Point – Contrepoint: Faut-Il Libérer Le Fascia Plantaire Pour Soulager Les Douleurs Au Talon?

Oui.

Après l’échec des options conservatrices pour la fasciite plantaire, ces auteurs soutiennent que la libération du fascia plantaire peut être bénéfique pour les personnes souffrant de douleur chronique, citant de bons taux de réussite dans la littérature.

Par Mark Hofbauer, DPM, FACFAS, et Alexander Pappas, DPM

Les arguments sur la bonne façon de traiter la fasciite plantaire chronique durent probablement aussi longtemps que les gens ont eu des douleurs au talon. Pas une réunion ne se passe sans une conférence ou deux recommandant une nouvelle modalité de traitement de pointe, une machine ou une potion magique qui guérira la douleur au talon.

Nous dépensons des millions de dollars par an en injections, médicaments, acupuncture, lasers, attelles de nuit, orthèses, plasma riche en plaquettes et sur de nombreux autres traitements, tous promettant le remède ultime ou le saint graal. L’essentiel est que, comme toutes les autres affections que nous traitons en tant que spécialistes du pied et de la cheville, le moment est venu où les soins conservateurs ont échoué et nous avons besoin d’une option définitive.

L’idée d’épuiser les options conservatrices pendant huit à 12 mois pour la fasciite plantaire chronique peut sembler bonne dans le dossier médical et peut garnir le portefeuille ou la ligne de fond. Cependant, cela n’aide pas vraiment M. Jones, qui souffre, boitait et essaie simplement de passer sa journée au fond d’une mine de charbon pendant 10 heures consécutives parce qu’il doit garder de la nourriture sur la table pour sa famille.

Il existe des protocoles et des algorithmes qui nous conduiront soi-disant sur la bonne « autoroute » pour traiter le patient atteint de fasciite plantaire. Il est important de réaliser, cependant, que de l’autre côté de cet algorithme se trouvent des patients avec des circonstances et des niveaux de tolérance à la douleur différents.

Cela dit, il existe certains algorithmes et directives de traitement avec lesquels nous sommes d’accord. Nous croyons qu’il faut d’abord essayer un traitement conservateur. Nous épuisons généralement un traitement conservateur ou non chirurgical pendant quatre à six mois. Cela suit des directives très appréciées.1 Nous devons nous rappeler que lorsqu’un patient souffre au point où cela affecte son mode de vie, il est de notre devoir de déterminer ce problème et de fournir un excellent moyen éprouvé de le traiter ou de le résoudre.

Rien n’indique que la majorité des patients atteints de fasciite plantaire répondront à des soins conservateurs, en particulier en milieu aigu. Nous croyons qu’il existe un argument quant au taux de réussite dans le traitement de cette maladie. Certains auteurs déclarent des taux de guérison conservateurs supérieurs à 90%, ce qui, à notre avis et à notre expérience, est de la foutaise, et il existe des preuves qui le confirment.2-4 De nombreux patients qui ne se présentent plus dans votre cabinet après trois injections, des orthèses et un mois de physiothérapie ne sont pas nécessairement guéris mais finissent par demander conseil et traitement à vos concurrents.

À quelle fréquence voyez-vous des cas dans lesquels une nouvelle technologie, telle que la thérapie par ondes de choc, a été développée et commercialisée en masse? Tout d’un coup, la Mme. Les forgerons du monde, que vous n’avez pas vus depuis des mois, se présentent dans votre bureau et se demandent si vous proposez une thérapie par ondes de choc. Si vous prenez le temps de parler et d’écouter ces patients, vous apprendrez qu’ils viennent de renoncer à revenir parce qu’ils ont simplement supposé qu’il n’y avait rien d’autre que vous puissiez faire pour eux. Tout au long, ces patients ont continué à souffrir de divers degrés de douleur au talon.

Pourquoi vous devriez envisager la libération du Fascia plantaire

La physiopathologie de la douleur aiguë au talon par rapport à la douleur chronique au talon est vraiment le facteur déterminant en ce qui concerne les soins conservateurs continus par rapport à la libération chirurgicale du fascia plantaire. Tout comme la plaie chronique qui a besoin d’un débridement pour stimuler une réponse inflammatoire pour guérir, la fasciite plantaire chronique nécessite un traitement similaire.

La dégénérescence mucoïde chronique du fascia plantaire provoquant une douleur confirmée est une maladie chirurgicale, comme l’ostéomyélite ou la tendinose d’Achille.5 Il faut s’attaquer à ce tissu « mort », non viable, douloureux et malade.

