L’étude et l’élimination des causes sous—jacentes des points de déclenchement actifs sont essentielles pour que les cliniciens puissent gérer efficacement les patients atteints du syndrome de douleur myofasciale, une cause fréquente de douleur musculo—squelettique chronique.
Le syndrome de douleur myofasciale (MPS) est un trouble musculo-squelettique commun causé par des points de déclenchement myofasciaux.1 Ce trouble douloureux peut affecter n’importe lequel des muscles squelettiques du corps et sa prévalence varie selon la spécialité médicale — il représente 21% des visites en clinique orthopédique, 30% des visites en médecine générale et environ 85% à 93% des visites en clinique de gestion de la douleur.2 MPS est devenu une cause majeure de perte de temps au travail, entraînant une perte de millions de dollars de l’économie.3
Étiologie
La physiopathologie de la MPS n’est pas complètement comprise. On suppose actuellement que les points de déclenchement, la caractéristique la plus courante des MPS, contiennent des zones de nocicepteurs à seuil bas sensibilisés (terminaisons nerveuses libres) avec des plaques d’extrémité motrices dysfonctionnelles. Ces plaques d’extrémité motrice se connectent à un groupe de neurones sensoriels sensibilisés chargés de transmettre des informations sur la douleur de la moelle épinière au cerveau.3
Le muscle affecté avec le point de déclenchement est associé à un dysfonctionnement moteur et contient généralement une bande tendue palpable ou une nodularité dans le ventre musculaire. La bande tendue est considérée comme une bande soutenue de muscle contracté en raison de concentrations accrues d’acétylcholine (ACh) — un neurotransmetteur — dans la fente synaptique, de modifications de l’activité du récepteur ACh et / ou de modifications de l’activité de l’acétylcholinestérase.4
Des études d’électrodiagnostic suggèrent qu’une augmentation pathologique de l’ACh contribue également à une augmentation de l’activité de la plaque d’extrémité motrice. Cet état constant de contraction musculaire et d’hyperactivité des plaques d’extrémité du moteur peut augmenter la consommation d’énergie et affecter l’offre et la demande délicates de nutriments et d’oxygène au muscle affecté. La forte demande de ressources nécessaires au muscle affecté peut éventuellement entraîner une hypoperfusion, une ischémie, une hypoxie et enfin des lésions musculaires.2 Une ischémie musculaire localisée et des lésions musculaires peuvent déclencher la libération de substances neurovasoréactives telles que les prostaglandines, la bradykinine, la sérotonine, l’adénosine triphosphate, le potassium et les protons (H +), qui peuvent ensuite activer les nocicepteurs musculaires responsables de la douleur myofasciale.4
Signes et symptômes
Les patients atteints de MP signalent généralement des douleurs régionalisées et diffuses persistantes dans certains muscles et articulations. L’intensité de la douleur peut varier de légère à sévère et est généralement liée à l’activité musculaire. Les patients peuvent même avoir des antécédents de chute de choses en raison d’une faiblesse musculaire induite par la douleur.3 Les symptômes peuvent commencer après un traumatisme ou une blessure à la zone touchée ou peuvent être d’apparition progressive.2 Les zones les plus fréquemment touchées sont les muscles du cou et des épaules (c’est-à-dire les muscles trapèzes, scalènes et sternocléidomastoïdiens) et la ceinture pelvienne.1
Les points de déclenchement, l’une des principales caractéristiques de la MPS, sont considérés comme des taches hyperirritables et circonscrites situées dans une bande tendue palpable du muscle squelettique (tableau).5 Ces points sont douloureux à la compression et peuvent produire une douleur référée, une sensibilité référée et même des phénomènes autonomes.1 La douleur et la sensibilité référées se produisent lorsque la douleur est référée à des sites éloignés à partir de la compression d’un point de déclenchement myofascial.5 Par exemple, une douleur due à la compression des points de déclenchement dans les muscles scalènes du cou peut être ressentie dans la main. Les points de déclenchement myofasciaux de différents muscles sont associés à leur propre modèle de douleur caractéristique; ainsi, la distribution unique de la douleur peut aider le clinicien à déterminer correctement quels muscles sont affectés par la MPS.2
