Ghid privind gestionarea nodulului pulmonar solitar / Archivos de Bronconeumolog Olfacta

obiective

scopul acestor orientări este de a facilita luarea deciziilor în tratamentul pacienților cu nodul pulmonar solitar (SPN).1-3 aceste linii directoare nu sunt destinate a fi rigide, deoarece tratamentul SPN este un exemplu al modului în care estimarea probabilității malignității (PM), Accesul la diferitele tehnici de diagnostic și terapeutice și preferințele pacientului lucrează împreună pentru a modela decizia optimă. Acest proces trebuie individualizat în cadrul clinic și pentru fiecare situație particulară. Deoarece accesibilitatea la unele tehnici de diagnostic poate varia, în funcție de setare, se propune un algoritm strategic general (Fig. 1) cu două alternative, în funcție de gradul de accesibilitate la tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (Fig. 2 și 3). Recomandările au fost clasificate în funcție de forță (puternic 1, slab 2) pe baza relației dintre beneficiile previzibile și riscurile pentru pacient; și calitatea dovezilor științifice, la fel de ridicate (a), moderate (B), scăzute (C) sau foarte scăzute (D), conform sistemului de GRADE.4 Un rezumat al acestor recomandări2,4,6 este prezentat în tabelul 1. Versiunea extinsă a acestor recomandări este disponibilă ca supliment online, împreună cu tabele și figuri suplimentare (Anexa 1).

Fig. 1.

algoritm pentru managementul PN: clasificarea inițială și observarea SPN 8mm și subsolid SPN. m: luni, PN: nodul pulmonar; SPN: nodul pulmonar solitar; CT: tomografie computerizată, inclusiv secțiuni subțiri. Urmărirea cu CT cu radiații scăzute, cu condiția să nu fie detectată nicio creștere. Numerele și literele din paranteze se referă la secțiunile din text în care sunt discutate.

(0.43 MB).

Fig. 2.

algoritm pentru gestionarea PN > 8mm: setare clinică cu acces ușor la PET-CT. m: luni, PN: nodul pulmonar; SPN: nodul pulmonar solitar; PET-CT: tomografie cu emisie de pozitroni cu tomografie computerizată; PM: probabilitatea malignității; CT: tomografie computerizată toracică, inclusiv secțiuni subțiri. Urmărirea cu CT cu radiații scăzute, cu condiția să nu fie detectată nicio creștere. Numerele și literele din paranteze se referă la secțiunile din text în care sunt discutate.

(0.3 MB).

Fig. 3.

algoritm pentru gestionarea PN > 8mm: setare clinică cu acces dificil la PET-CT sau preferință pentru studiul citohistologic al SPN. FB: bronhoscopie fibroptică și biopsie ghidată; m: luni; SPN: nodul pulmonar solitar; PET-CT: tomografie cu emisie de pozitroni cu tomografie computerizată; PM: probabilitatea malignității; CT: tomografie computerizată toracică, inclusiv secțiuni subțiri. Urmărirea cu CT cu radiații scăzute, cu condiția să nu fie detectată nicio creștere. Numerele și literele din paranteze se referă la secțiunile din text în care sunt discutate.

(0.31 MB).

Introducere: Concept și etiologie

SPN este definit ca o opacitate radiologică unică, sferică, distinctă, cu o axă lungă de 30 mm, înconjurată în primul rând de plămân aerat și fără atelectazie asociată, extindere hilară sau revărsat pleural.1-3 SPN-uri pot fi observate pe radiografia toracică sau tomografia computerizată toracică (CT) efectuată pentru a studia alte boli sau pentru screeningul diagnostic pentru cancerul pulmonar (LC).3,6,7 noduli milimetrici (cu diametrul de 8 mm) 1,2,6 și noduli subsolizi (SSNs)2,5 (Fig. 4), necesitând un management diferit, 5-7 pot fi detectate pe CT (Fig. 1). SSN-urile includ atât noduli de sticlă măcinată, cât și noduli parțial solizi care combină o componentă de sticlă măcinată cu o componentă solidă.2,5–7