Les stéroïdes, la cryothérapie, l’onde de choc et la poussière de lutin magique que vous pouvez apporter ne résoudront pas l’état de ce patient. Ce n’est pas différent de croire que continuer à mettre des produits pour plaies sur des os infectés guérira l’ostéomyélite.

Ce qui est encore plus convaincant, c’est que les résultats postopératoires ont montré des taux élevés de satisfaction des patients avec de faibles taux de complication pour le traitement chirurgical du fascia plantaire.6-9 Dans une étude, 48 patients (56 pieds) ont eu un suivi pour une moyenne de 49.5 mois après avoir subi une fasciotomie plantaire endoscopique.11 La douleur s’est complètement résolue à 37 pieds, a diminué à 11 pieds et a augmenté à un pied. Le score moyen du pied postopératoire AOFAS s’est amélioré de 39 points.

Fishco et ses collègues ont examiné 83 patients (94 pieds) ayant subi une fasciotomie plantaire.12 À un suivi moyen de 20,9 mois, les chercheurs ont estimé que la chirurgie avait réussi chez 93,6% des patients, 95,7% des patients affirmant qu’ils recommanderaient la chirurgie à une personne atteinte de la même maladie.

Dans une étude réalisée en 1993 à l’Hôpital de podologie de Pittsburgh, 39 des 40 patients interrogés cinq ans après la libération du fascia plantaire ont déclaré qu’ils recommanderaient la procédure à une personne ayant le même problème. L’argument selon lequel la fasciotomie plantaire ouverte par rapport à la fasciotomie du cou-de-pied par rapport à la fasciotomie plantaire endoscopique est une meilleure voie à suivre dépasse le cadre de cette discussion.

Nous croyons cependant qu’un certain type de libération chirurgicale du fascia est justifié chez les patients atteints de fasciite plantaire chronique. Nous pensons également que l’élimination de la totalité ou d’une partie de cette dégénérescence mucoïde joue un rôle dans la réduction immédiate et à long terme de la douleur du patient. Les complications telles que le syndrome calcanéocuboïde, les fractures de stress calcanéen et le piégeage nerveux sont rares, et on peut généralement les prévenir avec une technique chirurgicale appropriée.

Conseil final

Une bonne histoire et physique, des radiographies et l’écoute du patient nous en diront beaucoup sur la procédure à suivre. Il est important d’évaluer le syndrome du tunnel tarsien et parfois des conditions telles que les arthritides séronégatives.3,4,10

Il convient de noter qu’il existe un faible pourcentage de patients présentant une fasciite plantaire et un syndrome concomitant du tunnel tarsien. Chez 51 patients souffrant de douleurs chroniques au talon et de piégeage du nerf tibial postérieur, Hendrix et ses collègues ont rapporté que 96% des patients présentaient une amélioration significative des niveaux de douleur, tandis que 90% présentaient un soulagement complet après une intervention chirurgicale.6 Dans une autre étude, les chirurgiens ont pratiqué une fasciectomie plantaire partielle avec neurolyse chez 26 patients (35 pieds) atteints de fasciite plantaire récalcitrante et 92% ont obtenu des résultats satisfaisants.9

Il est également important de faire la distinction entre la douleur plantaire médiale classique sur le tubercule médial, qui survient le plus souvent chez 80% des patients, et la douleur plantaire directe au talon avec une diminution du coussinet adipeux et un éperon osseux calcanéen plantigrade. Les options de traitement chirurgical chez ces types de patients seront évidemment quelque peu différentes.

Le Dr Hofbauer est diplômé de l’American Board of Podiatric Surgery et membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il est membre du Groupe orthopédique de Pittsburgh.

Dr. Pappas est le Boursier en Chirurgie reconstructive du Pied et de la Cheville du Groupe Orthopédique de la Vallée de Monongahela, en Pennsylvanie.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et coll. Le diagnostic et le traitement de la douleur au talon: guide de pratique clinique – révision 2010. J Chirurgie de la cheville du pied. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. Ligue AC. Revue des concepts actuels: fasciite plantaire. Pied Cheville Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Fasciite plantaire: évaluation et traitement. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. Fasciite plantaire: modalités et traitements diagnostiques actuels. Clin Podiatre Med Surg. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Fasciite plantaire: un processus dégénératif (fasciose) sans inflammation. Je Suis Podiatre Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Neuropathie de piégeage: l’étiologie du syndrome de douleur chronique intraitable au talon. J Chirurgie de la cheville du pied. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Enthésite, arthrite et douleur au talon. Je Suis Podiatre Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Il s’agit de la première édition de la série télévisée américaine. Imagerie par résonance magnétique dans l’évaluation de la douleur au talon. Orthopédie. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Traitement chirurgical de la fasciite plantaire récalcitrante. Pied Cheville Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Fasciite plantaire. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O’Malley MJ. Résultat fonctionnel de la fasciotomie plantaire endoscopique. Pied Cheville Int. 2012 Jan; 33(1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.La fasciotomie plantaire du cou-de-pied pour la fasciite plantaire chronique. Une revue rétrospective. Je Suis Podiatre Med Assoc. 2000 Fév; 90(2): 66-9.

