L’arthrite septique en tant que complication grave de l’arthroscopie élective: stratégies de prise en charge clinique

Bien que l’arthrite septique consécutive à une chirurgie arthroscopique soit un incident très rare, il s’agit d’un problème crucial, mettant considérablement en danger la sécurité du patient. En cas de diagnostic et de traitement retardés, l’infection provoque une altération sévère de l’articulation touchée et conduit même à une situation potentiellement mortelle. D’une part, il existe certains facteurs de risque spécifiques au patient tels que les maladies immunosuppressives. D’autre part, des facteurs spécifiques à l’arthroscopie tels que la stérilisation de l’équipement de plus en plus complexe, la durée de la chirurgie et l’étendue de l’intervention arthroscopique semblent influencer le risque d’infections articulaires. Sur la base de la littérature actuelle, le présent article traite des recommandations pertinentes concernant la prévention, le diagnostic et le traitement de l’arthrite septique et se veut donc une ligne directrice pour le chirurgien orthopédiste.

Épidémiologie

Les principales causes de l’arthrite septique sont la propagation d’agents pathogènes hématogènes, les injections intra-articulaires, les lésions pénétrantes et les chirurgies ouvertes. En revanche, l’intervention arthroscopique ne joue qu’un rôle subsidiaire. Jerosch et coll. des taux d’infection jusqu’à 0,42% ont été signalés après une arthroscopie. Récemment, l’institut allemand d’arthroscopie ambulatoire (BVASK) a signalé un taux d’incidence de 0,13% après une arthroscopie ambulatoire. Ils ont évalué 51.079 chirurgies dans 66 centres entre 2001 et 2008. Ils ont en outre déclaré qu’en fonction de la durée de la chirurgie, du nombre d’interventions précédentes, de l’étendue de la procédure peropératoire ainsi que des injections de stéroïdes précédentes, le taux d’infection semble augmenter. Dans ce contexte, plusieurs auteurs ont également trouvé des combinaisons de techniques de chirurgie arthroscopique et ouverte pour augmenter le risque d’arthrite septique.

Différentes articulations révèlent des taux d’incidence spécifiques. Le plus bas d’environ 0,8% se trouve pour le coude, suivi du genou avec 1% et de l’épaule avec jusqu’à 3,4%. En ce qui concerne l’arthroscopie de la hanche Mc Carthy et al. rapporté pas un seul cas d’arthrite septique chez 1500 patients. L’articulation de la cheville semble avoir la plus forte incidence d’arthrite septique pouvant atteindre 5,7%.

Pathogenèse

Initialement, les bactéries sont transportées via un support d’arthroscopie ou des instruments dans l’articulation ou le tissu périarticulaire et se déposent dans la membrane synoviale conduisant à une réponse inflammatoire aiguë. Comme la synoviale ne présente pas de barrière limitante, les bactéries s’infiltrent facilement dans le liquide synovial et provoquent une infection purulente. Par conséquent, le principal problème est le danger imminent de dispersion de l’infection dans toute l’articulation complète. En outre, il peut y avoir une synovite prolongée ainsi que des lésions irréversibles du cartilage.

Facteurs de risque

L’organisme immunitaire compétent est capable d’éliminer les agents pathogènes par phagocytose par les cellules synoviales. Seuls très peu de patients ayant été exposés consécutivement à des agents pathogènes en peropératoire développent respectivement une infection de la plaie et une infection articulaire. Ainsi, la majorité des infections postopératoires pourraient être déterminées par des facteurs endogènes. Par conséquent, le chirurgien ne peut influencer que dans une mesure limitée. Le diabète sucré non ajusté, la cirrhose du foie, la dialyse, la polyarthrite rhumatoïde et les maladies malignes sont des facteurs prédisposants potentiels. En revanche, plusieurs études portant sur l’impact de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sur l’apparition de l’arthrite septique n’ont donné qu’une influence marginale. Outre les raisons systémiques, des facteurs locaux tels que l’arthrose doivent être mentionnés (voir tableau 1). Un autre facteur de risque pertinent est tout traitement systémique précédent par stéroïdes ou immunosuppresseurs. Un risque éminemment élevé est récupéré par l’application intra-articulaire de stéroïdes.

