Sebbene l’artrite settica a seguito di chirurgia artroscopica sia un incidente molto raro, è una questione cruciale, che mette in pericolo significativamente la sicurezza del paziente . In caso di diagnosi ritardata e terapia, l’infezione causa una grave compromissione dell’articolazione interessata e porta persino a una situazione pericolosa per la vita . Da un lato ci sono alcuni fattori di rischio specifici del paziente come le malattie immunosoppressive . D’altra parte fattori specifici dell’artroscopia come la sterilizzazione dell’apparecchiatura sempre più complessa, la durata dell’intervento chirurgico e l’entità dell’intervento artroscopico sembrano influenzare il rischio di infezioni articolari . Sulla base della letteratura attuale il presente articolo discute le raccomandazioni pertinenti per quanto riguarda la prevenzione, la diagnosi e la terapia di artrite settica ed è quindi destinato ad essere una linea guida per il chirurgo ortopedico.
Epidemiologia
I motivi principali per l’artrite settica sono la diffusione di patogeni ematogeni, iniezioni intraarticolari, lesioni penetranti e interventi chirurgici aperti . Al contrario l’intervento artroscopico svolge solo un ruolo sussidiario. Gerosch et al. tassi di infezione riportati fino allo 0,42% dopo artroscopia . Recentemente l’istituto tedesco per l’artroscopia ambulatoriale (BVASK) ha riportato un tasso di incidenza dello 0,13% a seguito di artroscopia ambulatoriale . Hanno valutato 51.079 interventi chirurgici in 66 centri tra il 2001 e il 2008. Essi hanno inoltre dichiarato, che a seconda della durata della chirurgia, il numero di interventi precedenti, l’entità della procedura intraoperatoria così come precedenti iniezioni di steroidi il tasso di infezione sembra aumentare . In questo contesto diversi autori hanno inoltre trovato combinazioni di tecniche di chirurgia artroscopica e aperta per aumentare il rischio di artrite settica .
Diverse articolazioni rivelano tassi di incidenza specifici. Il più basso di circa lo 0,8% si trova per il gomito, seguito dal ginocchio con l ‘ 1% e dalla spalla con un massimo di 3,4%. Per quanto riguarda l’artroscopia dell’anca Mc Carthy et al. riportato non un singolo caso di artrite settica in 1500 pazienti . L’articolazione della caviglia sembra avere la più alta incidenza di artrite settica fino al 5,7%.
Patogenesi
Inizialmente, i batteri vengono convogliati tramite mezzi o strumenti di artroscopia nell’articolazione o nel tessuto periarticolare e si depositano nella membrana sinoviale portando ad una risposta infiammatoria acuta. Poiché la sinoviale non presenta una barriera limitante, i batteri si infiltrano facilmente nel liquido sinoviale e causano infezioni purulente . Pertanto il problema principale è l’imminente pericolo di dispersione dell’infezione in tutta l’articolazione completa. Inoltre potrebbe esserci sinovite protratta e danni irreversibili alla cartilagine.
Fattori di rischio
L’organismo immunitario competente è in grado di eliminare gli agenti patogeni tramite fagocitosi da parte delle cellule sinoviali . Solo pochissimi pazienti che intraoperativamente erano stati esposti a patogeni consecutivamente sviluppano rispettivamente infezione della ferita e infezione articolare. Pertanto, la maggior parte delle infezioni postoperatorie potrebbe essere determinata da fattori endogeni. Pertanto il chirurgo può influenzare solo in misura limitata . Diabete mellito non corretto, cirrosi epatica, dialisi, artrite reumatoide e malattie maligne sono potenziali fattori predisponenti . Al contrario, diversi studi riguardanti l’impatto dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) sull’insorgenza dell’artrite settica hanno prodotto solo un’influenza marginale . Oltre alle ragioni sistemiche, devono essere menzionati fattori locali come l’osteoartrite (vedi tabella 1). Un altro fattore di rischio rilevante è qualsiasi precedente terapia sistemica steroidea o immunosoppressiva. Un rischio eminentemente alto è recuperato dall’applicazione steroide intraarticolare .
Prevenzione
Asepsi/Preparazione
da un lato, il riconoscimento del paziente fattori di rischio specifici e l’adattamento della terapia è fondamentale , invece esogeni fattori di rischio devono essere ridotti al minimo. Oltre all’asepsi intraoperatoria, particolare attenzione deve essere rivolta alla preparazione e sterilizzazione di strumenti endoscopici, aghi, ottica e componenti elettronici .