Les points de déclenchement myofasciaux sont différents des points sensibles de la fibromyalgie, dans lesquels la douleur ne survient qu’au site de la palpation et est généralement associée à la fatigue et aux troubles du sommeil. Des phénomènes autonomes associés tels que la transpiration, des déchirures anormales, une salivation anormale, une réponse vasomotrice accrue et une réponse pilomotrice accrue peuvent également survenir dans des cas extrêmes de MP. On pense qu’un phénomène autonome est le résultat de multiples nocicepteurs sensibles situés dans la région des points de déclenchement. Les nocicepteurs sont activés lors de la compression d’un point de déclenchement, ce qui peut potentiellement surstimuler les neurones sensoriels.5 Les autres symptômes neurologiques associés comprennent des paresthésies, un engourdissement, une vision floue, des tremblements, des étourdissements et des acouphènes.2
Les points de déclenchement de la MPS peuvent être classés comme actifs ou latents en fonction de leurs caractéristiques cliniques. Un point de déclenchement actif provoque une douleur spontanée et est sensible à la palpation avec une douleur irradiante référée.1 Les points de déclenchement latents sont tendres mais pas spontanément douloureux. Ils sont généralement trouvés chez les patients asymptomatiques et peuvent provoquer une raideur et limiter l’amplitude des mouvements (ROM).3 Un certain nombre d’études suggèrent que des points de déclenchement latents peuvent être couramment trouvés dans les muscles de la ceinture scapulaire de 45% à 55% des jeunes adultes asymptomatiques.2 Points de déclenchement latents peuvent résulter de points de déclenchement actifs qui ont été supprimés avec le traitement.5 Ils peuvent également se transformer en points de déclenchement actifs en raison du stress psychologique, de la tension musculaire et de facteurs physiques tels qu’une mauvaise posture.
Un autre signe classique de MPS comprend des réponses locales de contraction visibles ou palpables (LTR) dans le muscle affecté. Les LTR sont des contractions rapides des fibres musculaires à l’intérieur ou autour de la bande tendue. De plus, une limitation du mouvement et, initialement, une faiblesse musculaire sans atrophie peuvent être observées chez les patients.3 La douleur induite par l’engagement du muscle affecté est la cause sous-jacente d’une ROM limitée et d’une force musculaire réduite. L’inactivité musculaire prolongée peut alors, à terme, entraîner une atrophie musculaire.5
Diagnostic
Un examen physique approfondi de la MP doit comporter un examen neurologique et musculo-squelettique méticuleux. Lors de l’examen, un point de déclenchement peut être localisé en palpant un nodule ferme et hypersensible qui provoque une douleur irradiante lorsqu’une pression locale lui est appliquée.1 La douleur visée peut également être associée à des troubles sensoriels tels que des paresthésies, une dysesthésie et une sensibilité extrême localisée de la peau. Les observations peuvent être confirmées par électromyographie (EMG). Un groupe actif de nocicepteurs dans les nodules tendres peut montrer des signes d’activité électrique spontanée sur l’EMG. En outre, le clinicien peut localiser davantage les points de déclenchement en notant une résistance réduite de la peau au courant électrique dans ces zones par rapport aux tissus environnants.3
À l’heure actuelle, aucun test de laboratoire ou technique d’imagerie n’a été complètement établi pour diagnostiquer les points de déclenchement de la MPS. Cependant, les tests de laboratoire peuvent être utiles pour rechercher des conditions prédisposantes, telles que les carences en vitamines, l’hypothyroïdie et l’hypoglycémie. Les points de déclenchement sont parfois associés à une augmentation du flux sanguin, qui peut être détectée par thermographie infrarouge ou à cristaux liquides. D’autres études d’imagerie sont utiles afin d’exclure d’autres causes de douleurs musculo-squelettiques. L’échographie avec pénétration de l’aiguille a également été utilisée pour visualiser les LTR associés aux MPS.3
Prise en charge
