Objectives
näiden ohjeiden tarkoituksena on helpottaa päätöksentekoa potilailla, joilla on yksinäinen keuhkoveritulppa (SPN).1-3 näitä ohjeita ei ole tarkoitettu jäykiksi, koska SPN: n hoito on esimerkki siitä, miten maligniteetin (PM) todennäköisyyden arviointi, pääsy erilaisiin diagnostisiin ja terapeuttisiin tekniikoihin ja potilaan mieltymykset toimivat yhdessä optimaalisen päätöksen aikaansaamiseksi. Tämä prosessi olisi yksilöitävä kliinisessä ympäristössä ja kunkin erityistilanteen. Koska joidenkin diagnostisten tekniikoiden saatavuus voi vaihdella asetuksesta riippuen, ehdotetaan yleistä strategista algoritmia (Kuva. 1) kaksi vaihtoehtoa, riippuen saavutettavuuden positroniemissiotomografia (PET) (viikunat. 2 ja 3). Suositukset on luokiteltu vahvuuden (vahva 1, heikko 2) mukaan perustuen ennustettavien hyötyjen ja potilaalle aiheutuvien riskien suhteeseen; ja tieteellisen näytön laatu, kuten Korkea (a), kohtalainen (B), alhainen (C) tai hyvin alhainen (D), luokitusjärjestelmän mukaan.4 yhteenveto näistä suosituksista2,4 ja 6 on esitetty taulukossa 1. Näiden suositusten laajennettu versio on saatavilla online-täydennyksenä sekä täydentävinä taulukoina ja kuvioina (Lisäys 1).
algoritmi PN: n hallintaan: SPN: n alkuperäinen luokitus ja havainnointi≤8mm ja SPN: n subsolid. m: kk, PN: keuhkoveritulppa; SPN: yksinäinen keuhkoveritulppa; CT: tietokonetomografia, mukaan lukien ohuet kohdat. Seurataan matalasäteilyisellä TT: llä, jos kasvua ei havaita. Suluissa olevat numerot ja kirjaimet viittaavat tekstin kohtiin, joissa niitä käsitellään.
algoritmi PN>8mm: n hallintaan: kliininen asetus, jossa on helppo pääsy PET-CT: hen. m: kk, PN: keuhkoveritulppa; SPN: yksinäinen keuhkoveritulppa; PET-CT: positroniemissiotomografia tietokonetomografialla; pm: maligniteetin todennäköisyys; TT: rintakehän tietokonetomografia, mukaan lukien ohuet kohdat. Seurataan matalasäteilyisellä TT: llä, jos kasvua ei havaita. Suluissa olevat numerot ja kirjaimet viittaavat tekstin kohtiin, joissa niitä käsitellään.
algoritmi PN>8mm: n hallintaan: kliininen asetelma, jossa on vaikea päästä PET-CT: hen tai suositaan SPN: n sytohistologista tutkimusta. FB: fiberoptinen bronkoskopia ja ohjattu koepala; m: kk; SPN: yksinäinen keuhkonystyrä; PET-CT: positroniemissiotomografia tietokonetomografialla; pm: maligniteetin todennäköisyys; CT: rintakehän tietokonetomografia, mukaan lukien ohuet kohdat. Seurataan matalasäteilyisellä TT: llä, jos kasvua ei havaita. Suluissa olevat numerot ja kirjaimet viittaavat tekstin kohtiin, joissa niitä käsitellään.
suositukset yksinäisen keuhkon kyhmyn hallintaan.