Fig. 4.

nodul pulmonar solitar Subsolid mixt în lobul superior stâng. Tomografie computerizată toracică cu secțiuni subțiri de 2 mm la un pacient cu un nodul pulmonar solitar în lobul superior stâng. Felie axială (a) în lobii superiori și reconstrucții coronale (B) și sagitale (C) în lobul superior stâng. Se observă un nodul pulmonar solitar de sticlă solitară de 18 mm, cu o componentă solidă de 7 mm în interior. Rezecția prin toracoscopie asistată video a evidențiat adenocarcinom.

(0.27 MB).

se estimează că nodulii apar la o rată de 1 sau 2 la 1000 de raze X.1,3,8 prevalența nodulilor la CTs efectuată la fumătorii adulți pentru screeningul LC este foarte mare, între 20% și 50% și are în general dimensiuni mai mici de 10 mm; incidența în CTs anual succesiv este de 10%.1,3,6,7

la evaluarea SPN cu CT, se găsesc adesea alți noduli mici. Atunci când sunt puțini sau unul este în mod clar dominant, acestea ar trebui considerate ca SPN-uri independente, deoarece, chiar dacă situația este LC, nodulii subcentimetri însoțitori sunt de obicei Benigni.1,2,6,7 mai mult, în până la 20% din cazuri, nodulul malign nu este cel mai mare.7

SPN este manifestarea radiologică a multor boli3 (Anexa online–tabelul 1S). Cu toate acestea, majoritatea nodulilor sunt cauzate de tumori maligne pulmonare, granuloame și hamartoame.1 prevalența malignității variază între serie8, 9: între 5% și 70%, în funcție de faptul dacă cifrele sunt preluate din controale de sănătate sau studii ale tehnicilor de diagnostic și într-o măsură mai mică în SPNs detectate în programele de screening LC, unde prevalența este de 1% -10%, în funcție de mărimea nodulilor.3,7 PM SPNs crește în special la pacienții cu boală tumorală anterioară.3,10

cele mai multe SPN maligne sunt LC, cel mai frecvent adenocarcinoame și carcinoame cu celule mari.2,3 în SSN malign,cele mai frecvente tulpini sunt în spectrul adenocarcinomului,5,11, 12 variind între hiperplazia adenomatoasă atipică la cei mai mici noduli, adenocarcinomul in situ, adenocarcinomul minim invaziv și adenocarcinoamele invazive, dacă este prezentă o componentă solidă, în special la nodulii mucinoși și la cei cu creștere lepidică.5,11,12

tehnici de Diagnostic în studiul tomografiei computerizate a nodulului pulmonar solitar

această tehnică este mult superioară radiografiei standard în evaluarea SPNs.2,3 poate detecta alți noduli și limfadenopatii mediastinale, poate diagnostica pseudonodule (leziuni extraparenchimale) și poate ajuta la planificarea biopsiei sau aspirației nodulilor. În unele cazuri, poate oferi un diagnostic specific, cum ar fi malformații arteriovenoase, micetoame, atelectazie rotunjită sau hamartoame. În consecință, CT este esențială ca examinare index pentru studiul SPNs.2

creșterea nodulilor sau captarea materialului de contrast au arătat o sensibilitate de 98% pentru malignitate, cu o limită de >15 unități Hounsfield (HU) și o specificitate de 58%.13 Acest lucru se aplică SPNs sferice, omogene>8mm, fără grăsime, cavitație de calciu sau necroză. Acest lucru poate fi valoros în centrele cu expertiză în această tehnică, dar datorită introducerii PET, utilizarea sa nu a devenit larg răspândită.3

tomografie cu emisie de pozitroni

una dintre indicațiile majore pentru PET-CT cu 18F-deoxi-D-glucoză este studiul SPNs. Sensibilitatea medie pentru SPN–uri solide>10-15mm este 0.93 (interval de încredere 0,90–0,95), iar specificitatea medie este de 0,8 (IÎ 0,74–0,85).2,14,15 fals negative PE PET-CT sunt asociate cu tehnica defect, diametrul tumorului7mm, tumori carcinoide, noduli subsolizi și unele adenocarcinoame, în special in situ, minim invaziv, creștere lepidică sau adenocarcinoame mucinoase.2,3 fals pozitive sunt mai frecvente și includ leziuni inflamatorii și infecțioase, cum ar fi granuloame, tuberculoză, micoză sau pneumonii.2,16