Profilassi antibiotica perioperatoria (PAP)
I dati della letteratura attuale non supportano una raccomandazione generale sulla PAP . Una revisione retrospettiva su più di 300 interventi artroscopici al ginocchio ha riportato un tasso di infezione dello 0,15% nei pazienti trattati con PAP e dello 0,16% nei pazienti senza PAP . Al contrario, ci sono diversi studi che riportano effetti avversi di un PAP tra cui reazione allergica o diarrea associata a clostridium difficile. Pertanto il chirurgo ortopedico deve identificare il paziente così come i fattori di rischio specifici di intervento che richiedono un PAP anche per interventi asettici . Gli antibiotici PAP dovrebbero coprire i patogeni pertinenti ed essere ben tollerati. Per la chirurgia artroscopica Le cefalosporine della 1a o 2a generazione sono adatte a causa della loro efficacia contro lo Staphylococcus Aureus . Le cefalosporine della 3a e 4a generazione così come i chinoloni non sono indicati per un PAP di routine a causa della possibilità di sviluppare resistenza. Inoltre questi antibiotici sono associati ad un rischio più elevato di infezione da Clostridium difficile . In caso di allergia verso cefalosporine e/o incompatibilità si può usare Clindamicina. La vancomicina è indicata solo in termini di antibiotici di seconda linea e in caso di intolleranza alle cefalosporine o colonizzazione o infezione da Staphylococcus Aureus resistente alla meticillina (MRSA).
Farmacodinamicamente il miglior punto di tempo per l’applicazione di antibiotici è a 30 minuti prima dell’incisione cutanea, quindi durante l’inizio dell’anestesia generale. Molti studi hanno dimostrato che l’applicazione ripetuta rispetto alla singola applicazione (colpo singolo) di antibiotici non offre una copertura antibiotica più elevata, ma è associata a una maggiore incidenza di effetti collaterali avversi . Anche se, in chirurgia della durata di più di 3-4 ore potrebbe essere necessaria una seconda applicazione di antibiotici .
Diagnosi
La discriminazione tra la guarigione fisiologica delle ferite, l’irritazione postoperatoria e l’infezione articolare è difficile. Diversi fattori impediscono una diagnosi accurata, vale a dire in caso di post-cura funzionale precoce o fasi iniziali dell’infezione. Le articolazioni danneggiate particolarmente degenerative offrono difficoltà diagnostiche per differenziare se è presente un’esacerbazione acuta della malattia articolare preesistente o un’infezione ritardata dopo l’artroscopia .
Anamnesi, fatti clinici
Per quanto riguarda l’anamnesi è essenziale documentare con precisione precedenti interventi medici e chirurgici (cioè il numero di iniezioni di steroidi) . Sebbene diversi autori affermino sintomi classici di infezione (rubor, dolor, calor, tumor e functio laesa) per la diagnosi clinica dell’artrite settica, il loro valore diagnostico è limitato . A seguito di una meta-analisi di Margaretten et al. la gamma limitata di movimento correlata al dolore era presente nell ‘ 85%, gonfiore di un’articolazione nel 78% dei casi, ma solo nel 30% dei casi è stato notato un rubor o gonfiore significativo . Inoltre, questi sintomi possono essere presenti anche nei casi di artrite asettica pure. Differenziazione di infezione articolare a condrocalcinosi, artrite reattiva (ad esempio la malattia di Lyme) o la sindrome di Sudeck può essere difficile in alcuni casi .
In caso di infezione postoperatoria, il rossore è presente nell’area dell’approccio chirurgico; anche il pus può fuoriuscire dalla ferita. Durante la terapia antibiotica o immunosoppressiva o in coesione con malattie immunocompetenti, i sintomi clinici potrebbero non essere evidenti fino agli stadi avanzati dell’artrite settica. Oltre a risultati locali possono verificarsi sintomi generali. Febbre, brividi, depressione circolatoria e patologia da shock acuto sono alcuni tipi di sintomi possibilmente in evoluzione.
