Le cannabis est la drogue illicite la plus utilisée aux États-Unis, et les tendances montrent une consommation croissante dans la population générale. À mesure que la consommation de cannabis augmente, il y a eu de nouvelles preuves significatives des risques pour la santé liés au cannabis.1
De nombreuses sources de données suggèrent une corrélation entre la consommation de cannabis et diverses affections psychiatriques, y compris la psychose induite par le cannabis (PIC). Bien qu’il puisse être difficile de différencier la CIP des autres psychoses, la CIP possède des caractéristiques distinctives, ce qui peut aider à son diagnostic. Étant donné la poussée croissante vers la légalisation du cannabis, il est essentiel d’évaluer la PAA et d’utiliser des traitements en temps opportun.
Plus précisément chez les jeunes, il existe une relation directe entre la consommation de cannabis et ses risques. Le manque de connaissances entourant ses effets néfastes, combiné à des malentendus liés à ses effets thérapeutiques, peut entraîner des résultats catastrophiques.
VIGNETTE DE CAS
Ms. J, un étudiant en deuxième année de collège de 19 ans, a été admis à l’Unité de psychose précoce du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH), présentant des signes d’agitation et de psychose aiguë. Ses colocataires avaient noté que son comportement était devenu de plus en plus bizarre et qu’elle s’était isolée au cours du dernier mois. Elle a commencé à fumer de la marijuana à l’âge de 17 ans et, depuis le début de l’université, elle l’utilisait quotidiennement.
Mme J présentait des signes de paranoïa, croyant que d’autres étudiants de son dortoir la volaient et essayaient de l’empoisonner. Elle est restée catégorique sur le fait que tous ses problèmes étaient enracinés dans l’environnement concurrentiel de l’université et que fumer de la marijuana aidait à garder sa santé mentale. Dans un sens, elle s’auto-soignait. Sa présentation clinique concordait avec un diagnostic de PIC.
Après l’hospitalisation, elle a reçu des services de gestion de cas ambulatoires dans le cadre du Programme de psychose précoce à CAMH, qui comprenait des entrevues de motivation pour la sensibiliser à l’importance de s’abstenir de consommer du cannabis. Elle est abstinente de cannabis depuis plus d’un an sans aucun signe de psychose; elle est récemment retournée à l’école pour terminer ses études.
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Épidémiologie du PIC
Les rapports ont montré une augmentation stupéfiante des visites aux urgences liées au cannabis au cours des dernières années. En 2011, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) et le Drug Abuse Warning Network (DAWN) ont estimé un total de 1,25 million de visites aux urgences liées aux drogues illicites à travers les États-Unis, dont 455 668 étaient liées à la marijuana.2 Un rapport similaire publié en 2015 par le rapport sur les tendances toxiques du Washington Poison Center a montré une augmentation spectaculaire des visites aux urgences liées au cannabis.3 Dans les États ayant récemment légalisé le cannabis récréatif, des tendances similaires ont été observées.4
États avec de la marijuana médicinale ont également montré une augmentation spectaculaire des visites aux urgences liées au cannabis. De plus, les États où la marijuana est toujours illégale ont également montré des augmentations.5 On suppose que cette augmentation généralisée est en partie due à la facilité d’accès au médicament, ce qui contribue à la sur-intoxication et aux symptômes subséquents. Dans l’ensemble, de 2005 à 2011, il y a eu une augmentation spectaculaire des visites aux urgences liées au cannabis parmi tous les groupes d’âge et tous les sexes.
Neurobiologie de la CIP
Le cannabis est considéré comme un facteur de risque environnemental qui augmente les risques d’épisodes psychotiques, et une exposition plus longue est associée à un risque plus élevé de psychose en fonction de la dose. Le médicament agit comme un facteur de stress qui conduit à l’émergence et à la persistance de la psychose. Bien qu’un certain nombre de facteurs jouent un rôle dans le mécanisme par lequel la consommation produit une psychose, l’ingrédient psychoactif principal est considéré comme le delta 9-tétrahydrocannabinol (delta9-THC). Les propriétés du delta9-THC comprennent une longue demi-vie (jusqu’à 30 jours pour éliminer le métabolite carboxy-THC à action prolongée de l’urine) et une lipophilie élevée, ce qui peut contribuer à la CIP.
Lors d’une consommation aiguë, le cannabis provoque une augmentation de la synthèse et de la libération de dopamine ainsi qu’une inhibition accrue de la recapture, similaire au processus qui se produit lors de l’utilisation de stimulants. Par conséquent, les patients atteints de CIP présentent des produits de métabolite dopaminergique périphériques élevés.
Les résultats d’une étude qui a examiné la fonction dopaminergique présynaptique chez des patients ayant subi une CIP indiquent que la synthèse de dopamine dans le striatum a une relation inverse avec la consommation de cannabis. Les utilisateurs à long terme avaient une synthèse de dopamine réduite, bien qu’aucune association n’ait été observée entre la fonction dopaminergique et la CIP.6 Cette observation peut fournir un aperçu d’une hypothèse de traitement futur pour la CIP car elle implique un mécanisme de psychose différent de celui de la schizophrénie. Comme le cannabis peut ne pas induire les mêmes altérations dopaminergiques observées dans la schizophrénie, la PIC peut nécessiter d’autres approches, notamment pour traiter le trouble associé à la consommation de cannabis.