PET-CT este cel mai utilizat în SPNs>8mm cu PM intermediar: un studiu negativ reduce foarte mult PM.3 într-un PET-CT pozitiv, o valoare mai mare de absorbție standardizată (SUV) indică o agresivitate mai mare a tumorii și un prognostic mai slab pentru pacient, deși specificitatea sa redusă și, prin urmare, șansa unui fals pozitiv, trebuie luate în considerare.17,18 de asemenea, poate ajuta la selectarea celui mai eficient și accesibil site pentru biopsie și poate ajuta, dacă este necesar, la planificarea radioterapiei.19 PET-CT contribuie la stadializarea cancerului2,3 prin evaluarea metastazelor mediastinale și sistemice și este recomandată în multe linii directoare de gestionare a LC.17,18,20 în aceste recomandări, PET-CT este utilizat în două moduri: ca instrument pentru caracterizarea SPN și ca tehnică de stadializare în SPN-uri cu PM ridicat.

prelevarea Citohistologică a nodulului pulmonar solitar tomografie computerizată, radioscopie sau aspirație transtoracică cu ac fin ghidată cu ultrasunete

o analiză a literaturii pe 48 de studii arată o sensibilitate bună, 86% (CI 84% -88%), pentru diagnosticul malignității și specificitate foarte bună, 99% (CI 98% -99%).21 în SPN-uri mai mici de 15 mm, sensibilitatea este mai mică, la 70% -82%.2,22 în boala benignă, specificitatea este, de asemenea, mai mică.21 rata medie a pneumotoraxului a fost de 15%, din care 7% au necesitat drenaj.2,21,23 aspirația transtoracică este contraindicată în cazurile de colaborare slabă a pacientului, funcție respiratorie foarte compromisă sau diateză pulmonară sau hemoragică unică și în prezența emfizemului sau a bulelor extinse în regiunea nodulului. Între 4% și 50% din rezultate nu oferă un diagnostic, iar până la 20% sunt negative false.2 dacă PM este mare, rata adevăratelor negative este aceeași cu cea a falselor negative, deci nu este utilă pentru excluderea malignității.2

bronhoscopie Fibroptică și tehnici asociate

în LC, randamentul diagnostic al aspirației transbronhiale ghidate CT (TBA) pentru a viza nodulul variază, conform seriei, de la 20% la 80% și este mai mic în SPN-uri mai mici de 20 mm, unde randamentul mediu este de 30%.2 în SPN-urile benigne, randamentul este de 10%. Această tehnică este mai eficientă în nodulii centrali mai mari (>20mm) folosind o bronhogramă de aer.2,24 există un risc redus de TBA: pneumotorax, 2%, 2 și mai rar, hemoptizie sau hematoame. Deși randamentul diagnostic pentru SPNs este mai mic decât cel obținut cu biopsie de aspirație cu ac fin transtoracic (fnab), se poate efectua o examinare endobronchială înainte de planificarea intervenției chirurgicale LC.25 bronhoscopii Ultra-fine pentru un acces mai bun la leziuni, teci de ghidare pentru poziționarea forcepsului, endobronchoscopie cu ultrasunete cu sondă radială, bronhoscopie de navigație electromagnetică și bronhoscopie de navigație sunt toate în curs de evaluare, fiind tehnici care permit ghidarea forcepsului spre nodul, îmbunătățind astfel randamentul.2,26 aceste tehnici au fost comparate într-o meta-analiză26: randamentul combinat a fost de 70%, mai bun decât în seriile anterioare ghidate de radioscopie, iar randamentele tehnicilor individuale au variat de la 68,5% la 73%, deși variabilitatea largă și eterogenitatea au fost observate în rândul studiilor. Randamentul a fost mai mic în SPNs20mm, 61% față de 80% în >20mm. combinarea tehnicilor poate îmbunătăți oarecum randamentul.2 După cum se poate observa din aceste date, nicio tehnică nu depășește în special altele în ceea ce privește randamentul, iar recomandarea este ca fiecare centru să utilizeze tehnicile pentru care sunt disponibile atât echipamente, cât și expertiză.