La prise en charge des patients atteints de MPS comprend l’élimination de la surutilisation chronique ou des lésions de stress des muscles affectés. La posture, la biomécanique et la fonction articulaire d’un patient doivent être analysées avec soin afin d’identifier tout facteur sous-jacent pouvant avoir contribué au développement de douleurs myofasciales. Les méthodes de traitement comprennent la physiothérapie, la médecine manuelle ostéopathique, les modalités de chaleur ou de glace, la technique de pulvérisation et d’étirement, l’aiguilletage à sec et les injections au point de déclenchement (TPI) avec anesthésique local, solution saline ou stéroïde.1 D’autres adjuvants thérapeutiques aux traitements non pharmacologiques ou pharmacologiques comprennent l’acupuncture, le massage, la stimulation nerveuse électrique transcutanée et les ultrasons.2
Techniques manuelles
La décision de traiter les points de déclenchement par des méthodes manuelles ou par des procédures légèrement plus invasives telles que les injections dépend de la formation du médecin et de la gravité de la douleur au point de déclenchement. Des méthodes manuelles et / ou une thérapie physique sont indiquées pour les patients présentant de nouveaux points de déclenchement aigus, les patients ayant peur des aiguilles et / ou des points de déclenchement difficilement accessibles par injection (c’est-à-dire le muscle psoas).1 Les exercices d’étirement sont la première ligne de traitement pour les patients car ils se concentrent sur le soulagement de l’oppression musculaire et du raccourcissement liés à la douleur myofasciale.2 La thérapie physique implique un étirement et un renforcement ciblés des muscles affectés et la correction de facteurs posturaux inappropriés.3 Méthodes manuelles, telles que la manipulation ostéopathique, incluent des techniques spécifiques telles que la libération myofasciale, le contre-entraînement, l’énergie musculaire et la manipulation à haute vitesse / faible amplitude. Toutes ces techniques ostéopathiques visent à étirer et à augmenter la ROM des muscles affectés. Une fois la douleur myofasciale stabilisée et la ROM rétablie, tous les patients doivent être encouragés à poursuivre un programme de renforcement avec des exercices aérobiques pour prévenir de futures récidives. Une caractéristique importante du traitement MPS est d’éduquer les patients sur l’efficacité des techniques manuelles, ce qui permet aux patients de gérer leurs propres symptômes.
Pulvérisation et étirement
Une option thérapeutique, la technique de pulvérisation et d’étirement, consiste à étirer passivement le muscle affecté du patient tout en pulvérisant simultanément du dichlorodifluorométhane / trichloromonofluorométhane ou du chlorure d’éthyle par voie topique. Le spray produit une sensation de refroidissement en provoquant une chute brutale de la température de la peau au niveau de la zone ciblée. Cette sensation de refroidissement agit comme une anesthésie temporaire en bloquant le réflexe d’étirement de la colonne vertébrale et la sensation de douleur. La perception par le patient d’une diminution de la douleur permet au médecin d’étirer passivement les muscles contractés affectés vers une longueur normale. L’étirement passif des muscles affectés aide à inactiver les points de déclenchement et, par conséquent, diminue la douleur référée.1
Injections au point de déclenchement
Ces dernières années, les IPT et l’aiguilletage à sec des points de déclenchement sont devenus largement acceptés en raison de leurs capacités à apporter un soulagement symptomatique rapide.1 Cependant, les patients risquent de devenir dépendants des injections pour soulager la douleur s’ils sont utilisés comme traitement initial et principal de la MPS. Lorsque d’autres options non invasives ont été épuisées, les IPT peuvent alors être nécessaires pour gérer la douleur myofasciale chronique et persistante.2 Habituellement, trois visites consécutives sont recommandées pour les cas de MPS chroniques, avec réévaluation des symptômes pour déterminer si d’autres injections sont nécessaires.2 L’efficacité des injections peut être attribuée à la localisation précise du site de la douleur maximale à l’intérieur du point de déclenchement et à l’obtention d’une LTR lors de l’insertion de l’aiguille. Des études ont montré que l’obtention d’une LTR pendant l’injection était associée à un soulagement immédiat de la douleur et de l’oppression musculaire.1 Pour les muscles profonds, les injections de point de déclenchement guidées par ultrasons peuvent être utilisées pour identifier les LTR qui n’ont pas été détectés à l’aide d’une évaluation visuelle et qui ont été associées à de meilleurs résultats dans la gestion de la douleur.6
