Indagare—ed eliminare—le cause sottostanti dei punti trigger attivi è fondamentale per i medici per gestire efficacemente i pazienti con sindrome del dolore miofasciale, una causa comune di dolore muscolo-scheletrico cronico.
La sindrome del dolore miofasciale (MPS) è un disturbo muscoloscheletrico comune causato da punti trigger miofasciali.1 Questo disturbo doloroso può colpire qualsiasi muscolo scheletrico del corpo e la prevalenza varia a seconda della specialità medica-rappresenta il 21% delle visite in clinica ortopedica, il 30% delle visite in medicina generale e circa l ‘ 85% al 93% delle visite in clinica per la gestione del dolore.2 MPS è diventata una delle principali cause di tempo perso dal lavoro, con conseguente perdita di milioni di dollari dall’economia.3
Eziologia
La fisiopatologia della MPS non è completamente compresa. Attualmente si ipotizza che i punti trigger, la caratteristica più comune di MPS, contengano aree di nocicettori a bassa soglia sensibilizzati (terminazioni nervose libere) con piastre terminali del motore disfunzionali. Queste piastre terminali del motore si collegano a un gruppo di neuroni sensoriali sensibilizzati incaricati di trasmettere informazioni sul dolore dal midollo spinale al cervello.3
Il muscolo interessato con il punto di innesco è associato a disfunzione motoria e di solito contiene una banda tesa palpabile o nodularità all’interno della pancia muscolare. La banda tesa è considerata una banda sostenuta di muscoli contratti a causa di un aumento delle concentrazioni di acetilcolina (ACh)—un neurotrasmettitore—nella fessura sinaptica, cambiamenti nell’attività del recettore ACh e/o cambiamenti nell’attività dell’acetilcolinesterasi.4
Gli studi elettrodiagnostici suggeriscono che un aumento patologico in ACh contribuisce ad un aumento nell’attività della piastra terminale del motore pure. Questo stato costante di contrazione muscolare e iperattività delle piastre terminali del motore può aumentare la quantità di consumo di energia e influenzare la delicata offerta e la domanda di nutrienti e ossigeno al muscolo interessato. L’elevata domanda di risorse necessarie al muscolo interessato può portare a ipoperfusione, ischemia, ipossia e, infine, danni muscolari.2 L’ischemia muscolare localizzata e il danno muscolare possono innescare il rilascio di sostanze neurovasoreattive come prostaglandine, bradichinina, serotonina, adenosina trifosfato, potassio e protoni (H+), che possono quindi attivare i nocicettori muscolari responsabili del dolore miofasciale.4
Segni e sintomi
I pazienti con MPS di solito riportano dolore regionalizzato e dolore diffuso e persistente in alcuni muscoli e articolazioni. L’intensità del dolore può variare da lieve a grave ed è solitamente correlata all’attività muscolare. I pazienti possono anche avere una storia di far cadere le cose a causa della debolezza muscolare indotta dal dolore.3 I sintomi possono iniziare dopo un trauma o lesioni alla zona interessata o possono essere di esordio graduale.2 Le aree più comunemente colpite sono i muscoli del collo e delle spalle (cioè, trapezio, scalene e muscoli sternocleidomastoidei) e cintura pelvica.1
I punti trigger, una delle caratteristiche principali di MPS, sono considerati punti iperirritabili e circoscritti situati in una fascia tesa palpabile del muscolo scheletrico (Tabella).5 Questi punti sono dolorosi sulla compressione e possono produrre dolore riferito, tenerezza riferita e persino fenomeni autonomi.1 Dolore e dolorabilità riferiti si verificano quando il dolore si riferisce a siti remoti dalla compressione di un punto di innesco miofasciale.5 Ad esempio, il dolore da compressione dei punti trigger nei muscoli scaleni del collo può essere sentito nella mano. I punti trigger miofasciali di diversi muscoli sono associati al proprio modello di dolore caratteristico; pertanto, la distribuzione unica del dolore può aiutare il medico a determinare correttamente quali muscoli sono affetti da MPS.2
I punti trigger miofasciali sono diversi dai punti teneri trovati nella fibromialgia, in cui il dolore si verifica solo nel sito della palpazione ed è comunemente associato a affaticamento e disturbi del sonno. Fenomeni autonomici associati come sudorazione, lacrimazione anormale, salivazione anormale, aumento della risposta vasomotoria e aumento della risposta pilomotoria, possono potenzialmente verificarsi anche in casi estremi di MPS. Si ritiene che un fenomeno autonomo sia il risultato di più nocicettori sensibili situati nella regione dei punti trigger. I nocicettori vengono attivati dopo la compressione di un punto trigger, che può potenzialmente sovrastimolare i neuroni sensoriali.5 Altri sintomi neurologici associati includono parestesie, intorpidimento, visione offuscata, tremori, vertigini e tinnito.2
I punti trigger MPS possono essere classificati come attivi o latenti a seconda delle loro caratteristiche cliniche. Un punto di innesco attivo provoca dolore spontaneo ed è tenero alla palpazione con dolore radiante riferito.1 I punti trigger latenti sono teneri ma non spontaneamente dolorosi. Di solito si trovano in pazienti asintomatici e possono causare rigidità e limitare la gamma di movimento (ROM).3 Un certo numero di studi suggerisce che i punti di innesco latenti possono essere trovati comunemente nei muscoli del cingolo scapolare di 45%-55% dei giovani adulti asintomatici.2 I punti trigger latenti possono essere il risultato di punti trigger attivi che sono stati soppressi con il trattamento.5 Possono anche svilupparsi in punti trigger attivi a causa di stress psicologico, tensione muscolare e fattori fisici come una cattiva postura.
