du sein devrait recevoir un type spécifique de modalité diagnostique et un biais diagnostique potentiel serait présent pour tous les sous-types de cancer du sein, ce qui n’affectera pas les différences que nous rapportons.
Pertinence clinique
Le BAC est diagnostiqué à un plus jeune âge avec des taux de survie nettement inférieurs aux taux moyens des patients non atteints de BAC. Comme pour le GRV en général, l’incidence du GRV de stade IV semble augmenter (données non présentées). Cela pourrait, entre autres, être dû à l’utilisation accrue de modalités de mise en scène améliorées. La connaissance de la biologie du GRV doit augmenter pour améliorer le traitement du GRV. Cela s’applique à la fois aux GRV de phase III et IV. La stratification des sous-types de cancer du sein au stade IV du GRV est d’une utilité clinique pour estimer le pronostic, car les OS différaient significativement entre les sous-types présentant les pires OS pour le GRV HR−/ HER2. Ces données pourraient aider les médecins à conseiller les patients concernant le pronostic et souligner la nécessité de nouvelles thérapies systémiques (ciblées) pour améliorer l’OS dans le stade IV IBC et la maladie HR− / HER2 en particulier.
De plus, les différences observées dans les sites de métastases entre les sous-types de cancer du sein peuvent guider une stadification plus adaptée aux patients et dirigée vers les sites métastatiques. Étant donné que la maladie métastatique reste la principale cause de décès liés au cancer, cette mise en scène sur mesure pourrait conduire à l’identification d’un pronostic plus efficace et, espérons-le, à l’avenir, à des approches ciblées individualisées pour traiter ces patients. Certaines données suggèrent un rôle potentiel du traitement local spécifique aux métastases (par exemple, métastasectomie et radiothérapie) dans la prolongation de la survie, en particulier dans les maladies oligométastatiques, bien que les données prospectives manquent. Par conséquent, chez les patients présentant des métastases à plusieurs organes, le traitement locorégional des métastases doit être discuté et éventuellement omis. Cela permettra d’éviter la morbidité potentielle des traitements non bénéfiques.