| suositus | Gradea |
| SPN-alkuarviointi | |
| kaikkiin SPN: n hoitoa koskeviin päätöksiin on sisällyttävä asianmukaisesti informoidun potilaan | 1c mielipide ja mieltymykset. |
| arvioidaan stabiilisuus tai kasvu aiemmissa radiologisissa tutkimuksissa, jos saatavilla | 1c |
| Stabiilisuus yli 2 vuotta SPN: ssä ja hyvänlaatuisessa kalkkeutumisessa osoittaa suotuisuutta eikä vaadi lisäarviointia | 2C |
| TT-kuvaus, jossa on ohuita osia kiinnostavien leesion kautta, on välttämätön määrittelemättömän SPN: n | 1B alustavassa arvioinnissa |
| valmisteyhteenveto potilailla, joilla on aiempi tai samanaikainen maligniteetti, vaatii yksilöllistä hoitoa ja arviointia | 1c |
| Operoitumattomien potilaiden SPNs-hoito edellyttää yksilöllistä hoitoa | 1c |
| kyhmyt luokitellaan kiinteiksi kyhmyiksi>8 mm, kiinteiksi kyhmyiksi≤8 mm ja subsolideiksi kyhmyiksi | 1b |
| kiinteät kyhmyt>8mm | |
| luokitellaan PM: n mukaan: alhainen ( (>65%) | 2C |
| SPN, jonka PM on alhainen: radiologinen havainto | 2C |
| radiologinen havainto: matalan säteilyn CT ilman kontrastia 3-6, 9-12 ja 24 kuukauden kohdalla | 2C |
| SPN ja keskivaikea PM: PET-CT | 1B |
| negatiivinen PET-CT: radiologinen havainto | 2C |
| SPN: t, joissa on keskihajonta: biopsia-aspiraatio on hyväksyttävä vaihtoehto | 2C |
| ei histologista diagnoosia: PET-CT | 1B |
| biopsia tai aspiraatio on suositeltavaa, jos kliinisten PM-ja kuvantamistestien välillä esiintyy epäsuhtaa | 2C |
| epäilty lääketieteellistä hoitoa vaativa etiologia (esim. tuberkuloosi)) | |
| potilaat, jotka kieltäytyvät tai vastustavat diagnostista leikkausta | |
| SPN, jolla korkea PM: hoito varhaisvaiheen karsinooman oletetun diagnoosin mukaan | 2C |
| SPN, jossa korkea PM: FB, keuhkoputkitutkimus ja transbronchiaalinen biopsia | 2D |
| diagnosoimattomat SPN: t, joiden PM on suurempi kuin alhainen leikattavilla potilailla: SPN: n resektio | 2C |
| suositeltu tekniikka: videoavusteinen thoracoscopy | 1c |
| Interoperatiivinen biopsia resektiotyypin määrittämiseksi | |
| SPN: ään liittyvä Subcentimeter PNs ei saa olla vasta-aihe kuratiivisessa karsinoomaleikkauksessa, ellei etäpesäkkeiden esiintyminen ole varmistunut. | 2C |
| SPNmm | |
| Fleischner-seuran suositusten mukainen Seurantastrategia (Kuva. 1) | 2C |
| pieniannoksinen, ei-kontrastinen CT-seuranta | 1c |
| Subsolid SPN | |
| Fleischner-seuran suositusten mukainen interventio (Taulukko 2) | 1b-2C |
| pieniannoksinen, ei-kontrastinen CT-seuranta | 1c |
FB: fibroskopia; PN: keuhkoveritulppa; SPN: yksinäinen keuhkoveritulppa; PET: positroniemissiotomografia; PM: maligniteetin todennäköisyys; CT: tietokonetomografia.
suosituksen arvosana vahvuuden (vahva 1 tai heikko 2) ja tieteellisen näytön laadun mukaan Korkea (a), kohtalainen (B), alhainen (C) tai hyvin alhainen (D) ARVOSANAJÄRJESTELMÄN mukaan.
Johdanto: käsite ja etiologia
SPN määritellään yhdeksi, pallomaiseksi, erilliseksi radiologiseksi sameudeksi, jonka pitkäakseli on ≤30 mm ja jota ympäröi pääasiassa ilmastettu keuhko ja johon ei liity atelektaasia, hilar-laajentumaa tai pleuraeffuusiota.1-3 SPNs voidaan havaita rintakehän röntgenkuvaus tai rintakehän tietokonetomografia (CT) suoritetaan tutkia muita sairauksia tai diagnostinen seulonta keuhkosyövän (LC).3,6,7 millimetrin kyhmyt (läpimitta≤8 mm)1,2,6 ja subsolidiset kyhmyt (SSNs) 2,5 (Kuva. 4), jotka vaativat erilaista hallintaa, 5-7 voidaan havaita CT: ssä (kuva. 1). SSN sisältää sekä maahan lasi kyhmyt ja osittain kiinteät kyhmyt, jotka yhdistävät maahan lasi komponentti kiinteä komponentti.2,5–7
sekamuotoinen yksinäinen keuhkonystyrä vasemmassa ylälohkossa. Rintakehän tietokonetomografia 2mm ohuilla osioilla potilaalla, jolla on yksinäinen keuhkon kyhmy vasemmassa ylälohkossa. Aksiaalinen siivu (a) ylälohkossa ja koronaalinen (B) ja sagittaalinen (C) rekonstruktio vasemmassa ylälohkossa. 18 mm: n lasinen yksinäinen keuhkonystyrä havaitaan, ja sen sisäosassa on 7 mm: n kiinteä osa. Resektio videoavusteisella thoracoskopialla paljasti adenokarsinooman.