toracoscopia asistată Video și toracotomia

SPNs pot fi rezecate folosind aceste tehnici.2 Dacă SPN-urile sunt mici sau situate adânc în parenchim, acestea pot fi vopsite anterior sau marcate cu un fir de cârlig, în general cu puncție transtoracică ghidată de CT. Riscurile toracoscopiei video asistate sunt scăzute, iar mortalitatea este foarte rară (mai puțin de 1%), Morbiditatea este scăzută, iar randamentul diagnostic este bun, similar toracotomiei, dar cu mortalitate mai mică.2 Când SPN este LC, dacă situația clinică a pacientului permite, este indicată rezecția anatomică: în general, se recomandă lobectomia și disecția nodului mediastinal.2,20,27

estimarea probabilității de malignitate

SPNs maligne diferă de SPNs benigne în anumite aspecte clinice și radiologice, descrise mai detaliat în versiunea extinsă a acestor orientări (vezi suplimentul online). Factorii cel mai strâns asociați cu malignitatea sunt mărimea SPN, caracteristicile marjei, densitatea, vârsta pacientului, consumul acumulat de tutun, existența altor malignități și detectarea creșterii.2,3,6,7,10,28-30 calcificarea Centrală, laminară sau totală a SPN este considerată un criteriu bun pentru benignitate,2,3 la fel ca și stabilitatea radiologică pentru mai mult de 24 de luni, implicând un timp de dublare de peste 730 de zile. Acest criteriu nu este valabil pentru SSN, pentru care observația trebuie extinsă la cel puțin 3 ani.1-3, 5

majoritatea clinicienilor estimează PM intuitiv, dar au fost propuse mai multe modele SPN și reguli de clasificare7,28-32 și există chiar calculatoare disponibile online (anexă online–tabelul 2s) sau ca aplicație pentru smartphone (calculator medical Medcalc). Tabelul 2S din anexa online oferă un set de formule obținute din diferite modele logistice, iar figura 1S este o nomogramă validă pentru SPN-uri în radiografia toracică.

această estimare a PM ghidează procesul de diagnosticare ulterior.1,2,31 în mod logic, la prezicerea malignității, sunt revizuite rezultatele tuturor tehnicilor de examinare,inclusiv rezultatele PET-CT,31, 32 rezultatele biopsiei sau aspirației și evaluarea creșterii, dacă sunt disponibile imagini adecvate.

împreună cu PM, trebuie evaluate beneficiile și riscurile previzibile ale tratamentului. Există un prag PM care indică observarea, adică orice PM pentru care opțiunea cea mai rezonabilă este observarea prospectivă a stabilității sau creșterii SPN; și un prag pentru chirurgie, pentru care chirurgia este recomandată în mod clar, deoarece probabilitatea de cancer în stadiu incipient este mare. Aceste praguri depind de beneficiile așteptate; de exemplu, probabilitatea de vindecare sau Răspunsul la tratament în cazurile de boală malignă, riscurile chirurgicale, care pot varia între pacienți și atitudinea și preferința personală a pacientului.1

evaluarea secvențială a nodulului pulmonar solitar

scopul evaluării unui SPN este de a diagnostica și trata SPN care reprezintă boala activă, în special LC, deoarece supraviețuirea la 5 ani este de 70% -80% în boala în stadiu incipient.20 un alt scop este evitarea supunerii pacienților cu granuloame, hamartoame și alte leziuni benigne la tratamente costisitoare și riscante. Nu există o procedură acceptată individual. Elementele cheie pentru evaluare sunt estimarea probabilității malignității, accesibilitatea la diferite teste de diagnostic și expertiza clinicienilor în aceste tehnici și preferințele pacientului.1,2