Un altro segno classico di MPS include risposte di contrazione locali visibili o palpabili (LTR) nel muscolo interessato. LTRS sono contrazioni vivaci delle fibre muscolari all’interno o intorno alla banda tesa. Inoltre, la limitazione del movimento e, inizialmente, la debolezza muscolare senza atrofia possono essere osservate nei pazienti.3 Il dolore indotto impegnando il muscolo interessato è la causa di ROM limitata e ridotta forza muscolare. L’inattività muscolare prolungata può quindi, alla fine, portare all’atrofia muscolare.5
Diagnosi
Un esame fisico approfondito per MPS dovrebbe comportare un esame neurologico e muscolo-scheletrico meticoloso. All’esame, un punto di innesco può essere localizzato palpando un nodulo fermo e ipersensibile che suscita dolore radiante quando viene applicata una pressione locale.1 Il dolore riferito può anche essere associato a disturbi sensoriali come parastesie, disestesia e tenerezza cutanea estrema localizzata. Le osservazioni possono essere confermate con elettromiografia (EMG). Un gruppo attivo di nocicettori nei noduli teneri può mostrare evidenza di attività elettrica spontanea su EMG. Inoltre, il clinico può localizzare ulteriormente i punti trigger notando la resistenza cutanea ridotta alla corrente elettrica in queste aree rispetto ai tessuti circostanti.3
Attualmente, nessun test di laboratorio o tecnica di imaging è stato completamente stabilito per la diagnosi di punti trigger per MPS. Tuttavia, i test di laboratorio possono essere utili nella ricerca di condizioni predisponenti, come carenze vitaminiche, ipotiroidismo e ipoglicemia. I punti trigger sono talvolta associati ad un aumento del flusso sanguigno, che può essere rilevato mediante termografia a infrarossi o a cristalli liquidi. Altri studi di imaging sono utili per escludere altre cause di dolore muscolo-scheletrico. L’ecografia con penetrazione dell’ago inoltre è stata usata per visualizzare i LTRs connessi con MPS.3
Gestione
La gestione dei pazienti con MPS include l’eliminazione di un uso eccessivo cronico o lesioni da stress dei muscoli interessati. La postura, la biomeccanica e la funzione articolare di un paziente devono essere analizzate attentamente per identificare eventuali fattori sottostanti che potrebbero aver contribuito allo sviluppo del dolore miofasciale. I metodi di trattamento includono la terapia fisica, la medicina manuale osteopatica, le modalità di calore o ghiaccio, la tecnica spray e stretch, l’agugliatura a secco e le iniezioni di trigger point (TPI) con anestetico locale, soluzione salina o steroide.1 Altre aggiunte terapeutiche ai trattamenti non farmacologici o farmacologici includono agopuntura, massaggio, stimolazione elettrica transcutanea dei nervi e ultrasuoni.2
Tecniche manuali
La decisione se trattare i punti trigger con metodi manuali o con procedure leggermente più invasive come le iniezioni dipende dalla formazione del medico e dalla gravità del dolore del punto trigger. Metodi manuali e/o terapia fisica sono indicati per i pazienti con nuovi punti trigger acuti, pazienti con paura degli aghi e / o punti trigger non facilmente accessibili per iniezione (cioè, muscolo psoas).1 Gli esercizi di stretching sono la prima linea di trattamento per i pazienti perché si concentrano sull’alleviare la tensione muscolare e l’accorciamento correlato al dolore miofasciale.2 La terapia fisica comporta uno stretching mirato e il rafforzamento dei muscoli interessati e la correzione di fattori posturali impropri.I metodi manuali 3, come la manipolazione osteopatica, includono tecniche specifiche come il rilascio miofasciale, il controstreno, l’energia muscolare e la manipolazione ad alta velocità/bassa ampiezza. Tutte queste tecniche osteopatiche mirano ad allungare e aumentare la ROM dei muscoli interessati. Una volta stabilizzato il dolore miofasciale e ripristinato il ROM, tutti i pazienti devono essere incoraggiati a continuare un programma di rafforzamento con esercizio aerobico per prevenire future recidive. Una caratteristica importante del trattamento MPS è educare i pazienti sull’efficacia delle tecniche manuali, che consente ai pazienti di gestire i propri sintomi.