kyhmyt arvioidaan esiintyvän nopeudella 1 tai 2 per 1000 röntgenkuvat.1,3,8 aikuispolttajilla LC-seulonnassa esiintyvien kyhmyjen esiintyvyys TT: ssä on erittäin korkea, 20-50 prosenttia ja yleensä alle 10 mm: n kokoinen; esiintyvyys peräkkäisissä vuotuisissa TT: issä on 10%.1, 3, 6, 7
kun arvioidaan SPNs: ää CT: llä, löydetään usein muita pieniä kyhmyjä. Kun ne ovat muutamia tai yksi on selvästi hallitseva, ne olisi pidettävä itsenäisinä SPNs, koska, vaikka tilanne on LC, mukana subcentimeter kyhmyt ovat yleisesti hyvänlaatuisia.1,2,6,7 lisäksi jopa 20 prosentissa tapauksista pahanlaatuinen kyhmy ei ole suurin.7
SPN on monien sairauksien radiologinen ilmentymä3 (Online-Liitetaulukko 1s). Suurin osa kyhmyistä johtuu kuitenkin keuhkojen maligniteeteista, granuloomista ja hamartoomista.1 maligniteetin esiintyvyys vaihtelee sarjoiden8,9 välillä 5%: sta 70%: iin riippuen siitä, saadaanko luvut terveystarkastuksista tai diagnostisia tekniikoita koskevista tutkimuksista, ja vähäisemmässä määrin LC-seulontaohjelmissa havaituissa SPNs: issä, joissa esiintyvyys on 1% -10% kyhmyn koosta riippuen.3,7 SPNs: n PM-arvo kasvaa huomattavasti potilailla, joilla on aiemmin ollut kasvainsairaus.3, 10
useimmat pahanlaatuiset SPN: t ovat LC, useimmin adenokarsinoomat ja suurisoluiset karsinoomat.2,3 malignissa SSN: ssä yleisimmät kannat ovat adenokarsinooman spektrissä 5,11,12,jotka vaihtelevat epätyypillisen adenomatoottisen hyperplasian välillä pienimmissä kyhmyissä, adenokarsinoomassa in situ, minimaalisesti invasiivisessa adenokarsinoomassa ja invasiivisessa adenokarsinoomassa, jos kiinteä komponentti on läsnä erityisesti mucinousissa kyhmyissä ja niissä, joilla on lepidinen kasvu.5, 11, 12
diagnostiset tekniikat yksinäisen Nodulekiinin Tietokonetomografiatutkimuksessa
tämä tekniikka on SPNs: n arvioinnissa huomattavasti parempi kuin tavallinen röntgen.2,3 se voi havaita muita kyhmyjä ja mediastinaalisia lymfadenopatioita, diagnosoida pseudonodules (extraparenkymaalisia vaurioita) ja auttaa suunnittelussa kyhmy biopsia tai aspiraatio. Joissakin tapauksissa, se voi antaa tietyn diagnoosin, kuten valtimo epämuodostumia, mycetomas, pyöristetty atelectasis tai hamartomas. Näin ollen CT on välttämätön Indeksitutkimuksena SPNs: n tutkimuksessa.2
kyhmyjen voimistuminen tai varjoaineen Otto osoitti 98%: n herkkyyden maligniteettiin, raja-arvon >15 Hounsfield-yksikköä (HU) ja spesifisyyden 58%: lle.13 Tämä koskee pallomaisia, homogeenisia SPNs>8 mm, ilman rasva -, kalsium-kavitaatiota tai nekroosia. Tämä voi olla arvokasta keskuksissa, joilla on asiantuntemusta tästä tekniikasta, mutta PET: n käyttöönoton vuoksi sen käyttö ei ole yleistynyt.
positroniemissiotomografia
yksi tärkeimmistä käyttöaiheista PET-CT: lle 18F-deoksi-d-glukoosin kanssa on SPNs: n tutkimus. Kiinteiden SPN: ien keskimääräinen herkkyys>10–15mm on 0.93 (luottamusväli 0, 90–0, 95) ja keskimääräinen spesifisyys on 0, 8 (CI 0, 74–0, 85).2,14,15 vääriä negatiiveja PET-CT liittyy viallinen tekniikka, kasvain diameter7mm, karsinoidikasvaimet, subsolid kyhmyt ja jotkut adenokarsinoomat, erityisesti In situ, minimaalisesti invasiivisia, lepidinen kasvu, tai mucinous adenokarsinoomat.2,3 vääriä positiivisia ovat yleisempiä ja sisältävät tulehduksellinen ja tarttuva leesioita, kuten granuloomat, tuberkuloosi, mykoosi tai pneumoniat.2,16
PET-CT: tä käytetään eniten SPNs: ssä>8mm välivaiheen PM: llä: negatiivinen tutkimus vähentää PM: ää huomattavasti.3 positiivisessa PET-CT: ssä suurempi standardoitu kertymäarvo (SUV) osoittaa suurempaa kasvaimen aggressiivisuutta ja huonompaa ennustetta potilaalle, vaikka sen vähentynyt spesifisyys ja siten väärän positiivisen mahdollisuus on otettava huomioon.17,18 se voi myös auttaa valitsemaan tehokkain ja esteettömin paikka biopsia ja auttaa tarvittaessa suunnittelussa sädehoitoa.19 PET-CT edistää syövän staging2, 3 arvioimalla mediastinaalinen ja systeeminen etäpesäke, ja sitä suositellaan monissa LC hoito-ohjeet.17,18,20 näissä suosituksissa PET-CT: tä käytetään kahdella tavalla: SPN: n luonnehdinnan välineenä ja valmistustekniikkana SPN: ssä, jossa on korkea PM.