smochine. 1-3 arată evaluarea secvențială propusă a SPN: Fig. 1 descrie clasificarea inițială după mărimea SPN, densitatea și soliditatea sau subsoliditatea, separând pacienții care necesită un management individualizat și cei care pot fi diagnosticați de la început. Smochine. 2 și 3 descriu strategia propusă pentru SPN-uri solide nedeterminate>8mm, în funcție de faptul dacă accesul la PET-CT este ușor (Fig. 2) sau mai dificil (Fig. 3).

evaluare clinică și radiologică inițială (1)

examinarea inițială cuprinde istoricul, examinarea și evaluarea caracteristicilor radiologice, împreună cu compararea cu toate radiografiile anterioare disponibile2,31: grad de recomandare, 1C.

dacă nu există dovezi de stabilitate pentru > 2 ani sau calcifiere benignă, CT cu secțiuni subțiri prin nodulul de interes este indicat2: grad de recomandare, 1b.

unii noduli pot fi clasificați în această fază ca Benigni dacă se consideră a fi stabili mai mult de 2 ani sau din caracteristicile lor pe CT2,31: grad de recomandare, 2c.

în SPN nedeterminate, supravegherea va continua, în funcție de caracteristicile pacientului și de caracteristicile radiologice ale nodulului.

pacienți aflați în situații speciale (2)

situația unui pacient poate fi considerată specială din cauza unei modificări a frecvenței etiologice sau a PM a SPN sau deoarece procedura este limitată la tehnici neinvazive din cauza riscurilor chirurgicale.

pacienți cu boală malignă anterioară sau concomitentă. PM-ul nodulilor pulmonari, fie ei singuri sau multipli, crește foarte mult la acești pacienți,3,10 chiar dacă sunt mici.6 posibilitatea metastazelor este și mai mare dacă SPN-urile nu au fost prezente anterior. Cu toate acestea, atunci când SPN-urile sunt subcentimetrice, până la o treime sunt benigne, astfel încât diagnosticul trebuie confirmat cu biopsie, aspirație sau toracoscopie asistată video înainte de a nega tratamentele potențial curative: gradul de recomandare, 2C.2,10 SPN la pacienții imunocompromiși vor necesita evaluare individualizată, iar biopsia sau aspirația sunt preferate.33

la pacienții inoperabili, evaluarea SPN este limitată. Biopsia sau aspirația este indicată în cazurile cu PM ridicat sau rezultate pozitive la PET, pentru ghidarea chimioterapiei sau radioterapiei dacă este necesar tratamentul LC: grad de recomandare, 2c.

nodul pulmonar solitar>8mm (3) (Fig. 2 și 3)

primul pas este clasificarea pacientului în funcție de PM estimat: scăzut (??5%), intermediar sau ridicat (>65%)1,2,29,31: gradul de recomandare, 1C.

probabilitate scăzută de malignitate (3, 1)

PM scăzută este cea estimată la mai puțin de 5%.2,31 aceasta include SPN–uri care sunt încă mici (

mm), cu margini distincte, pacienți mai tineri (2,28-32,34 în aceste cazuri, se recomandă observarea radiologică2,31: grad de recomandare, 2C.

sunt incluse, de asemenea, SPN-uri cu PM intermediar și PET-CT negativ sau cele evaluate cu FNAB care prezintă non-malignitate2: grad de recomandare, 2C.

probabilitate intermediară de malignitate (3, 2)

5% și 65% sunt considerate intermediare.2,28 – 32,34 în aceste cazuri, PET-CT, fiind neinvaziv, cu risc scăzut și cu putere discriminatorie ridicată, se recomandă (Fig. 2): gradul de recomandare, 1B. un rezultat negativ reduce PM considerabil, iar observarea poate fi recomandată; un rezultat pozitiv crește PM și îl clasifică ca fiind ridicat.2,31

