Transport médical non d’urgence de Medicaid: Aperçu et questions clés des dérogations à l’extension de Medicaid

La prestation de transport médical non d’urgence (NEMT) de Medicaid facilite l’accès aux soins pour les bénéficiaires à faible revenu qui, autrement, pourraient ne pas disposer d’un moyen fiable et abordable de se rendre à des rendez-vous de soins de santé. NEMT aide également les personnes handicapées qui ont des rendez-vous fréquents et les personnes qui ont des options de transport en commun limitées et de longs temps de déplacement vers des fournisseurs de soins de santé, comme ceux des régions rurales. Les dépenses de NEMT admissibles aux fonds de contrepartie fédéraux de Medicaid comprennent un large éventail de services, tels que les taxis, les autobus et les métros de transport en commun et les programmes de fourgonnettes. Bien que des données complètes sur les dépenses de Medicaid NEMT n’existent pas car les États ne sont pas tenus de rendre compte séparément de ce point, le Programme de recherche coopérative de Transit, une entité de recherche indépendante financée par le gouvernement fédéral, estime les dépenses de NEMT à 3 milliards de dollars par an, soit moins d’un pour cent des dépenses totales de Medicaid.1 Ce dossier décrit l’avantage NEMT, la façon dont les États l’administrent et les raisons pour lesquelles les bénéficiaires utilisent fréquemment NEMT. Il explore également les questions de politique actuelles liées au NEMT dans le contexte des dérogations alternatives à l’expansion de Medicaid.

Quelle est la prestation de transport médical non urgent de Medicaid?

Les programmes d’État Medicaid sont tenus de fournir le transport nécessaire aux bénéficiaires vers et depuis les fournisseurs. Les services NEMT ne sont pas inclus dans la liste légale des prestations obligatoires de Medicaid, mais sont requis par un règlement fédéral de longue date,2 basé sur l’autorité statutaire du ministère de la Santé et des Services sociaux d’exiger que les plans de Medicaid de l’État prévoient les méthodes d’administration nécessaires à leur bon fonctionnement et efficace.3 En outre, dans le cadre de la prestation de Dépistage Précoce et périodique, de Diagnostic et de traitement (EPSDT), les États sont tenus d’offrir aux enfants de la naissance à l’âge de 21 ans et à leurs familles « l’assistance nécessaire pour le transport » vers et depuis les prestataires.4

Comment la prestation Medicaid NEMT est-elle administrée?

Les agences d’État de Medicaid ont une latitude considérable dans la façon dont elles administrent les prestations NEMT. La loi fédérale contient une directive générale selon laquelle les régimes Medicaid de l’État doivent spécifier les méthodes utilisées pour fournir NEMT.5 La plupart des États font appel à des sociétés de courtage tierces pour coordonner le transport des bénéficiaires en échange d’un paiement capitalisé, tandis que certains États fournissent le NEMT directement via des remboursements à l’acte, et d’autres encore comptent sur une combinaison de programmes de courtage capitalisés, de livraison directe et de bons de transport en commun, selon les besoins géographiques et des bénéficiaires.6

Les dépenses de l’État pour les services Medicaid NEMT peuvent être remboursées à titre de frais administratifs ou de frais de service médical. Le remboursement à titre de frais d’administration plafonne le Pourcentage d’aide médicale fédérale (PMAF), ou le montant des fonds de contrepartie fédéraux disponibles, à 50 % comme les autres frais d’administration. La réclamation en tant que dépense administrative offre aux États une plus grande flexibilité dans la conception du système de livraison et élimine l’exigence de libre choix du fournisseur, ce qui permet de conclure des contrats avec un seul fournisseur et d’autres modèles de paiement, tels que des bons. La réclamation de NEMT en tant que frais de service médical permet un remboursement au FMAP régulier de l’État, qui varie de 50 à 74.63% au cours de l’exercice 2017, selon le revenu par habitant de l’État, pour la plupart des populations.7 La réclamation en tant que frais de service médical soumet généralement NEMT à des directives supplémentaires, notamment en offrant aux bénéficiaires le libre choix des fournisseurs et en couvrant les déplacements des fournisseurs de soins auxiliaires. Cependant, la Loi sur la réduction du déficit (DRA) de 2005 a ajouté une option pour les États d’inclure des programmes de courtage NEMT dans leurs plans d’État Medicaid lorsque cela est rentable.8 États utilisant l’option DRA peuvent réclamer NEMT comme frais médicaux, en accédant à leur FMAP habituel, tout en limitant le libre choix des bénéficiaires du fournisseur et en variant les programmes NEMT selon la région géographique et le montant, la durée et la portée.9

Pourquoi Les Bénéficiaires De Medicaid Utilisent-Ils NEMT?