Les polymorphismes de plusieurs gènes liés au métabolisme de la dopamine peuvent modérer les effets de la CIP. Le génotype de la catéchol-o-méthyltransférase (COMT Val 158Met) a été lié à une augmentation des hallucinations chez les consommateurs de cannabis.7 Compositions génétiques homozygotes et hétérozygotes (Met / Met, Val / Met, Val / Val) pour COMT Val 158Met ont été étudiées chez des patients atteints de CIP et suggèrent que la présence de génotypes Val / Val et Val / Met entraîne une augmentation substantielle de la psychose par rapport à la consommation de cannabis. Cela suggère que les porteurs de l’allèle Val sont les plus vulnérables aux attaques CIP.
Il y a eu beaucoup de controverses concernant la validité d’un diagnostic de PIC et s’il s’agit d’une entité clinique distincte ou d’une manifestation précoce de la schizophrénie. Chez les patients traités pour schizophrénie, ceux qui avaient des antécédents de PIC ont eu un début de schizophrénie plus précoce que les patients qui n’avaient jamais consommé de cannabis.8 Les données probantes suggèrent une association entre les patients qui ont reçu un traitement pour la CIP et le développement ultérieur du trouble du spectre de la schizophrénie. Cependant, il a été difficile de distinguer si la CIP est une manifestation précoce de la schizophrénie ou un catalyseur. Néanmoins, il existe une association claire entre les 2 troubles.
Évaluation du PIC
Le DSM-5 classe le trouble psychotique induit par le cannabis comme un trouble psychotique induit par une substance. Cependant, il existe des caractéristiques distinctives de la CIP qui la différencient d’autres troubles psychotiques tels que la schizophrénie. Les caractéristiques claires de la NEP sont l’apparition soudaine de la labilité de l’humeur et des symptômes paranoïaques, dans la semaine suivant l’utilisation, mais dès 24 heures après l’utilisation. Le PIC est généralement précipité par une augmentation soudaine de la puissance (p. ex., pourcentage de la teneur en THC ou quantité de consommation de cannabis; généralement, les gros consommateurs de cannabis consomment plus de 2 g / j). Les critères de la CIP doivent exclure la psychose primaire et les symptômes doivent dépasser les effets d’intoxication et de sevrage attendus. Une comparaison des caractéristiques cliniques de la psychose idiopathique par rapport à la CIP est fournie dans le tableau.
Lors de l’évaluation du PIC, il est essentiel de prendre soigneusement les antécédents. L’heure de la dernière ingestion du médicament indiquera si les symptômes psychotiques d’un patient sont étroitement liés à l’intoxication au cannabis / aux effets de sevrage. Alors que l’intoxication aiguë au cannabis présente une gamme de symptômes positifs transitoires (paranoïa, grandiosité, altérations perceptuelles), des symptômes de l’humeur (anxiété) et des déficits cognitifs (mémoire de travail, rappel verbal, attention), les symptômes qui persistent au-delà des effets de l’intoxication et du sevrage sont mieux classés comme PIC, quelle que soit la voie d’administration (inhalation de fumée, orale, intraveineuse). La PIC a toujours été associée à moins de symptômes négatifs que la schizophrénie; cependant, sans un calendrier d’utilisation clair, la distinction entre la schizophrénie et la PIC peut s’avérer difficile.
Un diagnostic de psychose primaire (par exemple, schizophrénie) est justifié en l’absence d’une consommation intensive de cannabis ou d’un sevrage (pendant au moins 4 semaines), ou si les symptômes ont précédé le début d’une consommation intensive. L’âge auquel les symptômes psychotiques apparaissent ne s’est pas avéré être un indicateur utile; différentes études montrent un âge médian d’apparition conflictuel.
Les caractéristiques cliniques de la schizophrénie et de la CIP partagent de nombreuses caractéristiques qui se chevauchent. Cependant, par rapport aux psychoses primaires avec abus concomitant de cannabis, il a été établi que le PIC présentait plus de symptômes d’humeur que la psychose primaire. Le profil des symptômes de l’humeur comprend l’idéation obsessionnelle, la sensibilité interpersonnelle, la dépression et l’anxiété. La présence de phobie sociale est importante: 20% des patients atteints de PIC présentent une anxiété phobique contre seulement 3,8% des patients atteints de psychose primaire avec abus de cannabis.
L’hypomanie et l’agitation se sont également avérées plus prononcées dans les cas de PIC.9 Les hallucinations visuelles sont plus fréquentes et plus distinctes dans la CIP que dans d’autres psychoses telles que la schizophrénie. La caractéristique la plus discriminante du PIC est peut-être la connaissance de l’état clinique, une meilleure compréhension de la maladie et la capacité d’identifier les symptômes comme une manifestation d’un trouble mental ou d’une consommation de substances. La présence de symptômes positifs en déclin beaucoup plus rapide est un autre facteur distinctif de la PIC.