în funcție de accesibilitate și timpii de așteptare pentru efectuarea PET-CT, o procedură alternativă este fnab ghidată CT sau bronhoscopia fibroptică (FB)-TBA ghidată prin radioscopie, endoscopie cu ultrasunete sau navigație electromagnetică sau virtuală (Fig. 3): gradul de recomandare, 2C. Opțiunea de biopsie este recomandabilă în special atunci când PM clinic și constatările testelor imagistice sunt discordante, când etiologiile care necesită tratament medical specific (de exemplu, tuberculoză) sunt suspectate sau dacă pacientul este advers la intervenție2: grad de recomandare, 2C.

repetarea tehnicilor de biopsie sau aspirație în caz de negativitate inițială este recomandată numai atunci când PM al SPN este ridicat și diagnosticul înainte de operație este considerat necesar sau când intervenția chirurgicală este contraindicată.

dacă rezultatul este negativ, se recomandă PET-CT (Fig. 3): gradul de recomandare, 1B. dacă nu este disponibil PET-CT, alternativa ar fi monitorizarea cu CT, în special dacă FNAB a fost negativ sau intervenția chirurgicală.

probabilitatea mare de malignitate (3, 3)

PM este ridicată la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu antecedente de fumat sau caracteristici radiologice ale malignității: SPN > 15mm, marje speculate sau densitate eterogenă. SPN-urile care sunt hipermetabolice PE PET-CT, cele care au crescut în dimensiune sau și-au schimbat forma și cele cu citologie sau biopsie pulmonară sugestivă pentru malignitate sunt, de asemenea, de PM ridicat.2,28-32,34

în aceste cazuri, unii autori recomandă chirurgia diagnostico-terapeutică directă, iar alții preferă tehnicile de biopsie.2,31 în populația selectată prin acest algoritm, când pacienții cu alte tipuri de cancer au fost excluși, majoritatea SPN sunt cancere pulmonare. Astfel, recomandarea este ca acestea să fie gestionate ca atare, 2 cu PET-CT fiind recomandat ca metodă de staging17, 18: grad de recomandare, 2c.

diagnosticul histologic Pre-chirurgical poate fi determinat folosind FB-TBA, o tehnică care permite, de asemenea, o evaluare a arborelui bronșic înainte de a efectua o intervenție chirurgicală sau prin FNAB. Un rezultat negativ nu reduce suficient PM pentru a exclude rezecția SPN. Eficacitatea încercării diagnosticului pre-chirurgical al SPN cu PM ridicat, în stadiul clinic I sau II cu CT și PET-CT, cu condiția ca pacientul să fie operabil, nu a fost investigată. Din acest motiv, acest lucru este oferit ca opțiune în algoritm (Fig. 2) , deși evaluarea pre-chirurgicală cu FB este o practică standard: gradul de recomandare, 2C.

dacă PET-CT relevă absorbții mediastinale sau extratoracice sugestive pentru metastaze, acestea trebuie evaluate înainte de operația de rezecție.17,18 dacă SPN cu PM ridicat este negativ PE PET-CT, PM nu este suficient redus pentru a recomanda observarea, 2 și se recomandă rezecția prin toracoscopie asistată video: gradul de recomandare, 2c. absorbția mai mică sugerează totuși un prognostic mai bun și o probabilitate mai mică de diseminare, lucru care poate fi luat în considerare dacă pacientul are o obiecție puternică față de operație.3,31

în strategia propusă, evaluarea unui SPN cu PM ridicat ar trebui să se încheie cu un diagnostic specific sau rezecție diagnostic-terapeutică (Fig. 2 și 3).

nodul pulmonar solitar mm (4)

prevalența acestor SPN este foarte mare în studiile CT, iar PM este scăzută, cu excepția cazului în care există antecedente de tumori metastazante anterioare sau concomitente.2,6 sunt greu accesibile pentru obținerea biopsiilor, iar PET-CT și CT dinamic au sensibilitate foarte scăzută.2,6 o strategie de observare în urma recomandărilor societății Fleischner6 (Fig. 1) se propune, luând în considerare pacienții asimptomatici fără boală malignă concomitentă: gradul de recomandare, 2C.