Le NEMT peut être un moyen rentable de faciliter l’accès aux soins pour les bénéficiaires de Medicaid. Une étude a estimé qu’au moins 3,6 millions de personnes manquent ou retardent des soins médicaux chaque année parce qu’elles manquent de moyens de transport disponibles ou abordables.10 Cette étude a révélé qu’un meilleur accès à la TEM pour cette population est rentable ou économique pour l’ensemble des 12 affections médicales analysées, y compris les services préventifs tels que les soins prénatals et les affections chroniques telles que l’asthme, les maladies cardiaques et le diabète.11 Une autre étude a révélé que les adultes qui n’ont pas de transport pour se rendre aux soins médicaux sont plus susceptibles d’avoir des problèmes de santé chroniques qui peuvent dégénérer en soins d’urgence s’ils ne sont pas correctement pris en charge.12 Cette étude a également noté que les adultes qui n’ont pas de transport pour se rendre aux soins médicaux sont démesurément pauvres, âgés et handicapés et plus susceptibles d’avoir de multiples problèmes de santé.13 Plus récemment, un rapport pour le Groupe de travail sur la réforme de la santé de l’Arkansas a cité des études nationales montrant un retour sur investissement positif pour NEMT et a recommandé que l’État conserve sa structure actuelle de prestations Medicaid NEMT car elle s’est avérée rentable.14

Les bénéficiaires utilisent fréquemment NEMT pour accéder aux services de santé comportementale, aux services de santé préventive et aux soins pour les maladies chroniques. Bien qu’il n’existe pas de données nationales complètes sur l’utilisation de NEMT par les bénéficiaires (car les États ne sont pas tenus de déclarer séparément ces données), les informations d’une entreprise qui fournit des services Medicaid NEMT dans 32 États indiquent que les raisons les plus fréquemment citées pour utiliser NEMT sont l’accès aux services de santé comportementale (y compris le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie), la dialyse, les services de prévention (y compris les visites chez le médecin), les visites de spécialistes, la thérapie physique / réadaptation et les services de soins de santé de jour pour adultes.15 (Figure 1)

Figure 1: Voyages de Transport médical Non urgents de Medicaid dans 32 États, par Type de traitement (Nov. depuis le début de l’année 2015)

Les bénéficiaires adultes de Medicaid utilisent fréquemment NEMT pour accéder aux services de santé comportementale. Par exemple, les données sur l’utilisation de NEMT dans 2 États (Nevada et New Jersey) qui ont adopté l’expansion Medicaid de l’ACA montrent que les adultes d’expansion et ceux qui étaient éligibles à Medicaid avant l’ACA utilisent le plus souvent NEMT pour accéder à des services de traitement de la santé mentale et de la toxicomanie (plus de 40% du total des voyages pour les deux groupes au New Jersey et plus de 30% du total des voyages pour les deux groupes en Nouvelle-Galles du Sud, à partir de février. à avril 2014).16 Ces données indiquent également que l’utilisation de NÉMT par les adultes en expansion a augmenté au fil du temps (de 1,9 % à 5,1 % à partir de février 2011). de 2014 à avril 2015 au New Jersey, et de 1,5% à 5.2% de mars 2014 à avril 2015 en NV).17 Cela pourrait être dû au fait que les bénéficiaires apprennent la disponibilité de ces services car ils sont inscrits plus longtemps et ont plus d’expérience dans l’utilisation et la compréhension du programme Medicaid.

Expansion les adultes et les enfants en particulier utilisent fréquemment NEMT pour accéder aux soins préventifs. Lorsqu’on considère les dix principales raisons de l’utilisation de NEMT, les adultes en expansion dans le Nevada et le New Jersey étaient plus susceptibles que les bénéficiaires traditionnels de Medicaid d’utiliser NEMT pour accéder à des services préventifs (54% plus d’utilisation pour les services préventifs dans le New Jersey à partir de février. de mars 2014 à avril 2015, et une augmentation de 53 % de l’utilisation des services préventifs en NV de mars 2014 à avril 2015).18 Une autre étude a révélé que les enfants qui utilisaient le programme Medicaid NEMT du Texas étaient beaucoup plus susceptibles d’accéder aux services préventifs de l’EPSDT, à un rythme de près d’une visite de plus par an.19 Ces services peuvent aider à remédier aux disparités en matière de santé dans la petite enfance, telles que celles résultant de facteurs socioéconomiques. Les services NEMT ont également facilité l’accès des enfants du Texas à des rendez-vous périodiques, tels que des vaccinations de routine, des dépistages de la vue et des visites néonatales.

Quel est le rôle de NEMT dans les dérogations à l’extension de Medicaid?