Les injections peuvent impliquer plusieurs médicaments ou aucun médicament du tout (aiguilletage à sec). Certains des médicaments comprennent des anesthésiques comme la bupivacaïne, l’étidocaïne, la lidocaïne et de l’eau saline ou stérile.3 De plus, les zones associées à une inflammation accrue peuvent être traitées avec des stéroïdes. Dernièrement, la toxine botulique (Botox) a été envisagée pour le traitement de la MPS en raison de son potentiel de soulager durablement les patients. La toxine botulique peut soulager les bandes tendues et déclencher des points dans les muscles affectés en bloquant l’ACh.5 La diminution des concentrations d’ACh aux jonctions neuromusculaires réduit les contractions musculaires et l’hyperactivité, ce qui peut à son tour améliorer l’ischémie locale.2 Les meilleurs résultats à long terme sont obtenus lorsque les injections sont suivies de techniques d’étirement manuelles et que le patient respecte un programme d’étirement à domicile. L’augmentation du soulagement de la douleur peut activer la fonction musculaire, l’activité musculaire normale et inactiver davantage les autres points de déclenchement myofasciaux.2
Aiguilletage à sec
L’aiguilletage à sec implique le placement d’aiguilles sans aucune substance et s’est avéré aussi efficace que l’injection de médicaments. Le mécanisme proposé de soulagement de la douleur par stimulation à l’aiguille est dû à une analgésie d’hyperstimulation. L’insertion d’une aiguille sèche exerce une forte pression sur les nocicepteurs sensibilisés dans la zone cible. Ces nocicepteurs fournissent alors de fortes impulsions neuronales aux neurones sensoriels de la moelle épinière, ce qui pourrait interrompre le circuit de la douleur du point de déclenchement.5 Cependant, l’aiguilletage à sec est moins couramment utilisé car des douleurs prolongées post-injection ont été rapportées par les patients par rapport à ceux qui ont reçu une injection de lidocaïne.1
Après les ITP, il est conseillé aux patients d’éviter une activité intense pendant les premiers jours, mais ils sont encouragés à rester actifs et à engager leurs muscles tout au long de leur ROM complète. Si deux à trois injections s’avèrent inefficaces, la réinjection doit être évitée.5
Les complications associées aux IPT sont rares et dépendent de la localisation de l’injection. Certains des risques incluent la douleur locale, les ecchymoses, les saignements, les infections et la formation d’hématomes intramusculaires. Les lésions vasculaires neurales ou la pénétration d’un organe s’avèrent extrêmement rares.3
Les patients atteints de MPS peuvent également être traités avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens et / ou des myorelaxants. Cependant, ces médicaments ne procurent qu’un soulagement symptomatique et sont généralement efficaces lorsqu’ils sont utilisés conjointement avec un traitement manuel / physique actif basé sur l’exercice de la MP.3
Conclusion
La MPS est une cause extrêmement fréquente de douleurs musculo-squelettiques chroniques aux États-Unis. Chez les patients atteints de MP, les cliniciens doivent toujours étudier la raison sous-jacente des points de déclenchement actifs. Le traitement doit être basé sur l’élimination de la cause sous-jacente et doit être démarré de manière conservatrice avec une thérapie manuelle, puis une introduction progressive d’autres modalités telles que les IPT, si la douleur persiste. Les patients doivent être réévalués périodiquement jusqu’à ce que tous les symptômes se soient résolus ou stabilisés. La MPS est un trouble musculo-squelettique qui ne doit pas être pris à la légère car, avec le temps, la douleur peut diminuer la qualité de vie des patients. De plus, à mesure que la chronicité augmente, le soulagement symptomatique du traitement peut devenir assez difficile à gérer. Le meilleur pronostic pour la résolution des députés est de commencer le traitement tôt et d’éliminer les facteurs aggravants dès que possible.