Sytohistologinen näytteenotto yksinäisestä Nodulekomputoidusta tomografiasta, Radioskopiasta tai ultraäänellä ohjatusta Ohutneulasta Trantorfinen aspiraatio
48 tutkimuksen kirjallisuusanalyysi osoittaa hyvän herkkyyden (86% (CI 84% – 88%)) maligniteetin diagnosoinnissa ja erittäin hyvän spesifisyyden (99%) (CI 98% – 99%).21 alle 15 mm: n SPN: ssä herkkyys on pienempi, 70% -82%.2,22 hyvänlaatuisessa sairaudessa spesifisyys on myös pienempi.21 ilmarinnan keskimääräinen esiintyvyys oli 15%, josta 7% vaati salaojitusta.2,21,23 tranthorasinen aspiraatio on vasta-aiheinen tapauksissa, joissa potilaan yhteistyö on Heikkoa, hengitysfunktio on hyvin heikentynyt tai yksittäinen keuhko tai verenvuototaipumus, ja jos kyseessä on keuhkolaajentuma tai laaja pullistuma kyhmyn alueella. 4-50 prosenttia tuloksista ei anna diagnoosia,ja jopa 20 prosenttia on vääriä negatiivisia.2 Jos PM on korkea, todellisten negatiivien määrä on sama kuin väärien negatiivien, joten se ei ole hyödyllinen maligniteetin poissulkemiseksi.2
Fiberoptinen bronkoskopia ja siihen liittyvät tekniikat
LC: ssä CT-ohjatun transbronchiaalisen aspiraation (TBA) diagnostinen tuotto kyhmyjen vaihteluvälien kohdentamiseksi sarjan mukaan 20%: sta 80%: iin, ja se on pienempi alle 20mm: n SPNs: ssä, jossa keskimääräinen saanto on 30%.2 hyvänlaatuisissa SPN: issä tuotto on 10%. Tämä tekniikka on tehokkaampi suuremmissa Keski-kyhmyissä (>20mm) ilman bronkogrammin avulla.2,24 TBA: n riski on pieni: ilmarinta, 2%,2 ja harvemmin, hemoptyysi tai hematoomat. Vaikka SPNs: n diagnostinen tuotto on pienempi kuin tranthorasiallisella ohuen neulan aspiraatiobiopsialla (FNAB) saatu, endobronkiaalinen tutkimus voidaan tehdä ennen LC-leikkauksen suunnittelua.25 erittäin hieno bronkoskopiat paremman pääsyn vaurioita, opas Vaipat paikannus pihdit, radial koetin ultraääni endobronchoscopy, sähkömagneettinen navigointi bronkoskopia ja navigointi bronkoskopia ovat kaikki arvioitavana, on tekniikoita, joiden avulla pihdit ohjataan kohti kyhmy, mikä parantaa saantoa.2,26 näitä tekniikoita on verrattu meta-analyysissa26: kokonaissaanto oli 70%, parempi kuin aiemmissa röntgentutkimuksessa ohjatuissa sarjoissa, ja yksittäisten tekniikoiden tuotokset vaihtelivat 68, 5%: sta 73%: iin, vaikka tutkimuksissa havaittiin suurta vaihtelua ja heterogeenisuutta. Saanto oli pienempi SPNs20mm: ssä, 61% verrattuna 80%: iin >20mm: ssä. 2 Kuten voidaan nähdä näistä tiedoista, mikään tekniikka erityisesti päihittää muut saannon suhteen, ja suositus on, että kunkin Keskuksen tulisi käyttää tekniikoita, joihin sekä laitteet että asiantuntemus ovat käytettävissä.