urmărirea se efectuează cu doze mici, fără contrast CT6: gradul de recomandare, 1C. din nou, pacientul trebuie informat și preferințele sale trebuie luate în considerare.2

nodul pulmonar Subsolid (5)

acestea sunt noduli din sticlă măcinată, puri sau cu o componentă solidă5 (Fig. 4). Determinarea unui nodul subsolid necesită secțiuni subțiri, de preferință de 1 mm, deoarece SPN-urile solide mici în felii CT de 5 mm pot apărea ca sticlă măcinată.2,5

SSN-urile sunt dificil de accesat pentru biopsie sau aspirație, iar sensibilitatea PET-CT este scăzută.5,35 pe de altă parte, PM-ul lor este relativ ridicat, 15% sau mai mult în cazul SPN din sticlă măcinată și peste 50% pentru un nodul mixt.5 de asemenea, este mai dificil să se stabilească modificări ale mărimii sau volumului acestor leziuni în timpul supravegherii, iar malignitățile care apar în această formă pot fi indolente pentru o perioadă extinsă,motiv pentru care perioada de observație trebuie să fie mai lungă, 5 adică cel puțin 3 ani.

deoarece multe etiologii benigne sunt procese acute sau subacute, se propune o strategie inițială de observare cu CT la 3 luni, deoarece unele SPN pot dispărea. Dacă persistă, strategia va fi determinată de mărimea SPN, dacă au o componentă solidă și dacă sunt simple sau multiple (Fig. 1). Tabelul 2 enumeră în detaliu recomandările propuse de Societatea Fleischner.5

posibilități finale după evaluare

• A.

  diagnosticul benignității: Pacienți cu diagnostic specific pe CT, cum ar fi hamartoame, malformații arteriovenoase, leziuni chistice, atelectazie rotunjită, micetoame, pseudonodule sau noduli calcificați sau care au criterii de benignitate, de exemplu, stabilitate documentată timp de cel puțin 2 ani, în cazul nodulilor solizi sau cel puțin 3 ani pentru nodulii subsolidi2,3: Grad de recomandare, 2C.

• B.

  observație radiologică: indicată în SPNs cu PM scăzut sau cu PM intermediar atunci când PET-CT este negativ, gradul de recomandare, 2C. Acest lucru poate fi indicat și în SPN nediagnosticate dacă riscul de intervenție chirurgicală este foarte mare sau dacă pacientul refuză intervenția chirurgicală: gradul de recomandare, 2C.

  pentru SPN>8mm cu PM scăzut, se recomandă monitorizarea CT la 3-6 luni, din nou la 9-12 luni și din nou la 24 de luni.2 există strategii specifice pentru SPN 8mm și SSN2,5,6 (Fig. 1 și Tabelul 2): gradul de recomandare, 2C. supravegherea CTs trebuie efectuată cu doze mici și fără contrast: gradul de recomandare, 1C.

• C.

  Chirurgie Diagnostic-terapeutică: Pacienților operabili cu SPN nediagnosticat și PM mai mare decât scăzut ar trebui să li se ofere rezecție: grad de recomandare, 2c. deși toracoscopia asistată video este metoda de alegere (grad de recomandare, 1C), fiecare echipă chirurgicală va decide cea mai bună abordare. Biopsia intraoperatorie este recomandată pentru completarea rezecției adecvate în cazul LC: gradul de recomandare, 1C.

• D.

  diagnostic Specific: acesta este diagnosticul etiologic al SPN. Dacă LC este diagnosticat, se vor aplica protocoale locale specifice de stadializare și tratament.20

  algoritmul nu poate fi completat fără a sublinia din nou că decizia optimă trebuie să includă opinia și preferințele pacientului informat corespunzător2: grad de recomandare, 1C.

Conflict de interese

autorii afirmă că nu au niciun conflict de interese.