La teoria del ceppo di Perren sulla guarigione della frattura suggerisce che il grado di ceppo inter-frammentario determina il tipo di tessuto formato tra le estremità della frattura . È stato dimostrato che il tessuto all’interno di un sito non di unione contiene cellule progenitrici mesenchimali che sono in grado di trasformarsi in cellule che formano cartilagine e ossa . Quando una non-unione è considerata ipertrofica, l’aumento della stabilità, ad esempio per distrazione della frattura, può portare all’unione ossea . Il trattamento ha lo scopo di aumentare la stabilità meccanica e quindi inizializzare la mineralizzazione della fibrocartilagine.
Il punto in cui una frattura tibiale è unita è un passo chiave nella gestione, ma è di particolare importanza in quelli trattati con un telaio Ilizarov in quanto determina quando il fissatore può essere rimosso. Nella nostra unità, come altri, questo viene fatto quando una raccolta di caratteristiche cliniche sono presenti: ponte callo sulle radiografie; il paziente sta portando il peso senza dolore; e non c’è movimento clinicamente rilevabile al sito di frattura. Una volta ritenuta una frattura si è unito, il telaio viene dinamizzato poi scollegato. Se non vi è alcun movimento tra gli anelli su sollecitazione manuale, è probabile che nessun movimento si è verificato nel sito di frattura e il telaio poi rimosso. Questi criteri sono simili a quelli descritti da Sarmiento .
Questi risultati dimostrano una relazione significativa tra il segno di frattura del callo e un requisito per la chirurgia di revisione. Se il callo mostra un difetto, potrebbe esserci la tendenza a rompersi piuttosto che consolidarsi se non viene fornita una maggiore stabilità. Si pensa che il segno di frattura del callo rappresenti un segno prognostico in cui la linea di frattura visibile sulla radiografia si evolve in un piano di scissione che alla fine formerebbe una non-unione ipertrofica quando il piano raggiunge la superficie esterna del callo.
Determinare l’unione della frattura non è semplice. Il lavoro originale fatto sulle tibie di coniglio ha dimostrato che i picchi di forza del callo quando tre cortecce sono colmate dal callo . Tuttavia, nell’uomo l’unione radiologica e la forza meccanica non sono correlate bene . Di conseguenza, sono stati fatti tentativi per elaborare criteri di punteggio per determinare l’unione della frattura. Sebbene questi criteri di punteggio abbiano una buona affidabilità inter-e intra-observer, sono scarsamente correlati con l’unione o non sono stati convalidati . Inoltre, questi sono stati progettati per valutare l’unione in una tibia trattata con chiodatura intramidollare; questo è uno scenario in cui l’impianto non viene normalmente rimosso dopo l’unione a differenza di un telaio circolare. Se questi sistemi di punteggio vengono applicati alle fratture trattate con telai circolari Ilizarov, vi è il rischio che la fissazione possa essere rimossa prima che l’unione della frattura sia completa, spingendo quindi la necessità di un intervento chirurgico di revisione. È improbabile che il segno di frattura del callo possa essere applicato alle fratture trattate con fissazione interna poiché, a differenza del trattamento con Ilizarov, è difficile modificare successivamente il costrutto per influenzare la rigidità complessiva.
La TC è stata utilizzata per diagnosticare la non unione in questi casi. Il segno di frattura del callo è simile alla TC per quanto riguarda la sensibilità, la specificità e l’accuratezza . Inoltre, un settimo dei pazienti in questo studio ha subito un intervento chirurgico non necessario a causa di un risultato TC falso positivo. Il segno di frattura del callo ha un valore predittivo negativo inferiore. Ciò può essere spiegato da quelli con un NPP inclusi casi che avevano una linea attraverso la frattura, ma non oltre la corteccia, e un piccolo numero di casi non-unione che i valutatori sentivano visualizzati segni di una non-unione stabilita, ma non il segno di frattura del callo. Se questi casi venissero rimossi dall’analisi, il tasso di falsi negativi sarebbe inferiore e la sensibilità, il valore predittivo negativo e l’accuratezza sarebbero tutti migliorati.
Suggeriamo che quei pazienti che dimostrano il segno di frattura del callo, cioè il piano di scissione della frattura che si estende oltre il limite corticale originale dell’osso ma rimane entro il confine del callo come in Fig. 2, dovrebbero subire un periodo di stabilizzazione aumentata di frattura prima della rimozione dei loro fissatori. Nella nostra unità questo viene fatto per distrazione attraverso il sito di frattura per mettere il callo sotto tensione .
Le limitazioni di questo studio includono la progettazione retrospettiva e un numero relativamente piccolo di casi. Tutti i non-sindacati identificati per questo studio erano fratture diafisarie e i risultati non possono essere estrapolati ad altre regioni della tibia. Sebbene possa sembrare logico estendere questo segno clinico alle fratture metafisarie ed epifisarie, non abbiamo i dati per confermarlo.
La progressione usuale del trattamento con fissazione circolare è la progressiva destabilizzazione del telaio prima della rimozione. Questi risultati suggeriscono che la linea di frattura del callo è un indicatore che la stabilità può essere inadeguata e l’inversione di questo protocollo standard a un periodo di maggiore stabilità dal telaio, prima di ulteriori test di stabilità della frattura, dovrebbe ridurre il rischio di sviluppo di ipertrofica non unione.