Videoavusteinen Thoracoscopy ja Thoracotomia
SPNs voidaan korjata näillä menetelmillä.2 Jos SPN: t ovat pieniä tai sijaitsevat syvällä parenkyymissä, ne voidaan aiemmin värjätä tai merkitä koukkulangalla, yleensä CT-ohjatulla transthorasic-pistolla. Videoavusteisen thoracoscopyn riskit ovat pienet ja kuolleisuus on hyvin harvinaista (alle 1%), sairastuvuus on alhainen ja diagnostinen tuotto on hyvä, samanlainen kuin thoracotomia mutta pienempi kuolleisuus.2 kun SPN on LC, jos potilaan kliininen tilanne sen sallii, anatominen resektio on tarpeen: yleensä suositellaan lobektomiaa ja välikarsinaalisolmun dissektiota.2,20,27
Arvio Todennäköisyys Maligniteetti
Pahanlaatuinen SPNs eroavat hyvänlaatuinen SPNs tiettyjen kliinisten ja radiologisten näkökohtia, on tarkemmin kuvattu laajennettu versio näistä ohjeista (katso online-lisäosa). Maligniteettiin läheisimmin liittyvät tekijät ovat SPN: n koko, marginaaliominaisuudet, tiheys, potilaan ikä, kertynyt tupakankulutus, muu maligniteetti ja kasvun osoittaminen.2,3,6,7,10,28-30 SPN: n Keski -, laminaari-tai kokonaiskalkeumaa pidetään hyvänä benigniteettiperusteena,2,3 samoin kuin radiologista stabiiliutta yli 24 kuukauden ajan, jolloin kaksinkertaistumisaika on yli 730 päivää. Tämä arviointiperuste ei koske Szczecinin telakkaa, jonka osalta havainto on ulotettava vähintään kolmeen vuoteen.1-3, 5
useimmat lääkärit arvioivat PM: n intuitiivisesti, mutta useita SPN–malleja ja luokittelusääntöjä on ehdotettu 7,28-32 ja on jopa laskimia saatavilla verkossa (online-Liitetaulukko 2s) tai älypuhelinsovelluksena (Medcalc medical calculator). Verkkoliitteen taulukossa 2S esitetään joukko eri logistisista malleista saatuja kaavoja, ja kuva 1s on kelvollinen Nomogrammi Keuhkoröntgenkuvauksessa käytettäville SPN: ille.
tämä HIUKKASARVIO ohjaa myöhempää diagnostista prosessia.1,2,31 maligniteettia ennustettaessa tarkastellaan loogisesti kaikkien tutkimusmenetelmien tuloksia,mukaan lukien PET-CT-tulokset,31 ja 32 biopsia-tai aspiraatiotulokset sekä kasvun arviointi, jos sopivia kuvia on saatavilla.
PM-hoidon yhteydessä on arvioitava hoidon ennakoitavissa olevat hyödyt ja riskit. On olemassa kynnysarvo, joka osoittaa havainnon, ts.kaikki PM: t, joille järkevin vaihtoehto on SPN: n stabiilisuuden tai kasvun prospektiivinen havainnointi; ja kynnys, jolle leikkaus on selvästi suositeltava, koska varhaisen vaiheen syövän todennäköisyys on suuri. Nämä kynnysarvot riippuvat odotetuista hyödyistä; esimerkiksi parantumisen tai hoitovasteen todennäköisyys pahanlaatuisen sairauden tapauksessa, kirurgiset riskit, jotka voivat vaihdella potilaiden välillä ja potilaan henkilökohtainen asenne ja mieltymys.1
yksinäisen keuhkon kyhmyn vaiheittainen arviointi
SPN: n arvioinnin tavoitteena on diagnosoida ja hoitaa sellaisia SPN: iä, jotka edustavat aktiivista sairautta, erityisesti LC: tä, sillä varhaisvaiheen taudin 5-vuotinen elossaoloaika on 70-80%.20 toinen tavoite on välttää saattamasta granuloomaa, hamartoomaa ja muita hyvänlaatuisia vaurioita sairastavia potilaita kalliisiin ja riskialttiisiin hoitoihin. Ei ole mitään yksittäistä hyväksyttyä menettelyä. Arvioinnin keskeisiä tekijöitä ovat maligniteetin todennäköisyyden arviointi, erilaisten diagnostisten testien saatavuus ja kliinikoiden asiantuntemus näissä tekniikoissa sekä potilaan mieltymykset.1,2
viikunat. 1-3 Näytä SPN: n ehdotettu vaiheittainen arviointi: Kuva. 1 kuvaa alkuperäisen luokituksen SPN: n koon, tiheyden ja kiinteyden tai subsoliditeetin mukaan erottaen toisistaan potilaat, jotka tarvitsevat yksilöllistä hoitoa ja ne, jotka voidaan diagnosoida alusta alkaen. Viikunoita. 2 ja 3 kuvailkaa ehdotettua strategiaa määrittelemättömille kiinteille Yleisnormeille>8mm riippuen siitä, onko PET-CT: n käyttö helppoa (Kuva. 2)tai vaikeampaa (Kuva. 3).
kliininen ja alustava radiologinen arviointi (1)
alkututkimus käsittää historian, tutkimuksen ja radiologisten piirteiden arvioinnin sekä vertailun kaikkiin saatavilla oleviin aikaisempiin Röntgenkuvauksiin2, 31: suosituksen aste,1C.
jos ei ole näyttöä stabiilisuudesta >2 vuotta tai hyvänlaatuisesta kalkkeutumisesta, merkitään CT, jossa on kiinnostavia kyhmyjä läpäiseviä ohutlohkoja 2: suosituksen aste, 1b.
