szeptikus ízületi gyulladás, mint a választható artroszkópia súlyos szövődménye:klinikai kezelési stratégiák

bár az artroszkópos műtétet követő szeptikus ízületi gyulladás nagyon ritka esemény ez döntő kérdés, jelentősen veszélyeztetve a beteg biztonságát . Késleltetett diagnózis és terápia esetén a fertőzés az érintett ízület súlyos károsodását okozza, sőt életveszélyes helyzethez is vezethet . Egyrészt vannak bizonyos betegspecifikus kockázati tényezők, például immunszuppresszív betegségek . Másrészt az ízületi fertőzések kockázatát olyan specifikus tényezők befolyásolják, mint az egyre összetettebb berendezések sterilizálása, a műtét időtartama és az artroszkópos beavatkozás mértéke . A jelenlegi szakirodalom alapján a jelen cikk a szeptikus ízületi gyulladás megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó vonatkozó ajánlásokat tárgyalja, így az ortopéd sebész számára iránymutatásként szolgál.

Epidemiológia

a szeptikus ízületi gyulladás fő okai a hematogén kórokozó terjedése, az intraartikuláris injekciók, a behatoló sérülések és a nyílt műtétek . Ezzel szemben az artroszkópos beavatkozás csak másodlagos szerepet játszik. Jerosch és munkatársai. az artroszkópiát követően legfeljebb 0,42% – os fertőzési arányról számoltak be . A közelmúltban a német ambuláns artroszkópia Intézet (BVASK) 0,13% – os előfordulási arányról számolt be ambuláns artroszkópia után . 51.079 műtétet értékeltek 66 központban 2001 és 2008 között. Továbbá kijelentették, hogy a műtét időtartamától, a korábbi beavatkozások számától, az intraoperatív eljárás mértékétől, valamint a korábbi szteroid injekcióktól függően a fertőzés aránya úgy tűnik, hogy növekszik . Ebben az összefüggésben számos szerző emellett artroszkópos és nyílt sebészeti technikák kombinációit találta a szeptikus ízületi gyulladás kockázatának növelése érdekében .

a különböző ízületek specifikus előfordulási arányokat mutatnak. A legalacsonyabb, körülbelül 0,8% a könyöknél található, Ezt követi a térd 1% – kal, a váll pedig legfeljebb 3,4% – kal . A csípő artroszkópiával kapcsolatban Mc Carthy et al. 1500 betegnél nem jelentettek egyetlen szeptikus ízületi gyulladást . Úgy tűnik, hogy a bokaízületben a szeptikus ízületi gyulladás előfordulása legfeljebb 5,7% .

patogenezis

kezdetben a baktériumokat arthroscopy közegen vagy műszereken keresztül szállítják az ízületbe vagy a periartikuláris szövetbe, és lerakódnak a szinoviális membránba, ami akut gyulladásos válaszhoz vezet. Mivel a szinoviális nem mutat korlátozó gát baktériumok könnyen beszivárog a szinoviális folyadék, ami gennyes fertőzés . Ezért a fő probléma a fertőzés diszperziójának közvetlen veszélye a teljes ízületben. Továbbá előfordulhat elhúzódó synovitis, valamint visszafordíthatatlan porckárosodás.

kockázati tényezők

az immun Kompetens szervezet képes eltávolítani a kórokozókat a szinoviális sejtek fagocitózisával . Csak nagyon kevés olyan betegnél alakul ki sebfertőzés, illetve ízületi fertőzés, akik intraoperatív módon kórokozóknak voltak kitéve. Így a posztoperatív fertőzések többségét endogén tényezők határozhatják meg. Ezért a sebész csak korlátozott mértékben befolyásolhatja . A nem korrigált diabetes mellitus, májcirrhosis, dialízis, rheumatoid arthritis és malignus betegségek potenciálisan hajlamosító tényezők . Ezzel szemben számos tanulmány az emberi immunhiányos vírus (HIV) fertőzés hatásáról a szeptikus ízületi gyulladás kialakulására csak marginális hatást gyakorolt . A szisztémás okok mellett meg kell említeni a helyi tényezőket, például az osteoarthritist (lásd 1.táblázat). Egy másik releváns kockázati tényező bármely precedens szisztémás szteroid vagy immunszuppresszív terápia. Kiemelkedően magas kockázatot jelent az intraartikuláris szteroid alkalmazás .

prevenció

aszepszis/preparáció

egyrészt elengedhetetlen a beteg specifikus kockázati tényezőinek felismerése és a terápia adaptálása , másrészt az exogén kockázati tényezőket minimalizálni kell. Az intraoperatív aszepszis mellett különös figyelmet kell fordítani az endoszkópos műszerek, tűk, optika és elektronikus alkatrészek előkészítésére és sterilizálására .