Prévention

Asepsie / Préparation

D’une part la reconnaissance des facteurs de risque spécifiques du patient et l’adaptation du traitement sont cruciales, d’autre part les facteurs de risque exogènes doivent être minimisés. Outre l’asepsie peropératoire, une attention particulière doit être portée à la préparation et à la stérilisation des instruments endoscopiques, des aiguilles, des optiques et des composants électroniques.

Antibioprophylaxie périopératoire (PAP)

Les données de la littérature actuelle ne soutiennent pas une recommandation générale sur la PAP. Une revue rétrospective de plus de 300 interventions arthroscopiques du genou a rapporté un taux d’infection de 0,15% chez les patients traités par PAP et de 0,16% chez les patients sans PAP. En revanche, plusieurs études signalent des effets indésirables d’un PAP, notamment une réaction allergique ou une diarrhée associée à Clostridium difficile. Par conséquent, le chirurgien orthopédiste doit identifier le patient ainsi que les facteurs de risque spécifiques à l’intervention nécessitant un PAP même pour les interventions aseptiques. Les antibiotiques PAP doivent couvrir les agents pathogènes concernés et être bien tolérés. Pour la chirurgie arthroscopique, les céphalosporines de 1ère ou 2ème génération conviennent en raison de leur efficacité contre Staphylococcus Aureus. Les céphalosporines de 3e et 4e générations ainsi que les Chinolones ne sont pas indiquées pour une PAP de routine en raison du risque de développer une résistance. De plus, ces antibiotiques sont associés à un risque plus élevé d’infection à Clostridium difficile. En cas d’allergie aux céphalosporines et / ou d’incompatibilité, la clindamycine peut être utilisée. La vancomycine n’est indiquée qu’en termes d’antibiotiques de deuxième intention et en cas d’intolérance aux céphalosporines ou de colonisation ou d’infection à Staphylococcus Aureus résistant à la méthicilline (SARM).

Pharmacodynamiquement, le meilleur moment pour l’application d’antibiotiques est à 30 minutes avant l’incision cutanée, donc pendant le début de l’anesthésie générale. De nombreuses études ont prouvé que l’application répétée par rapport à l’application unique (injection unique) d’antibiotiques n’offre pas une couverture antibiotique plus élevée, mais est associée à une incidence plus élevée d’effets secondaires indésirables. Cependant, lors d’une intervention chirurgicale de plus de 3 à 4 heures, une deuxième application d’antibiotique peut être nécessaire.

Diagnostic

La discrimination entre cicatrisation physiologique, irritation postopératoire et infection articulaire est difficile. Plusieurs facteurs empêchent un diagnostic précis, c’est-à-dire en cas de suivi fonctionnel précoce ou de stades initiaux de l’infection. Les articulations endommagées particulièrement dégénératives présentent des difficultés diagnostiques pour déterminer si une exacerbation aiguë de la maladie articulaire préexistante ou une infection retardée après une arthroscopie est présente.

Anamnèse, Faits cliniques

Concernant l’anamnèse, il est essentiel de documenter avec précision les interventions médicales et chirurgicales antérieures (c’est-à-dire le nombre d’injections de stéroïdes). Bien que plusieurs auteurs affirment que les symptômes classiques de l’infection (rubor, dolor, calor, tumor et functio laesa) pour le diagnostic clinique de l’arthrite septique, leur valeur diagnostique n’est que limitée. Suite à une méta-analyse de Margaretten et al. une amplitude de mouvement limitée liée à la douleur était présente dans 85% des cas, un gonflement d’une articulation dans 78% des cas, mais seulement dans 30% des cas, un rubor ou un gonflement important a été noté. De plus, ces symptômes peuvent également être présents dans les cas d’arthrite aseptique. La différenciation de l’infection articulaire à la chondrocalcinose, à l’arthrite réactive (par exemple, la maladie de Lyme) ou au syndrome de Sudeck peut être difficile dans certains cas.

En cas d’infection postopératoire, une rougeur est présente dans la zone de l’approche chirurgicale; du pus peut également s’échapper de la plaie. Au cours d’un traitement antibiotique ou immunosuppresseur ou en cas de maladies compromettantes pour l’immunité, les symptômes cliniques peuvent ne pas être évidents avant les stades avancés de l’arthrite septique. Outre les résultats locaux, des symptômes généraux peuvent survenir. La fièvre, les frissons, la dépression circulatoire et la pathologie de choc aiguë sont certaines sortes de symptômes susceptibles d’évoluer.