jotkut kyhmyt voidaan luokitella tässä vaiheessa hyvänlaatuisiksi,jos niiden katsotaan olevan stabiileja yli 2 vuotta tai niiden ominaisuuksien perusteella CT2, 31: suositusluokka, 2C.
epämääräisissä Yleispätevyyksissä seurantaa jatketaan potilaan ominaisuuksista ja kyhmyn radiologisista ominaisuuksista riippuen.
potilaat erikoistilanteissa (2)
potilaan tilannetta voidaan pitää erityisenä, koska ETIOLOGISESSA esiintymistiheydessä tai SPN: n PM: ssä on tapahtunut muutos tai koska toimenpide rajoittuu ei-invasiivisiin tekniikoihin kirurgisten riskien vuoksi.
potilaat, joilla oli aiempi tai samanaikainen pahanlaatuinen sairaus. PM keuhkojen kyhmyt, olipa yksi tai useita, kasvaa suuresti näillä potilailla,3,10 vaikka ne ovat pieniä.6 etäpesäkkeiden mahdollisuus on vielä suurempi, jos SPNs: ää ei ole aiemmin esiintynyt. Kuitenkin, kun SPNs ovat subcentimetric, jopa kolmasosa ovat hyvänlaatuisia, joten diagnoosi on vahvistettava biopsia, aspiraatio tai video-avusteinen thoracoscopy ennen kieltämistä mahdollisesti parantavia hoitoja: arvosana suositus, 2C.2, 10 SPN potilailla, joilla on immuunivajaus, vaatii yksilöllisen arvioinnin, ja biopsia tai aspiraatio on suositeltavin.33
niillä potilailla, joita ei ole leikattu, SPN: n arviointi on vähäistä. Biopsia tai aspiraatio on tarkoitettu tapauksissa, joissa on korkea PM tai positiivisia tuloksia PET: stä, ohjaamaan kemoterapiaa tai sädehoitoa, jos LC: n hoito on tarpeen: suositusluokka, 2C.
yksinäinen Keuhkonystyrä>8mm (3) (viikunat. 2 ja 3)
ensimmäinen vaihe on luokitella potilas arvioidun PM: n mukaan: matala (??5%), keskitasoinen tai korkea (>65%)1,2,29,31: suosituksen aste, 1c.
Alhainen maligniteetin todennäköisyys (3, 1)
Alhainen PM on arviolta alle 5%.2,31 tähän sisältyvät valmisteyhteenvedot, jotka ovat vielä pieniä (
mm), joilla on erilliset marginaalit, nuoremmat potilaat (2,28–32,34 näissä tapauksissa suositellaan radiologista tarkkailua 2,31: suosituksen aste, 2C.
mukana ovat myös valmisteyhteenvedot, joilla on keskivaikea PM ja negatiivinen PET-CT tai ne, jotka on arvioitu FNAB: llä, jossa ei-maligniteetti 2: suosituksen aste, 2C.
keskivaikea maligniteetin todennäköisyys (3, 2)
a 5% ja 65% pidetään keskitasoa.2,28 – 32,34 näissä tapauksissa suositellaan PET-CT: tä, joka ei ole invasiivinen, pieni riski ja jolla on suuri syrjivä vaikutus (Kuva. 2): suositusluokka, 1B. negatiivinen tulos vähentää HIUKKASMÄÄRÄÄ huomattavasti, ja havainnointia voidaan suositella; positiivinen tulos lisää HIUKKASMÄÄRÄÄ ja luokittelee sen korkeaksi.2,31
riippuen saavutettavuudesta ja odotusajoista PET-CT: n suorittamiseen, vaihtoehtoinen toimenpide on CT-ohjattu fnab tai fiberoptinen bronkoskopia (FB)-TBA, jota ohjaa radioskopia, ultraäänitutkimus tai sähkömagneettinen tai virtuaalinen navigointi (Kuva. 3): suosituksen arvosana, 2C. Biopsiavaihtoehto on erityisen suositeltavaa silloin, kun kliiniset PM-arvot ja kuvantamistestien löydökset ovat epäsopivia, kun erityistä lääketieteellistä hoitoa vaativia etiologioita (esim. tuberkuloosi) epäillään tai jos potilaalle aiheutuu leikkaushaitta2: suositusluokka 2C.
biopsia-tai aspiraatiotekniikoiden toistamista alkuperäisen negatiivisuuden yhteydessä suositellaan vain silloin, kun SPN: n PM on korkea ja diagnoosi ennen leikkausta katsotaan tarpeelliseksi tai kun leikkaus on vasta-aiheinen.
jos tulos on negatiivinen, suositellaan PET-CT: tä (Kuva. 3): suositusaste, 1B. jos PET-CT: tä ei ole saatavilla, vaihtoehtona olisi TT: n seuranta, erityisesti jos FNAB oli negatiivinen, tai leikkaus.