perioperatív antibiotikum profilaxis (PAP)

a jelenlegi szakirodalom adatai nem támasztják alá a PAP-ra vonatkozó általános ajánlást . Egy több mint 300 artroszkópos térdműtéten végzett retrospektív vizsgálat szerint a pap-kezelésben részesülő betegeknél 0,15% – os, a PAP-kezelésben nem részesülő betegeknél pedig 0,16% – os volt a fertőzési arány . Ezzel szemben számos tanulmány számol be a pap káros hatásairól, beleértve az allergiás reakciót vagy a Clostridium difficile okozta hasmenést. Ezért az ortopéd sebésznek azonosítania kell a beteget, valamint a beavatkozást igénylő specifikus kockázati tényezőket PAP még aszeptikus beavatkozások esetén is . A PAP antibiotikumoknak ki kell terjedniük a releváns kórokozókra, és jól tolerálhatónak kell lenniük. Artroszkópos műtéthez az 1 .vagy 2. generációs cefalosporinok alkalmasak a Staphylococcus Aureus elleni hatékonyságuk miatt. A 3.és 4. generációs cefalosporinok, valamint a Chinolonok nem javallottak rutin PAP-ra a rezisztencia kialakulásának esélye miatt. Ezenkívül ezek az antibiotikumok a Clostridium difficile fertőzés nagyobb kockázatával járnak . Cefalosporinokkal szembeni allergia és / vagy inkompatibilitás esetén klindamicin alkalmazható. A vankomicin csak másodvonalbeli antibiotikumok, valamint cefalosporin intolerancia vagy meticillin-rezisztens Staphylococcus Aureus (MRSA) kolonizáció vagy fertőzés esetén javallt .

Farmakodinamikailag az antibiotikumok alkalmazásának legjobb időpontja 30 perccel a bőr bemetszése előtt, tehát az általános érzéstelenítés kezdetén. Számos tanulmány bizonyította, hogy az ismételt alkalmazás az antibiotikumok egyszeri alkalmazásához (egyetlen lövés) képest nem nyújt nagyobb antibiotikum-lefedettséget, de a káros mellékhatások nagyobb előfordulásával jár . Bár a 3-4 óránál hosszabb műtét során szükség lehet egy második antibiotikum alkalmazásra .

diagnózis

a fiziológiai sebgyógyulás, a posztoperatív irritáció és az ízületi fertőzés közötti megkülönböztetés nehéz. Számos tényező akadályozza a pontos diagnózist, azaz korai funkcionális utógondozás vagy a fertőzés kezdeti stádiuma esetén. A különösen degeneratív sérült ízületek diagnosztikai nehézségeket kínálnak annak megkülönböztetésére, hogy a már meglévő ízületi betegség akut súlyosbodása vagy késleltetett fertőzés van-e artroszkópia után .

anamnézis, klinikai tények

az anamnézist illetően elengedhetetlen a korábbi orvosi és sebészeti beavatkozások pontos dokumentálása (azaz a szteroid injekciók száma) . Bár számos szerző a fertőzés klasszikus tüneteit (rubor, dolor, calor, tumor és functio laesa) állítja a szeptikus ízületi gyulladás klinikai diagnosztizálására, diagnosztikai értékük csak korlátozott . Margaretten meta-elemzését követően et al. a fájdalommal összefüggő korlátozott mozgástartomány 85% – ban volt jelen, az ízület duzzanata az esetek 78% – ában, de csak az esetek 30% – ában észleltek jelentős rubort vagy duzzanatot . Sőt, ezek a tünetek aszeptikus ízületi gyulladás esetén is előfordulhatnak. Az ízületi fertőzés differenciálódása chondrocalcinosis, reaktív ízületi gyulladás (például Lyme-kór) vagy Sudeck-szindróma bizonyos esetekben kihívást jelenthet .

posztoperatív fertőzés esetén a műtéti megközelítés területén bőrpír jelentkezik; genny szivároghat a sebből is. Antibiotikum vagy immunszuppresszív terápia vagy immunhiányos betegségekkel való kohézió során a klinikai tünetek nem feltétlenül nyilvánvalóak a szeptikus ízületi gyulladás előrehaladott stádiumáig. A helyi eredmények mellett általános tünetek jelentkezhetnek. Láz, hidegrázás, keringési depresszió és akut sokk patológia néhány fajta esetleg fejlődő tünetek.