Pour un article connexe, voir le Blog Du DPM de Novembre 2011, « Fasciite Plantaire Résistante: Pourquoi Nous Devrions Opter Pour Une Récession Gastrocnémienne Avant Même D’Envisager Une Fasciotomie Plantaire », par Patrick DeHeer, DPM, FACFAS à http://tinyurl.com/8wl5kuy.

Non.

Notant qu’il a rarement besoin d’effectuer des libérations du fascia plantaire, cet auteur affirme que les méthodes conservatrices sont toujours efficaces et qu’il faut les épuiser avant d’adopter une approche chirurgicale de la douleur au talon.

Par Steven Shannon, DPM, FACFAS

La fasciite plantaire et la douleur au talon plantaire sont des problèmes très courants dans la plupart de nos pratiques. Les personnes qui présentent les symptômes varient considérablement selon leur niveau d’activité, leur équipement de chaussure, leur type de corps, leur âge, leur sexe et leur profession.

Compte tenu de ces variations, une grande variété de traitements non chirurgicaux sont disponibles pour les douleurs au talon plantaire. Comme nous le savons tous, les exercices d’étirement et la thérapie de soutien de la voûte plantaire sont les traitements de première ligne pour cette maladie très courante. De plus, de nombreuses autres modalités ne sont pas loin derrière si le patient ne répond pas. Le repos, la glace, l’immobilisation, la thérapie anti-inflammatoire non stéroïdienne (AINS), les injections de cortisone, les attelles de nuit, la physiothérapie, la modification de l’exercice, les orthèses moulées sur mesure et les changements de chaussures peuvent tous être des thérapies très appropriées. De plus, des modalités telles que les injections de plasma riche en plaquettes (PRP), la prolothérapie et la thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) sont toutes entrées dans l’arène en tant qu’options non chirurgicales pour traiter la douleur au talon plantaire.

D’une manière générale, j’ai trouvé que les approches conservatrices de la douleur au talon plantaire donneront généralement un taux de réussite d’au moins 90% sinon plus élevé. Cela laisse un très faible pourcentage de cas qui deviennent récalcitrants aux approches conservatrices. Même en tenant compte de ces cas récalcitrants, des recherches ont montré que d’autres formes de traitement, notamment les injections d’ESWT et de PRP, ont un effet bénéfique et peuvent soulager un nombre important de ces cas difficiles.1,2 Cela laisse un très faible pourcentage de personnes qui ne répondent pas à une approche non chirurgicale.

Le point suivant à faire ici est que toute douleur au talon plantaire n’est pas une fasciite plantaire. Il y a un certain nombre d’autres conditions qu’il faut exclure avant d’envisager une approche invasive telle que la fasciotomie plantaire. Certes, les fractures de stress du calcanéum, le piégeage latéral du nerf plantaire, le syndrome du tunnel tarsien et la déchirure du fascia plantaire imitent tous de manière concevable la douleur fasciale plantaire.

Il semble admis que les patients souffrant de douleur au talon plantaire doivent bénéficier d’un minimum de six mois de soins conservateurs / non chirurgicaux avant d’envisager des options chirurgicales. Si ce temps approche ou si leurs symptômes changent au cours de cette période et que je soupçonne qu’il y a une autre pathologie à l’œuvre, je commanderai généralement une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour évaluer le talon avant de discuter des options chirurgicales.

Personnellement, en ce qui concerne les patients souffrant de douleurs au talon plantaire compatibles avec une fasciite plantaire, j’ai constaté qu’un certain nombre d’études IRM présentaient des signes plus ou moins évidents de déchirures partielles des bandes médiales et centrales du fascia lui-même. Si je trouve des déchirures partielles, j’immobiliserai le patient entre trois et six semaines dans une botte de fracture ou un plâtre, ce qui a résolu le problème pour un certain nombre de mes patients. Dans ces cas, cela peut empêcher le patient de subir une procédure invasive.