Suuri maligniteetin todennäköisyys (3, 3)
PM on suuri yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on aiemmin ollut tupakointia tai sädehoitoa: SPN>15 mm, spekuloidut marginaalit tai heterogeeninen tiheys. Spn, jotka ovat hypermetabolisia PET-CT, ne, jotka ovat kasvaneet kooltaan tai muuttunut muoto ja ne, joilla sytologia tai keuhkobiopsia vihjaavat maligniteetti ovat myös korkea PM.2,28-32,34
näissä tapauksissa jotkut kirjoittajat suosittelevat suoraa diagnostis-terapeuttista kirurgiaa ja toiset suosivat biopsiatekniikkaa.2,31 tällä algoritmilla valitusta populaatiosta, kun muita syöpiä sairastavat potilaat on suljettu pois, suurin osa SPNs: stä on keuhkosyöpää. Näin ollen suositus on,että niitä hallitaan sellaisenaan,2 ja PET-CT suositellaan menetelmäksi staging17, 18: suosituksen arvosana, 2C.
leikkausta edeltävä histologinen diagnoosi voidaan määrittää käyttämällä FB-TBA-tekniikkaa, joka mahdollistaa myös keuhkoputken arvioinnin ennen leikkausta, tai fnab: n avulla. Negatiivinen tulos ei vähennä HIUKKASMÄÄRÄÄ riittävästi, jotta SPN: n resektio estyisi. Kliinisessä vaiheessa I tai II ei ole tutkittu, voidaanko potilas leikata. Tästä syystä, tämä tarjotaan vaihtoehtona algoritmi (Kuva. 2), vaikka ennen kirurgista arviointia FB: llä on normaali käytäntö: suositusaste, 2C.
jos PET-CT: ssä ilmenee metastaasiin viittaavia mediastinaalisia tai ekstratoraasisia nousuja, nämä on arvioitava ennen resektioleikkausta.17,18 jos SPN, jossa on korkea PM on negatiivinen PET-CT, PM ei ole riittävästi vähentynyt suositella havainto, 2 ja resektio kautta video-avusteinen thoracoscopy suositellaan: arvosana suositus, 2C. pienempi kertymä, kuitenkin, viittaa parempaan ennusteeseen ja vähemmän todennäköisyys leviämisen, jotain, joka voidaan ottaa huomioon, jos potilas on vahva vastalause leikkausta.3,31
ehdotetussa strategiassa korkean hiukkasmäärän SPN: n arvioinnin olisi päätyttävä tiettyyn diagnoosiin tai diagnostis-terapeuttiseen resektioon (Figs. 2 ja 3).
yksinäisen keuhkon kyhmyn mm (4)
näiden SPNs: ien esiintyvyys on hyvin suuri CT-tutkimuksissa ja PM on alhainen, ellei potilaalla ole ollut aikaisempaa tai samanaikaista metastasoivaa kasvainta.2,6 niitä on vaikea saada koepaloja ja PET-CT ja dynaaminen CT on hyvin alhainen herkkyys.2,6 Fleischner-seuran suositusten mukainen seurantastrategia6 (Kuva. 1) suositellaan, kun otetaan huomioon oireettomat potilaat, joilla ei ole samanaikaista pahanlaatuista sairautta: suositusaste 2C.
seuranta suoritetaan pienillä annoksilla, ei-varjoaineilla CT6: suositusaste 1C. myös potilaalle on kerrottava ja hänen mieltymyksensä on otettava huomioon.2
Subsolid keuhkoveritulppa (5)
nämä ovat jauhettuja lasikyhmyjä, puhtaita tai kiinteäkomponentti5 (Kuva. 4). Subsolid-kyhmyn määrittäminen vaatii ohuita, mieluiten 1 mm: n pätkiä, koska pienet kiinteät SPN: T 5 mm: n CT-viipaleissa voivat näkyä jauhettuna lasina.2,5
SSN: ää on vaikea saada biopsiaa tai aspiraatiota varten, ja PET-CT: n herkkyys on alhainen.5,35 sen sijaan niiden HIUKKASMÄÄRÄ on suhteellisen korkea, vähintään 15 prosenttia jauhetun lasin SPN: n osalta ja yli 50 prosenttia sekamuotoisen kyhmyn osalta.5 näiden vaurioiden koon tai tilavuuden muutosten toteaminen seurannan aikana on myös vaikeampaa, ja tässä muodossa esiintyvät maligniteetit voivat olla passiivisia pitkään, minkä vuoksi tarkkailuajan on oltava pidempi,5 eli vähintään 3 vuotta.
