La théorie de la déformation de Perren sur la cicatrisation des fractures suggère que le degré de déformation inter-fragmentaire dicte le type de tissu formé entre les extrémités de la fracture. Il a été démontré que le tissu à l’intérieur d’un site non syndiqué contient des cellules progénitrices mésenchymateuses capables de se transformer en cellules formant du cartilage et des os. Lorsqu’une non-union est considérée comme hypertrophique, l’augmentation de la stabilité, par exemple par distraction de fracture, peut conduire à une union osseuse. Le traitement vise à augmenter la stabilité mécanique et ainsi à initialiser la minéralisation du fibrocartilage.
Le point d’unification d’une fracture tibiale est une étape clé de la prise en charge, mais revêt une importance particulière chez les personnes traitées avec un cadre d’Ilizarov car il détermine le moment où le fixateur peut être retiré. Dans notre unité, comme d’autres, cela se fait lorsqu’un ensemble de caractéristiques cliniques est présent: cal de pontage sur les radiographies; le patient supporte le poids sans douleur; et il n’y a aucun mouvement cliniquement détectable au site de la fracture. Une fois qu’une fracture est considérée comme unie, le cadre est dynamisé puis déconnecté. S’il n’y a pas de mouvement entre les anneaux lors d’une contrainte manuelle, il est probable qu’aucun mouvement ne s’est produit au site de la fracture et que le cadre a ensuite été retiré. Ces critères sont similaires à ceux décrits par Sarmiento.
Ces résultats démontrent une relation significative entre le signe de fracture du calus et une exigence de chirurgie de révision. Si le cal présente un défaut, il peut y avoir une tendance à se décomposer plutôt qu’à se consolider si une plus grande stabilité n’est pas fournie. On pense que le signe de fracture du cal représente un signe pronostique où la ligne de fracture visible sur la radiographie évolue en un plan de clivage qui finirait par former une non-union hypertrophique lorsque le plan atteint la surface externe du cal.
Déterminer l’union des fractures n’est pas simple. Les travaux originaux effectués sur les tibias du lapin ont démontré que la force des cals atteint un sommet lorsque trois cortex sont pontés par des cals. Cependant, chez l’homme, l’union radiologique et la résistance mécanique ne sont pas bien corrélées. En conséquence, des tentatives ont été faites pour concevoir des critères de notation pour déterminer l’union des fractures. Bien que ces critères de notation aient une bonne fiabilité inter et intra-observateurs, ils sont mal corrélés avec l’union ou n’ont pas été validés. De plus, ceux-ci ont été conçus pour évaluer l’union dans un tibia traité par clouage intramédullaire; il s’agit d’un scénario où l’implant n’est normalement pas retiré après l’union contrairement à un cadre circulaire. Si ces systèmes de marquage sont appliqués sur des fractures traitées avec des cadres circulaires Ilizarov, il existe un risque que la fixation soit retirée avant la fin de l’union de la fracture, ce qui nécessite une chirurgie de révision. Il est peu probable que le signe de fracture du cal puisse être appliqué aux fractures traitées par fixation interne car, contrairement au traitement d’Ilizarov, il est difficile de modifier ultérieurement la construction pour affecter la rigidité globale.
La tomodensitométrie a été utilisée pour diagnostiquer la non-union dans de tels cas. Le signe de fracture du calus est similaire à la tomodensitométrie en ce qui concerne la sensibilité, la spécificité et la précision. De plus, un septième des patients de cette étude a subi une intervention chirurgicale inutile en raison d’un résultat de tomodensitométrie faussement positif. Le signe de fracture du calus a une valeur prédictive négative inférieure. Cela peut s’expliquer par le fait que ceux qui ont une centrale nucléaire comprenaient des cas qui avaient une ligne traversant la fracture mais pas au-delà du cortex, et un petit nombre de cas non syndiqués dont les évaluateurs estimaient qu’ils présentaient des signes de non-union établis, mais pas le signe de fracture du calus. Si ces cas étaient retirés de l’analyse, le taux de faux négatifs serait plus faible et la sensibilité, la valeur prédictive négative et la précision seraient toutes améliorées.
Nous suggérons que les patients présentant le signe de fracture du cal, c’est-à-dire le plan de clivage de la fracture s’étendant au-delà de la limite corticale d’origine de l’os mais restant dans la limite du cal comme sur la Fig. 2, devraient subir une période de stabilisation accrue de la fracture avant le retrait de leurs fixateurs. Dans notre unité, cela se fait par distraction sur le site de la fracture pour placer le cal sous tension.
Les limites de cette étude comprennent la conception rétrospective et un nombre relativement faible de cas. Toutes les non-unions identifiées pour cette étude étaient des fractures diaphysaires et les résultats ne peuvent pas être extrapolés à d’autres régions du tibia. Bien qu’il puisse sembler logique d’étendre ce signe clinique aux fractures métaphysaires et épiphysaires, nous ne disposons pas des données pour le confirmer.
La progression habituelle du traitement par fixation circulaire est une déstabilisation progressive du cadre avant le retrait. Ces résultats suggèrent que la ligne de fracture du calus est un indicateur que la stabilité peut être inadéquate et que l’inversion de ce protocole standard vers une période de stabilité accrue à partir du cadre, avant d’autres tests de stabilité de la fracture, devrait réduire le risque de développement de non-union hypertrophique.