Informations pertinentes Sur les Complications de la Fasciotomie plantaire

Après avoir confirmé le diagnostic de fasciite plantaire et déterminé que le patient ne s’améliore pas avec les traitements non chirurgicaux habituels, nous devons considérer l’efficacité et les effets secondaires des procédures que nous effectuons. On peut effectuer une fasciotomie plantaire par voie endoscopique, par une approche mini-invasive ou mini-ouverte, ou comme une procédure ouverte. Il existe divers degrés dans les taux de réussite de ces procédures dans la littérature, allant de 70 à 90%.3-5 Si le pourcentage est dans les années 70, cela représente un taux de complication significativement élevé pour les patients subissant la procédure.

Ce que j’ai vu et transmis aux patients, c’est qu’il existe quatre groupes distincts avec des résultats différents de la fasciotomie plantaire. Les 25 premiers pour cent sont les patients qui se portent très bien et dont la douleur a essentiellement disparu dès qu’ils marchent après la chirurgie. Les 25% restants sont des patients qui ont encore des douleurs après la chirurgie mais qui, après environ trois à six mois, sont en mesure de signaler une résolution complète de leurs symptômes. Le troisième 25 pour cent sont des patients qui ont une diminution significative de la douleur après la chirurgie mais ne reçoivent jamais un soulagement complet. Les 25 derniers pour cent sont des patients qui n’ont aucun changement dans leur douleur, s’aggravent ou ont une complication de la procédure.

Cela se traduit par un taux de satisfaction des patients de 75%, ce qui est conforme à certaines des études axées sur la fasciotomie plantaire.3-5 Il en résulte également qu’un patient sur quatre n’a pas le résultat souhaité. Je crois que cette approche donne aux patients une certaine perspective afin que leurs attentes ne soient pas disproportionnées par rapport à ce que le chirurgien peut raisonnablement atteindre.

Les complications pouvant résulter d’une fasciotomie plantaire peuvent être importantes pour le médecin et le patient. Biomécaniquement, l’aponévrose plantaire joue un rôle important dans la position et la démarche, raidissant la voûte plantaire pendant la propulsion. Modifier la mécanique du fascia en sectionnant tout ou partie du ligament peut avoir des répercussions sur la fonction du pied lors de ces phases. Une instabilité de la colonne calcanéocuboïde ou latérale, une diminution des arcades médiales et latérales, une déformation de la colonne médiale et une métatarsalgie ainsi que le risque de déformations du pied-de-marteau ou des orteils en griffe sont des résultats possibles d’une fasciotomie plantaire trop agressive.

Ces complications peuvent nécessiter un traitement plus ou différent de celui que le patient avait précédemment, y compris la nécessité d’orthèses moulées sur mesure pour soutenir un pied qui a subi certaines de ces complications ou une intervention chirurgicale pour corriger une déformation ultérieure.

En conclusion

Il y a certainement un rôle pour la fasciotomie plantaire dans le lexique du traitement de la douleur au talon plantaire. Personnellement, j’effectue ces procédures. Cependant, je dirais que je n’effectue qu’environ deux ou trois de ces procédures par an. Je pense que ce nombre reflète que les traitements non chirurgicaux pour la douleur au talon plantaire sont extrêmement efficaces à ce jour.

En tant que médecins, nous devons être conscients du fait que d’autres diagnostics peuvent être impliqués et nous assurer de traiter la pathologie correcte de manière conservatrice pendant une période de temps appropriée avant d’envisager des options plus invasives ou chirurgicales.

Le Dr Shannon est affilié à la Division de chirurgie podiatrique du Penn Presbyterian Medical Center à Philadelphie. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Vitesse C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: en se concentrant sur les preuves. Br J Sport Med. 2013; epub avant impression.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. Le traitement de la fasciite plantaire intraitable par injection de plasma riche en plaquettes. Pied (Edinb). 2013; epub avant impression.
3. Lixiviation RE, Seavey MS, Salter DK. Résultats de la chirurgie chez les athlètes atteints de fasciite plantaire. Pied Cheville. 1986; 7(3):156–61.
4. Dal PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomie plantaire pour la fasciite plantaire intraitable: résultats cliniques et évaluation biomécanique. Pied Cheville. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Fasciotomie plantaire percutanée: une procédure peu invasive pour la fasciite plantaire récalcitrante. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (4): 269-72.