Paramètres de laboratoire

Mehta et al. démontré que l’analyse du nombre de globules blancs (WBC) n’a qu’une valeur diagnostique limitée. Il a rapporté que près de 40% des patients présentant une arthrite septique aiguë avaient un compte leucocytaire < 10.000 / ml. En revanche, la protéine C-réactive (CRP) chez ces patients a été significativement augmentée dans plus de 95% des cas.

Arthrocentèse diagnostique

Si l’on soupçonne une arthrite septique, une arthrocentèse diagnostique doit être réalisée. En cas d’articulations difficiles d’accès, un guidage par ultrasons peut aider avant le début d’un traitement antibiotique calculé. L’inspection macroscopique de l’aspirat peut déjà indiquer une infection possible. Typiquement, un aspirat visqueux et purulent est extrait dans les infections articulaires bactériennes. Une coloration de Gram peut être réalisée, alors que l’analyse microbiologique est obligatoire pour la confirmation du diagnostic et comme guide pour l’antibiothérapie adaptée à la résistance. Le compte des leucocytes dans ces épanchements articulaires est généralement > 50.000 leucocytes/mm3 avec plus de 90% des cellules étant des cellules polymorphonucléaires. Dans ce contexte, il convient de souligner explicitement que le faible nombre de leucocytes inférieur à 1000 – 10.000 leucocytes / mm3 n’exclut pas une infection articulaire. Un nombre de cellules supérieur à 50.000 / mm3 dans l’aspiration articulaire est encore probant pour l’arthrite septique.

Imagerie

Bien que les radiographies ne fournissent que des indices importants dans la phase tardive de la maladie, elles sont obligatoires pour la documentation (figure 1). Les patients suspectés de propagation septique concomitante doivent subir un examen tomodensitométrique. L’IRM peut être utile en cas d’infections chroniques ainsi que de propagation septique. Il permet d’évaluer l’expansion extra-articulaire chez les patients présentant une progression fulminante ou des signes cliniques distincts.

37 une femme d’un an, 5 semaines après l’ablation d’un ongle du tibia, a développé une douleur postopératoire, un gonflement, un réchauffement et une rougeur des articulations du genou. Articulation du genou gauche: rétrécissement de l’espace articulaire, ostéolyse sous-chondrale, Gaechter III (classé peropératoire).

Thérapie

Une étude clinique représentative a montré une corrélation distincte entre le diagnostic précoce, le traitement et les résultats cliniques. Même si une infection articulaire est suspectée, une révision chirurgicale est indiquée. Les pierres angulaires de la thérapie sont construites par la purification mécanique, la libération de la pression, l’antibiothérapie et la guérison fonctionnelle. Selon la littérature récente, les procédures telles que l’aspiration à l’aiguille droite pour le drainage des articulations ou le traitement par rinçage-aspiration n’ont plus de valeur thérapeutique.

Chirurgie arthroscopique

Le taux de complication et le nombre de sorties pendant le traitement des infections des articulations septiques ont évidemment été réduits par la prise en charge arthroscopique. En ce qui concerne la thérapie arthroscopique, il existe une procédure de stade acceptée. La prise en charge thérapeutique est généralement déterminée par un diagnostic arthroscopique et repose principalement sur la classification de Gaechter (voir tableau 2). Pour la plupart des cas pédiatriques et adultes d’arthrite septique, le traitement arthroscopique de stade I et II de Gaechter selon les résultats peropératoires est adéquat. Dans la procédure arthroscopique, chaque compartiment articulaire doit être inspecté, lavé et libéré du tissu nécrotique. Une biopsie pour un examen microbiologique et histologique doit être obtenue pendant la chirurgie. Les modifications nécrotiques et les adhérences dans la région de la membrane synoviale doivent être éliminées de manière obligatoire. Une synovectomie primaire n’est pas indiquée pour les premiers stades de l’infection en raison de la barrière physiologique à travers la membrane synoviale. En cas de stade III de Gaechter, une synovectomie intensive accompagnée d’une nécrosectomie, une adhesiolyse et un débridement du cartilage doivent être effectués si nécessaire (figure 2). L’utilisation d’au moins 10 à 15 litres de liquide de lavage est essentielle au lavage de l’articulation. Les redon-drainages postopératoires sont retirés après 24 à 48 heures et les pointes des drainages sont envoyées pour analyse microbiologique. Consécutivement, une petite observation clinique maillée et un contrôle CRP sont effectués. Chaque fois que la CRP ne baisse pas ou même tend à augmenter dans les 2 jours suivant la première révision et le début simultané de l’antibiothérapie, une intervention de suivi contemporaine est indiquée.