koska monet hyvänlaatuiset etiologiat ovat akuutteja tai subakuutteja prosesseja, ehdotetaan ensimmäistä SEURANTASTRATEGIAA TT: n kanssa 3 kuukauden kohdalla, koska osa SPNs: stä voi hävitä. Jos ne jatkuvat, strategia määräytyy SPN: n koon mukaan, jos niillä on kiinteä komponentti ja jos ne ovat yksi-tai monikertaisia (Kuva. 1). Taulukossa 2 luetellaan yksityiskohtaisesti Fleischner-seuran ehdottamat suositukset.5
Subsolid-kyhmyjen hoito.
| Suositusluokka | ||||
| hiottu lasinen SPN | ||||
| ≤5mm | Ei seurantaa | 1C | ||
| >5mm | CT 3 kuukauden kuluttua | jatkuva | vuotuinen Ctseuranta > 3 vuotta | 1B |
| osittain kiinteä SPN (kiinteä osa) | ||||
| TT 3 kuukauden kohdalla | jatkuva | vuotuinen Ttseuranta > 3 vuotta | 2C | |
| ≥5mm | CT 3 kuukauden kuluttua | pysyvä | biopsia, resektio, PET-CT, jos kiinteä osa >10mm | 1B |
| Monijauhettu lasi PN | ||||
| ≤5mm | harkitse ei-pahanlaatuisia syitä | yn 2-ja 4-vuotiaana | 1c | |
| >5mm | CT 3 kuukauden kohdalla | jatkuva | vuotuinen Ttseuranta > 3 vuotta | 1B |
| multippeli PN, kiinteä aine | CT 3 kk | pysyvä | biopsia, resektio, varsinkin jos kiinteä osa >5mm | 1c |
PN: keuhkoveritulppa; SPN: yksinäinen keuhkoveritulppa; PET: positroniemissiotomografia; CT: tietokonetomografia. Suosituksen arvosana on Fleischner-seuran ehdottama Arvosana 5,joka perustuu ARVOSANAJÄRJESTELMÄÄN. American College of Chest Physicians2: n suositukset vähentävät suosituksen vahvuutta yhdellä luokalla. Arvioitavana olevan TT: n on oltava hieno viipale ja sen jälkeen pieniannoksinen TT.
suosituksen arvosana vahvuuden (vahva 1 tai heikko 2) ja tieteellisen näytön laadun mukaan Korkea (a), kohtalainen (B), alhainen (C) tai hyvin alhainen (D) ARVOSANAJÄRJESTELMÄN mukaan.
lopulliset mahdollisuudet arvioinnin jälkeen
- A.
suotuisuusdiagnoosi: Potilaat, joilla on erityinen CT-diagnoosi, kuten hamartoomat, av-malformaatiot, kystiset leesiot, pyöristyneet atelektaasi, mycetomas, pseudonodules tai calcified nodules, tai joilla on suotuisuuskriteerit, esim. dokumentoitu stabiilisuus vähintään 2 vuotta, jos kyseessä on kiinteä kyhmy, tai vähintään 3 vuotta subsolid nodules2,3: suositusaste, 2C.
- B.
Säteilyhavainto: Ilmoitettu SPNs: ssä, jossa on alhainen HIUKKASMÄÄRÄ, tai keskivaikeassa HIUKKASMÄÄRÄSSÄ, kun PET-CT on negatiivinen, suositusluokka 2C. Tämä voi olla tarpeen myös Diagnosoimattomissa SPN: issä, jos leikkauksen riski on erittäin suuri tai jos potilas kieltäytyy leikkauksesta: suositusluokka 2C.
jos SPN on>8mm ja PM on alhainen, CT-seurantaa suositellaan 3-6 kuukauden kohdalla, uudelleen 9-12 kuukauden kohdalla ja uudelleen 24 kuukauden kohdalla.2 on olemassa erityisiä strategioita SPN≤8mm ja SSN2, 5, 6 (Kuva. 1 ja taulukko 2): suosituksen aste, 2C. TT-seuranta on suoritettava pienellä annoksella ja ei-kontrastilla: suosituksen aste, 1C.
- C.
diagnostinen-terapeuttinen leikkaus: Operoitavia potilaita, joilla on diagnosoimaton SPN ja PM suurempi kuin alhainen olisi tarjottava resektio: suosituksen Luokka, 2C. vaikka videoavusteinen thoracoscopy on menetelmä valinta (suosituksen Luokka, 1C), jokainen kirurginen ryhmä päättää paras lähestymistapa. Jos kyseessä on LC, suositellaan intraoperatiivista biopsiaa asianmukaisen resektion suorittamiseksi: suositusluokka, 1C.
- D.
erityinen diagnoosi: tämä on SPN: n etiologinen diagnoosi. Jos LC diagnosoidaan, sovelletaan erityisiä paikallisia lavastus-ja hoitoprotokollia.20
algoritmia ei voida täydentää korostamatta uudelleen sitä, että optimaaliseen päätökseen on sisällyttävä asianmukaisesti asiasta perillä olevan potilaan2: suosituksen aste, 1C.
eturistiriidat
kirjoittajat toteavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.