Parametri di laboratorio
Mehta et al. dimostrato che l’analisi della conta dei globuli bianchi (WBC) è solo di valore diagnostico limitato . Ha riferito che quasi il 40% dei pazienti che presentavano artrite settica acuta aveva un conto leucocitario di <10.000/ml. Al contrario, la proteina C-reattiva (CRP) in questi pazienti è aumentata significativamente in oltre il 95% .
Artrocentesi diagnostica
Se si sospetta l’artrite settica deve essere eseguita l’artrocentesi diagnostica. In caso di articolazioni difficili accessibili, la guida ecografica potrebbe aiutare prima di iniziare una terapia antibiotica calcolata. L’ispezione macroscopica dell’aspirato potrebbe già indicare una possibile infezione . Tipicamente un aspirato viscoso e purulento viene estratto nelle infezioni articolari batteriche. È possibile eseguire una colorazione di gram, mentre l’analisi microbiologica è obbligatoria per la conferma della diagnosi e come linea guida per la terapia antibiotica adattata alla resistenza. Il conto dei leucociti in questi versamenti articolari è solitamente > 50.000 leucociti / mm3 con più del 90% delle cellule che sono cellule polimorfonucleate. In questo contesto deve essere esplicitamente sottolineato che un basso numero di leucociti al di sotto di 1000 – 10.000 leucociti/mm3 non esclude l’infezione articolare. Un numero di celle superiore a 50.000 / mm3 nell’aspirato articolare è ancora evidente per l’artrite settica .
Imaging
Sebbene le radiografie forniscano solo indizi importanti nella fase avanzata della malattia, sono obbligatorie per la documentazione (figura 1). I pazienti con sospetto di diffusione settica concomitante devono sottoporsi a un esame CT. La risonanza magnetica può essere utile nei casi di infezioni croniche e diffusione settica . Consente la valutazione dell’espansione extra-articolare in pazienti con progressione fulminante o segni clinici distinti .
37 anno vecchia femmina, 5 settimane dopo la rimozione di un chiodo tibia, sviluppato dolore postoperatorio, gonfiore, riscaldamento e arrossamento delle articolazioni del ginocchio. Articolazione del ginocchio sinistro: restringimento dello spazio articolare, osteolisi subcondrale, Gaechter III (classificato intraoperativamente).
Terapia
Uno studio clinico rappresentativo ha mostrato la distinta correlazione tra diagnosi precoce, terapia ed esito clinico . Anche se l’infezione articolare è solo sospettata è indicata la revisione chirurgica. I capisaldi della terapia sono costruiti dalla purificazione meccanica, dal rilascio di pressione, dalla terapia antibiotica e dalla guarigione funzionale . Secondo la letteratura recente le procedure quali l’aspirazione diritta dell’ago per il giunto-drenaggio o il flush-suck-trattamento non hanno valore terapeutico più .
Chirurgia artroscopica
Il tasso di complicanze e il numero di uscite durante il trattamento delle infezioni settiche articolari sono stati evidentemente ridotti attraverso la gestione artroscopica. Per quanto riguarda la terapia artroscopica esiste una procedura orientata allo stadio accettata. La gestione terapeutica è solitamente determinata dalla diagnosi artroscopica e si basa principalmente sulla classificazione di Gaechter (vedi tabella 2). Per la maggior parte dei casi pediatrici e adulti di artrite settica Gaechter fase I e II trattamento artroscopico secondo i risultati intraoperatoria è adeguata . Nella procedura artroscopica ogni compartimento articolare deve essere ispezionato, lavato e rilasciato dal tessuto necrotico. Una biopsia per l’esame microbiologico e istologico deve essere ottenuta durante l’intervento chirurgico. I cambiamenti necrotici e le aderenze nell’area della membrana sinoviale devono essere rimossi obbligatoriamente. Una sinovectomia primaria non è indicata per le prime fasi di infezione a causa della barriera fisiologica attraverso la membrana sinoviale. Nei casi di Gaechter stadio III una sinovectomia intensiva con necrosectomia, adesiolisi e sbrigliamento della cartilagine deve essere eseguita se necessario (figura 2) . Essenziale per il lavaggio dell’articolazione è l’uso di almeno 10-15 litri di liquido di lavaggio. I redon-drainages postoperatori sono rimossi dopo 24-48 ore e le punte dei drainages sono inviate dentro per l’analisi microbiologica . Consecutivamente viene eseguita una piccola osservazione clinica a maglie e il controllo della CRP. Ogni volta che la PCR non diminuisce o addirittura tende ad aumentare entro 2 giorni dalla prima revisione e dall’inizio simultaneo della terapia antibiotica è indicato un contemporaneo intervento di follow-up .