Les adultes éligibles à Medicaid en vertu de l’expansion de l’Affordable Care Act jusqu’à 138% FPL doivent recevoir un ensemble de prestations comprenant NEMT.20 Comme pour les autres bénéficiaires, le NÉMT pour les adultes d’expansion peut être considéré comme une dépense administrative ou une dépense de service médical aux fins de réclamer des fonds de contrepartie fédéraux. Le NEMT réclamé en tant que frais de service médical pour les adultes en expansion est assujetti au FMAP amélioré de l’ACA, qui est considérablement plus élevé que les FMAP réguliers des États, 100% jusqu’en 2016, et diminuant progressivement à 90% d’ici 2020, où il reste indéfiniment.21

Deux États (Iowa et Indiana) avec des démonstrations approuvées en vertu de la section 1115 pour étendre Medicaid d’une manière différente de la loi fédérale existante mettent en œuvre des dérogations limitées dans le temps de NEMT.22 (La démonstration de la Pennsylvanie comprenait également une dérogation limitée au NEMT, bien que la Pennsylvanie soit ensuite passée à une expansion traditionnelle de Medicaid, et sa démonstration n’est plus mise en œuvre.23) Les dérogations NEMT de l’Iowa et de l’Indiana excluent les personnes médicalement fragiles. Ces États ont demandé des dérogations parce qu’ils cherchent à offrir un ensemble de prestations aux adultes en expansion similaire à la couverture d’assurance privée, qui n’inclut pas NEMT.

D’autres États sont intéressés à renoncer à NEMT dans le cadre des démonstrations d’expansion de Medicaid. L’Arizona a une demande en instance auprès de CMS qui demande une dérogation d’un an de NEMT pour les adultes d’expansion de 101 à 138% FPL.24 Les dérogations NEMT faisaient également partie des propositions d’expansion de Medicaid débattues dans l’Utah et le Tennessee, bien qu’aucune demande de dérogation de ces États n’ait été soumise à la CMS à ce jour.25

Un autre État de dérogation à l’expansion de Medicaid, l’Arkansas, a décidé de conserver son avantage NEMT car l’État estime que son modèle de courtage s’est avéré rentable. Lors de la modification de sa renonciation à l’expansion de Medicaid, l’Arkansas a demandé l’autorisation de limiter le NEMT pour les adultes en expansion, mais a ensuite établi un processus d’autorisation préalable pour le NEMT qui ne nécessitait pas d’autorisation de renonciation.26 Arkansas fournit NEMT aux adultes en expansion en tant qu’avantage global sur la base de la rémunération à l’acte, car toute sa population d’expansion de Medicaid est tenue de s’inscrire à l’assistance premium du marché, et NEMT n’est pas offert dans les plans du marché.27 Un rapport récent du Groupe de travail sur la réforme de la santé de l’Arkansas (décrit ci-dessus) a recommandé que l’État maintienne NEMT en place parce qu’il existe un « modèle de courtage très efficace pour le transport médical non urgent (NEMT) avec une structure d’avantages capitalisés qui gère le programme de manière rentable. » 28

En réponse à une récente déclaration des États-Unis. Étude du Government Accountability Office (GAO), les États ont cité « considèrent que l’avantage NEMT est crucial pour assurer l’accès des inscrits aux soins » et « souhaitent aligner les avantages pour les nouveaux inscrits éligibles sur ceux offerts aux inscrits couverts par le plan d’État Medicaid traditionnel » parmi les raisons proposées pour maintenir l’avantage NEMT pour les adultes en expansion.29 Des 30 États d’expansion de Medicaid étudiés par le GAO en septembre 2015, 25 ont déclaré qu’ils n’avaient pas cherché à exclure NEMT lorsqu’ils ont mis en œuvre l’expansion de Medicaid de l’ACA et n’envisageaient pas de le faire.30 Le GAO a constaté que les efforts de l’État pour exclure NEMT des adultes d’expansion de Medicaid ne sont « pas répandus. » 31

Quel est l’impact de la renonciation au NEMT pour les adultes en expansion?

La CMS a conditionné l’extension des dérogations NEMT de l’Iowa et de l’Indiana à une évaluation de l’impact de la dérogation sur l’accès des bénéficiaires aux soins.32 La dérogation initiale NEMT de l’Iowa a été approuvée de janvier à décembre 2014, et sa démonstration d’expansion de Medicaid expire le 31 décembre 2016. La dérogation initiale NEMT de l’Indiana a été approuvée de janvier 2015 à janvier 2016, et sa démonstration d’expansion de Medicaid expire en janvier 2018.

