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Q: Les patients ont-ils vraiment besoin d’une colostomie permanente après une chirurgie pour un cancer du rectum?
R: C’est une question vraiment intéressante ! Ce que nous savons de la littérature, c’est que l’utilisation d’une résection abdominale avec une colostomie terminale pour le cancer du rectum est extrêmement variable lorsqu’on regarde différents chirurgiens ou différents centres.
Ce que beaucoup d’entre nous qui font beaucoup de chirurgie du cancer du rectum savent de nos pratiques est le même. On nous envoie des patients atteints de tumeurs mi-rectales à qui on a dit qu’ils avaient besoin d’une colostomie terminale permanente. On nous envoie des patients avec des tumeurs qui ne sont pas reconstructibles à qui on a dit qu’ils peuvent avoir une anastomose coloanale.
La chose la plus importante est que le patient ait une opération cancéreuse de haute qualité. Cela signifie suivre religieusement les principes d’une évaluation préopératoire appropriée, d’une radiothérapie ou d’une chimioradiation préopératoires appropriées et sélectives et, surtout, d’une excision mésorectale totale anatomique parfaite. Chez les patients qui ont besoin de retirer le muscle anal, cela comprend une excision suffisamment large des muscles levateurs avec un spécimen cylindrique, récemment redécrit comme une résection abdominopérinéale extralévatrice, mais en fait ce que Sir Ernest Miles a proposé et réalisé il y a environ 100 ans.
Chez les patients pouvant avoir une anastomose coloanale, ces mêmes principes cancéreux sont suivis. Mais une grande attention doit être accordée à l’anastomose techniquement parfaite ― avec un apport sanguin parfait mesuré en voyant des saignements pulsants du vaisseau marginal ― et une excellente portée de l’intestin, il n’y a donc pas de tension sur l’anastomose.
La façon dont nous choisissons les patients qui peuvent avoir une anastomose dépend en fin de compte des caractéristiques du patient et du chirurgien. Si un patient est motivé à avoir une anastomose coloanale, supportera le syndrome de résection antérieure basse et certaines infiltrations qu’il peut avoir, alors il est un patient approprié. Le patient doit pouvoir fonctionner correctement et être mobile. Ils ont besoin de sphincters adéquats et la tumeur doit être dans un endroit approprié.
Cela dit, la plupart des patients atteints d’un cancer du rectum faible peuvent subir une anastomose coloanale. Pour les cancers rectaux supérieurs, nous avons besoin d’une marge de 5 cm avec une transection perpendiculaire du mésorectum. Pour les tumeurs des tiers moyen et inférieur, cela signifie souvent une transection de l’intestin au niveau de l’anneau ano-rectal. Chez quelqu’un chez qui je peux atteindre une marge de 2 cm, c’est la marge minimale que j’accepterai.
Certains patients, cependant, auront une tumeur située en dessous de l’anneau ano-rectal. Si je peux obtenir une marge de 2 cm en descendant jusqu’à la ligne dentée et en faisant une résection intersphinctérique, alors je le ferai. Pour ces patients, tant qu’il ne s’agit pas d’une tumeur mal différenciée et tant que nous avons discuté de la fonction postopératoire avec le patient, nous pouvons effectivement prendre une marge de 1 cm et faire une anastomose cousue à la main après avoir fait une résection intersphinctérique. Les données oncologiques suggèrent que cela équivaut à une résection abdominoperinéale dans ces tumeurs très basses. Les patients motivés avec de bons sphincters peuvent bien faire et profiter de la chance d’éviter une stomie permanente.
Au bout du compte, le plus important est de s’assurer que votre patient atteint d’un cancer du rectum moyen ou inférieur soit évalué par une équipe multidisciplinaire qui voit un grand nombre de ces patients et comprend donc les complexités du traitement du cancer du rectum, et individualise la prise de décision au besoin.
Conor Delaney, MD, PhD
Président, Maladies digestives & Institut de chirurgie
Cleveland Clinic
Suivez le Dr. Delaney sur Twitter @ConorDelaneyMD
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