Enfin, les antécédents familiaux peuvent aider à distinguer la CIP de la psychose primaire. La psychose primaire a une forte association avec la schizophrénie et d’autres troubles psychotiques chez les parents au premier ou au deuxième degré, alors que la CIP a une association familiale plus faible avec la psychose.
Traitement de la PIC
Comme pour tous les états psychotiques induits par une substance, l’abstinence de cannabis peut être la mesure définitive pour prévenir la récidive. Avec des recherches limitées sur la CIP, la réalisation d’un traitement symptomatique pendant les phases aiguës de la CIP s’est avérée difficile. La figure suggère une progression possible du traitement pour la CIP.
Les interventions pharmacothérapeutiques comprennent l’antipsychotique de deuxième génération olanzapine et l’halopéridol. Bien que les deux soient également efficaces, leurs différents profils d’effets indésirables doivent être pris en compte lors du traitement d’un patient; l’olanzapine est associée à un nombre significativement moins élevé d’effets indésirables extrapyramidaux.
Un rapport indique que les antipsychotiques ont aggravé la maladie chez certains patients.10 Les antipsychotiques conventionnels n’ont pas réussi à atténuer les symptômes de la PIC chez un homme de 20 ans. Les essais de l’olanzapine, du lithium et de l’halopéridol ont eu peu ou pas d’effet sur sa psychose. La rispéridone a été essayée mais a provoqué une épilepsie du lobe temporal avec des hallucinations auditives, somatiques et olfactives. Cependant, l’utilisation de valproate de sodium a nettement amélioré ses symptômes et sa cognition, le ramenant à la ligne de base.
La carbamazépine a également des effets rapides lorsqu’elle est utilisée en complément des antipsychotiques.11 On a émis l’hypothèse que l’utilisation de médicaments anti-épileptiques dans le traitement de la PIC réduisait les effets indésirables des neuroleptiques, ce qui se traduisait par une meilleure tolérance aux antipsychotiques.10,11 Ces résultats suggèrent que l’utilisation d’antiépileptiques d’appoint devrait être envisagée dans les stratégies de traitement de la CIP, bien que d’autres études chez un large éventail de patients atteints de CIP soient nécessaires.
S’abstenir de cannabis est la mesure la plus bénéfique et la plus efficace pour prévenir de futurs événements de PIC; cependant, elle sera probablement la plus difficile à mettre en œuvre. L’intervention psychosociale a un impact significatif sur la psychose en phase précoce et, lorsque l’intervention est initiée, joue un rôle dans les résultats de la maladie. Un retard dans la fourniture d’un traitement psychosocial intensif a été associé à des symptômes plus négatifs qu’un retard dans l’administration de médicaments antipsychotiques.12 L’utilisation d’interventions axées sur le cannabis auprès de patients dépendants qui présentent une psychose au premier épisode peut réduire la consommation d’une manière cliniquement significative et améliorer subjectivement la qualité de vie des patients.
Par rapport à la norme de soins, l’entrevue de motivation augmente considérablement le nombre de jours d’abstinence de cannabis et de sida, ce qui diminue la consommation à court terme.13 Patients traités avec un entretien motivationnel en plus des soins standard (combinaison de médicaments antipsychotiques, contact psychiatrique régulier en cabinet, psychoéducation) auraient également plus de confiance et de volonté de réduire la consommation de cannabis.
Les patients atteints de PIC qui ne veulent pas ou ne peuvent pas réduire leur consommation de cannabis peuvent être protégés contre les rechutes psychotiques par l’aripiprazole (10 mg / j). Son utilisation supprime la réémergence de la psychose sans altérer les niveaux de cannabis. Cependant, aucune comparaison directe n’a été faite avec l’aripiprazole et d’autres antipsychotiques dans le traitement de la CIP. De toute évidence, de grandes études bien contrôlées sur les traitements putatifs de la CIP sont nécessaires.
Conclusions
Au fur et à mesure que de plus en plus de pays et d’États approuvent la légalisation et que la marijuana devient plus accessible, on s’attend à ce que la PIC et d’autres troubles liés au cannabis augmentent. Les médecins devraient faire des efforts pour éduquer les patients et décourager la consommation de cannabis. Tout comme il y avait une époque d’ignorance concernant les effets néfastes du tabac, les conceptions actuelles sur le cannabis pourraient en fait être jugées de la même manière à l’avenir. Il incombe aux psychiatres d’adopter une approche fondée sur des données probantes face à ce problème croissant.
Divulgations:
Le Dr Grewal est un récent diplômé en médecine de l’École de médecine de l’Université Avalon à Willemstad, Curaçao. Dr. George est Chef des dépendances au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) et professeur et directeur de la Division du Cerveau et de la Thérapeutique au Département de psychiatrie de l’Université de Toronto. La recherche du Dr George est soutenue par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), la Fondation CAMH et l’Institut national de lutte contre l’abus des drogues (NIDA).
Le Dr Grewal ne signale aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article. Dr. George rapporte qu’il est consultant pour Novartis, l’American College of Neuropsychology et le Centre canadien de toxicomanie et de toxicomanie.
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