laboratóriumi paraméterek

Mehta et al. kimutatták, hogy a fehérvérsejtszám (WBC) elemzése csak korlátozott diagnosztikai értékű . Beszámolt arról, hogy az akut szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegek csaknem 40% – ánál a leukocita számla <10 000/ml volt. Ezzel szemben ezeknél a betegeknél a C-reaktív protein (CRP) szignifikánsan, több mint 95% – ban emelkedett .

diagnosztikai Arthrocentesis

szeptikus arthritis gyanúja esetén diagnosztikai arthrocentesist kell végezni. Nehezen megközelíthető ízületek esetén az ultrahang útmutatás segíthet a számított antibiotikum-terápia megkezdése előtt. Az aspirátum makroszkopikus vizsgálata már jelezheti a lehetséges fertőzést . Jellemzően viszkózus, gennyes aspirátumot extrahálnak bakteriális ízületi fertőzésekben. Gram-festést lehet végezni, míg a mikrobiológiai elemzés kötelező a diagnózis megerősítéséhez és iránymutatásként a rezisztencia-adaptált antibiotikum-terápiához. A leukociták számlája ezekben az ízületi folyadékokban általában >50 000 leukocita / mm3, a sejtek több mint 90% – a polimorfonukleáris sejt. Ebben az összefüggésben kifejezetten ki kell emelni, hogy az 1000-10 000 leukociták/mm3 alatti alacsony leukocita számok nem zárják ki az ízületi fertőzést. A sejtszám 50 felett van.000 / mm3 az ízületi aspirátumban még bizonyíték a szeptikus ízületi gyulladásra .

képalkotás

bár a röntgenfelvételek csak a betegség késői szakaszában nyújtanak fontos nyomokat, kötelezőek a Dokumentációhoz (1.ábra). Az egyidejű szeptikus terjedés gyanúja esetén CT-vizsgálatnak kell alávetni. Az MRI hasznos lehet krónikus fertőzések, valamint szeptikus terjedés esetén . Lehetővé teszi az extraartikuláris expanzió értékelését fulmináns progresszióval vagy különálló klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél tünetek .

37 egy éves nőstény, 5 héttel a sípcsont köröm eltávolítása után, posztoperatív fájdalmat, duzzanatot, felmelegedést és a térdízületek vörösségét fejlesztette ki. Bal térdízület: az ízületi tér szűkítése, subchondralis osteolysis, Gaechter III (intraoperatív módon osztályozva).

kezelés

egy reprezentatív klinikai vizsgálat egyértelmű összefüggést mutatott a korai diagnózis, a terápia és a klinikai eredmény között . Még akkor is, ha csak az ízületi fertőzés gyanúja merül fel műtéti felülvizsgálat javallt. A terápia sarokkövei a mechanikai tisztítás, a nyomás felszabadítása ,az antibiotikum terápia és a funkcionális gyógyulás. A legújabb szakirodalom szerint az olyan eljárások, mint az egyenes tűszívás az ízületi vízelvezetéshez vagy a flush-suck-kezeléshez, már nem rendelkeznek terápiás értékkel .

artroszkópos műtét

a szeptikus ízületi fertőzések kezelése során a szövődmények aránya és a kilépések száma nyilvánvalóan csökkent az artroszkópos kezelés révén. Az artroszkópos terápia tekintetében elfogadott szakaszorientált eljárás létezik. A terápiás kezelést általában artroszkópos diagnózis határozza meg, és elsősorban a Gaechter osztályozásán alapul (lásd 2.táblázat). A legtöbb gyermek-és felnőttkori szeptikus ízületi gyulladás esetén a Gaechter I. és II. stádiumú artroszkópos kezelés az intraoperatív eredmények szerint megfelelő . Az artroszkópos eljárás során minden ízületi rekeszt meg kell vizsgálni, ki kell mosni és ki kell szabadítani a nekrotikus szövetből. A műtét során mikrobiológiai és szövettani vizsgálat céljából biopsziát kell végezni. A szinoviális membrán területén a nekrotikus változásokat és tapadásokat el kell távolítani kötelező. Az elsődleges synovectomia nem javallt a fertőzés korai szakaszában, mivel a szinoviális membránon keresztül fiziológiai gát van. A Gaechter III. stádiumában szükség esetén intenzív synovectomiát kell végezni necrosectomiával, adhesiolysissel és porcleválasztással együtt (2 .ábra). Az ízület mosásához elengedhetetlen legalább 10-15 liter mosófolyadék használata. A műtét utáni redon-csatornákat 24-48 óra elteltével távolítják el, a lefolyók csúcsait mikrobiológiai elemzésre küldik . Ezt követően egy kis hálós klinikai megfigyelést és CRP-kontrollt végeznek. Amikor a CRP nem csökken, vagy akár az első felülvizsgálatot követő 2 napon belül növekszik, az antibiotikum-terápia egyidejű megkezdése kortárs nyomon követési beavatkozást jelez .