48 homme d’un an, reconstruction du LCA il y a 5 semaines, gonflement postopératoire, rougeur et hyperthermie, CRP 1.3 mg / dl. Aspirer: Staphylocoque. epidermidis ++, stade Intra-OP Gaechter II

La plupart des auteurs se prononcent contre une thérapie intra-articulaire comprenant des additifs antiseptiques en raison de la possibilité de créer des dommages irréversibles au cartilage. D’autres options de traitement incluent la dépense de l’espace articulaire avec des sangles antibiotiques ou l’application intra-articulaire d’antibiotiques (par exemple la gentamycine). Ces méthodes ne semblent pas justifiables en cas de cartilage articulaire intact car ces méthodes pourraient entraîner des dommages mécaniques lors de la mobilisation postopératoire. Différents examens cliniques ont montré qu’un niveau élevé d’antibiotiques synoviaux adéquat est atteint après l’application intraveineuse. Par ailleurs Argen et al. décrit l’apparition d’une synovite après instillation intra-articulaire d’antibiotiques.

Chirurgie ouverte

Malgré tous les avantages de la thérapie arthroscopique, les limites en cas d’infection articulaire doivent être gardées à l’esprit. Ainsi, une approche arthroscopique droite n’est pas recommandée si une affection osseuse de l’infection est suspectée. Une prise en charge de la thérapie arthroscopique après une chirurgie ouverte primaire n’est pas utile lorsque le foyer d’infection est suspecté dans le domaine de l’approche chirurgicale ouverte (c’est-à-dire la localisation extra-articulaire).

Antibiothérapie

Dans l’arthrite septique, il n’y a pas de preuve positive d’agent pathogène régulièrement et il existe une large gamme entre 60% et 100% d’agents pathogènes prouvés, comme indiqué dans la littérature. La preuve microbiologique de l’agent pathogène est particulièrement aggravée si le patient avait déjà été traité antibiotiquement avant l’extraction du matériel de dosage. Avant la présentation de l’antibiogramme, la couverture antibiotique péri et postopératoire est réalisée à l’aide d’un antibiotique puissant à staphylocoque. Bien que dans la littérature actuelle, il n’existe pas d’accord général concernant l’antibiothérapie parentérale initiale et l’antibiose orale consécutive, un traitement antibiotique ciblé doit être effectué après l’antibiogramme pendant au moins 4 à 6 semaines après la normalisation du taux de CRP. Il y a une prévalence croissante du SARM avec doit être considéré en particulier. Pour optimiser l’antibiothérapie, une approche interdisciplinaire en coopération avec un service de microbiologie joue un rôle de plus en plus important pour les chirurgiens orthopédistes.

Suivi

L’immobilisation postopératoire de l’articulation affectée peut parfois être nécessaire pour le traitement de la douleur. Le premier jour postopératoire, un traitement physiothérapeutique avec support d’attelles de mouvement (mouvement passif continu, CPM) et une cryothérapie est indiqué. L’attelle CPM prévient les adhérences, améliore la nutrition locale du cartilage, évacue les enzymes lysosomales et l’exsudation purulente et stimule la synthèse de la matrice chondrocytaire. La prise en charge partielle postopératoire de l’articulation doit être guidée par les résultats cliniques locaux, les plaintes subjectives du patient et les dommages documentés intra-articulaires. La prise en charge complète est autorisée 6 semaines après la chirurgie au plus tôt, même pour les patients sans complications postopératoires, afin de préserver le cartilage articulaire hyalin éclaté.

Pronostic

Le pronostic de l’arthrite infectieuse dépend nettement du diagnostic à temps et de l’initiation d’un traitement adéquat dans les deux premiers jours suivant l’incidence des symptômes. Des stades potentiellement mortels peuvent également se développer consécutivement. Surtout en cas de polyarthrite chronique préexistante, le pronostic de l’arthrite septique est nettement pire. Le taux de mortalité varie d’environ 20% pour les patients atteints de polyarthrite chronique, contre 5 à 10% pour les autres groupes. Le pronostic respectif de l’articulation touchée dépend en particulier des dommages primaires et secondaires à la structure intra-articulaire.