48 anno vecchio maschio, ACL ricostruzione 5 settimane fa, gonfiore postoperatorio, arrossamento e ipertermia, CRP 1.3 mg / dl. Aspirato: stafilococco. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter stadio II
La maggior parte degli autori si pronuncia contro una terapia intraarticolare che include additivi antisettici a causa della possibile creazione di danni irreversibili alla cartilagine. Altre opzioni di trattamento includono l’esborso dello spazio articolare con cinghie antibiotiche o l’applicazione intraarticolare di antibiotici (ad esempio gentamicina). Questi metodi non sembrano giustificabili nei casi di cartilagine articolare intatta perché questi metodi potrebbero portare a danni meccanici durante la mobilizzazione postoperatoria. Diversi esami clinici hanno dimostrato che un adeguato livello elevato di antibiotici sinoviali viene raggiunto dopo l’applicazione endovenosa. Inoltre Argen et al. descritto la comparsa di sinovite dopo instillazione intraarticolare di antibiotici .
Chirurgia aperta
Nonostante tutti i vantaggi della terapia artroscopica, i limiti in caso di infezione articolare devono essere tenuti presenti. Pertanto, un approccio artroscopico dritto non è consigliabile se si sospetta l’affetto osseo dell’infezione. Una gestione di terapia artroscopica dopo chirurgia aperta primaria non è utile quando il fuoco di infezione è sospettato nell’area di approccio chirurgico aperto (cioè la localizzazione extra-articolare) .
Terapia antibiotica
Nell’artrite settica non si trova regolarmente una prova positiva del patogeno e vi è un’ampia gamma tra il 60% e il 100% dei patogeni provati come riportato in letteratura. La prova microbiologica del patogeno è particolarmente aggravata se il paziente era già stato trattato antibioticamente prima dell’estrazione del materiale di analisi. Prima della presentazione dell’antibiogramma la copertura antibiotica peri e postoperatoria viene eseguita utilizzando un antibiotico potente da stafilococco . Sebbene nella letteratura attuale non esista un accordo generale per quanto riguarda la terapia antibiotica parenterale iniziale e l’antibiosi orale consecutiva, una terapia antibiotica mirata deve essere eseguita dopo l’antibiogramma per almeno 4-6 settimane dopo che il livello di CRP è stato normalizzato . C’è una crescente prevalenza di MRSA con deve essere considerato in particolare . Per ottimizzare la terapia antibiotica un approccio interdisciplinare in collaborazione con un reparto microbiologico gioca un ruolo sempre più importante per i chirurghi ortopedici.
Aftercare
L’immobilizzazione postoperatoria dell’articolazione interessata può occasionalmente essere necessaria per il trattamento del dolore. Il primo giorno postoperatorio è indicato un trattamento fisioterapeutico con supporto di stecche di movimento (movimento passivo continuo, CPM) e crioterapia. La stecca CPM previene le aderenze, migliora la nutrizione della cartilagine locale, evacua gli enzimi lisosomiali e l’essudazione purulenta e stimola la sintesi della matrice condrocitica . Il cuscinetto parziale postoperatorio dell’articolazione deve essere guidato da risultati clinici locali, reclami soggettivi del paziente e danni documentati intraarticolari. Cuscinetto pieno peso è consentito 6 settimane dopo l’intervento chirurgico al più presto anche per i pazienti senza complicazioni postoperatorie per preservare la cartilagine articolare ialina sballato .
Prognosi
La prognosi dell’artrite infettiva dipende distintamente dalla diagnosi in tempo e dall’inizio di una terapia adeguata entro i primi due giorni dopo l’incidenza dei sintomi. Anche le fasi potenzialmente letali possono svilupparsi consecutivamente. Soprattutto nei casi di pre-esistente poly-artrite cronica prognosi di artrite settica è significativamente peggiore. Il tasso di mortalità varia a circa il 20% per i pazienti con poliartrite cronica rispetto al 5-10% per altri gruppi . La rispettiva prognosi dell’articolazione interessata dipende in particolare dal danno primario e secondario alla struttura intra-articolare.