48 éves férfi, ACL rekonstrukció 5 héttel ezelőtt, posztoperatív duzzanat, bőrpír és hipertermia, CRP 1.3 mg / dl. Aspirátum: Staph. epidermidis ++, intra-OP Gaechter II. szakasz

a legtöbb szerző az intraartikuláris terápia ellen szól, beleértve az anti-szeptikus adalékokat is, mivel ez visszafordíthatatlan porckárosodást okozhat. Egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik az ízületi tér költsége antibiotikus hevederekkel vagy az antibiotikumok intraartikuláris alkalmazása (például Gentamicin). Ezek a módszerek nem tűnnek indokoltnak ép ízületi porc esetén, mert ezek a módszerek mechanikai károsodáshoz vezethetnek a posztoperatív mobilizáció során. Különböző klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az intravénás alkalmazást követően megfelelő magas szinoviális antibiotikum-szint érhető el. Továbbá Argen et al. leírta a synovitis megjelenését az antibiotikumok intraartikuláris instillációja után .

nyílt műtét

az artroszkópos terápia minden előnye ellenére szem előtt kell tartani az ízületi fertőzés határértékeit. Így egyenes artroszkópos megközelítés nem ajánlott, ha a fertőzés csontos vonzalma gyanúja merül fel. Az artroszkópos terápia kezelése az elsődleges nyílt műtétet követően nem hasznos, ha a fertőzés fókuszát gyanítják a nyílt műtéti megközelítés területén (azaz extraartikuláris lokalizáció) .

antibiotikum terápia

szeptikus arthritisben a kórokozó pozitív bizonyítéka nem található rendszeresen, és a szakirodalomban közölt 60% és 100% között van a bizonyított kórokozók széles skálája. A mikrobiológiai kórokozó bizonyítása különösen súlyosbodik, ha a beteget már antibiotikusan kezelték a vizsgálati anyag extrahálása előtt. Az antibiogram bemutatása előtt a peri-és posztoperatív antibiotikum lefedettséget staphylococcus-erős antibiotikum alkalmazásával végezzük . Bár a jelenlegi szakirodalomban nincs általános egyetértés a kezdeti parenterális antibiotikum terápiával és az egymást követő orális antibiózissal kapcsolatban fókuszált antibiotikum terápiát kell végezni az antibiogram után legalább 4-6 hétig a CRP-szint normalizálása után. Különösen figyelembe kell venni az MRSA növekvő prevalenciáját . Az antibiotikum terápia optimalizálása érdekében az interdiszciplináris megközelítés a mikrobiológiai osztály egyre fontosabb szerepet játszik az ortopéd sebészek számára.

utógondozás

az érintett ízület posztoperatív immobilizálása alkalmanként szükséges lehet a fájdalom kezeléséhez. Az első posztoperatív napon a mozgássíneket támogató fizioterápiás kezelés (folyamatos passzív mozgás, CPM) és krioterápia javasolt. A CPM sín megakadályozza az adhéziókat, javítja a helyi porc táplálkozását, kiüríti a lizoszomális enzimeket és a purulens exsudációt, és serkenti a kondrocita mátrix szintézisét . Az ízület posztoperatív részleges súlyát a helyi klinikai eredmények, a beteg szubjektív panaszai és az intraartikuláris dokumentált károsodás alapján kell irányítani. A teljes súlycsapágy a műtét után legkorábban 6 héttel megengedett, még a műtét utáni szövődmények nélküli betegek számára is, hogy megőrizzék a lebukott hyaline ízületi porcot .

prognózis

a fertőző ízületi gyulladás prognózisa egyértelműen függ az időben történő diagnózistól és a megfelelő kezelés megkezdésétől a tünetek előfordulását követő első néhány napon belül. Az életveszélyes szakaszok egymás után is kialakulhatnak. Különösen a már meglévő krónikus poli-ízületi gyulladás esetén a szeptikus ízületi gyulladás prognózisa jelentősen rosszabb. A halálozási arány körülbelül 20% a krónikus polyarthritisben szenvedő betegeknél, szemben a többi csoport 5-10% – ával . Az érintett ízület megfelelő prognózisa különösen az intraartikuláris szerkezet elsődleges és másodlagos károsodásától függ.