Les données préliminaires de l’État évaluant l’impact de la renonciation NEMT de l’Iowa indiquent que la renonciation peut avoir des conséquences négatives sur l’accès des bénéficiaires aux soins. Une enquête sur les bénéficiaires de l’automne 2014 a révélé que les bénéficiaires de Medicaid de l’Iowa dont le forfait d’avantages sociaux n’inclut pas NEMT sont plus susceptibles que ceux qui ont accès à NEMT d’avoir besoin d’aide pour se rendre à une visite de soins de santé.33 La SMC a noté que ces données  » suscitaient des préoccupations au sujet de l’accès des bénéficiaires, en particulier pour ceux dont le revenu est inférieur à 100 % de la FPL. »34

La CMS a prolongé les dérogations NEMT de l’Iowa et de l’Indiana, en attendant des résultats d’évaluation supplémentaires. La renonciation de l’Iowa a été prolongée jusqu’au 31 juillet 2015, puis jusqu’au 31 mars 2016. La renonciation de l’Indiana a été temporairement prolongée jusqu’au 30 novembre 2016.

Des données supplémentaires provenant des évaluations de la renonciation au NEMT sont attendues, mais elles ne sont pas encore accessibles au public. Après avoir examiné les résultats préliminaires de l’évaluation, la CMS a demandé à l’Iowa de mener une autre enquête pour la comparer aux données de l’automne 2014.35 D’ici le 31 décembre 2015, l’Iowa devait fournir à CMS les résultats de cette enquête et son projet d’évaluation de démonstration provisoire comparant les résultats d’utilisation pour les bénéficiaires qui ont un besoin de transport non satisfait et qui n’ont pas accès à NEMT avec d’autres bénéficiaires. L’Iowa devait également soumettre un plan de préparation pour le démarrage des services NEMT dans le cas où CMS ne prolongerait pas la dérogation NEMT au-delà de mars 2016.36 L’Indiana doit soumettre des données d’enquête et des analyses d’État évaluant sa renonciation au NEMT à la CMS d’ici le 29 février 2016. En plus des conclusions de l’évaluation de l’État, la CMS a noté qu’elle tiendra compte des données de l’enquête sur les bénéficiaires de l’évaluation de démonstration fédérale en Indiana, lorsqu’elle déterminera s’il convient de prolonger la dérogation de l’Indiana, en raison des préoccupations de la CMS concernant la taille des échantillons et l’utilisation limitée des groupes témoins dans l’évaluation de l’État.37

Le récent rapport du GAO indique que la diminution de l’accès aux soins et l’augmentation des coûts des soins sont des implications potentielles de la renonciation à la TEM pour les adultes en expansion.38 Les groupes de recherche et de défense interrogés par le GAO dans le cadre de son étude ont cité des problèmes d’accès aux soins, en particulier pour les personnes vivant dans des zones rurales ou mal desservies et pour celles souffrant de problèmes de santé chroniques.39 Bien que les adultes d’expansion qui se qualifient comme étant fragiles sur le plan médical dans l’Iowa et l’Indiana doivent recevoir une TEM, certaines personnes interrogées ont fait remarquer que les déterminations de la fragilité médicale peuvent être trop limitées en ce qui concerne les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques et peuvent impliquer de longues attentes.40 Les personnes interrogées par GAO ont également noté que celles qui « n’ont pas accès au transport peuvent renoncer aux soins préventifs ou aux services de santé et finissent par avoir besoin de soins plus coûteux, tels que des services d’ambulance ou des visites aux urgences. »41

Pour l’avenir

Les bénéficiaires de Medicaid comptent sur NEMT en l’absence d’autres moyens de transport abordables disponibles pour les soins médicaux nécessaires. Les données probantes confirment que ce service est une mesure rentable ou économique pour faciliter l’accès aux soins pour les bénéficiaires à faible revenu, y compris les personnes qui cherchent des services de prévention ainsi que les personnes handicapées et souffrant de maladies chroniques qui nécessitent des soins réguliers plus fréquents. Les États ont une flexibilité dans la façon dont ils administrent le NEMT en vertu de la loi existante, et des manifestations récentes ont permis à l’Iowa et à l’Indiana de tester si la renonciation à cet avantage pour les adultes en expansion affecte négativement l’accès aux soins. La CMS a prolongé ces dérogations en attendant la disponibilité de données supplémentaires, tout en notant que les premières données de l’Iowa soulèvent des inquiétudes quant à un impact négatif sur l’accès des bénéficiaires aux soins. D’autres États, tels que l’Arkansas, ont déterminé que la fourniture de NEMT aux adultes en expansion est rentable, et les données du Nevada et du New Jersey indiquent que les adultes en expansion utilisent NEMT pour accéder aux services de santé comportementale à un taux similaire et aux soins préventifs à un taux plus élevé que la population traditionnelle de Medicaid. Compte tenu de l’intérêt pour les dérogations NEMT pour les adultes en expansion dans d’autres États, suivre les développements dans ce domaine sera important pour évaluer le rôle de NEMT dans la facilitation de l’accès aux soins des bénéficiaires de Medicaid et son impact sur les résultats en matière de santé.