Spray and Stretch
Un’opzione terapeutica, la tecnica spray and stretch, coinvolge il medico che allunga passivamente il muscolo interessato del paziente mentre contemporaneamente spruzza diclorodifluorometano/tricloromonofluorometano o cloruro di etile per via topica. Lo spray produce una sensazione di raffreddamento causando un brusco calo della temperatura cutanea nell’area mirata. Questa sensazione di raffreddamento agisce come un’anestesia temporanea bloccando il riflesso di stiramento spinale e la sensazione di dolore. La percezione del paziente di dolore diminuito permette al medico di allungare passivamente i muscoli contratti colpiti verso una lunghezza normale. Lo stretching passivo dei muscoli interessati aiuta a inattivare i punti trigger e, quindi, diminuisce il dolore riferito.1
Trigger Point Injections
Negli ultimi anni, TPI e needling secco dei punti trigger sono diventati ampiamente accettati come risultato della loro capacità di fornire un rapido sollievo sintomatico.1 Tuttavia, i pazienti sono a rischio di diventare dipendenti da iniezioni per alleviare il dolore se usati come trattamento iniziale e primario per MPS. Quando altre opzioni non invasive sono state esaurite, le TPI possono essere necessarie per gestire il dolore miofasciale cronico e persistente.2 Di solito, tre visite consecutive sono raccomandate per i casi di MPS cronici, con rivalutazione dei sintomi per determinare se sono necessarie ulteriori iniezioni.2 L’efficacia delle iniezioni può essere attribuita alla localizzazione precisa del sito del dolore massimo all’interno del punto di innesco e alla creazione di un LTR all’inserimento dell’ago. Gli studi hanno dimostrato che l’induzione di un LTR durante l’iniezione è stata associata ad un immediato sollievo dal dolore e dalla costrizione muscolare.1 Per i muscoli profondi, le iniezioni di trigger point guidate ad ultrasuoni possono essere utilizzate per identificare i LTR che non sono stati rilevati utilizzando la valutazione visiva e sono stati associati a risultati migliori nella gestione del dolore.6
Le iniezioni possono comportare diversi farmaci o nessun farmaco (needling secco). Alcuni dei farmaci includono anestetici come bupivacaina, etidocaina, lidocaina e acqua salina o sterile.3 Inoltre, le aree associate ad un aumento dell’infiammazione possono essere trattate con steroidi. Ultimamente, la tossina botulinica (Botox) è stata considerata per il trattamento di MPS a causa del suo potenziale di fornire sollievo duraturo ai pazienti. La tossina botulinica può alleviare le bande tese e i punti di innesco nei muscoli interessati bloccando ACh.5 La diminuzione delle concentrazioni di ACh nelle giunzioni neuromuscolari riduce le contrazioni muscolari e l’iperattività, che a loro volta possono migliorare l’ischemia locale.2 Migliori risultati a lungo termine si ottengono quando le iniezioni sono seguite da tecniche di stretching manuale e la conformità del paziente con un programma di stretching a casa. L’aumento del sollievo dal dolore può abilitare la funzione muscolare, la normale attività muscolare e inattivare ulteriormente altri punti trigger miofasciali.2
Dry Needling
Dry needling comporta il posizionamento di aghi senza alcuna sostanza ed è stato dimostrato di essere efficace quanto l’iniezione di farmaci. Il meccanismo proposto di sollievo dal dolore mediante stimolazione dell’ago è dovuto all’analgesia da iperstimolazione. L’inserimento di un ago asciutto applica una forte pressione ai nocicettori sensibilizzati nell’area di destinazione. Questi nocicettori forniscono quindi forti impulsi neurali ai neuroni sensoriali nel midollo spinale, che potrebbero interrompere il circuito del dolore del punto di innesco.5 Tuttavia, needling secco è meno comunemente usato perché prolungato dolore post-iniezione è stato riportato dai pazienti rispetto a quelli iniettati con lidocaina.1
A seguito di TPI, si consiglia ai pazienti di evitare attività faticose per i primi giorni, ma sono incoraggiati a rimanere attivi e ad impegnare i muscoli attraverso la ROM completa. Se due o tre iniezioni si dimostrano inefficaci, la reiniezione deve essere evitata.5
Le complicanze associate alla TPI sono rare e dipendono dalla posizione dell ‘ iniezione. Alcuni dei rischi includono dolore locale, lividi, sanguinamento, infezione e formazione di ematomi intramuscolari. La lesione vascolare neurale o la penetrazione di un organo sono estremamente rare.3
I pazienti con MPS possono anche essere trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei e / o rilassanti muscolari. Tuttavia, questi farmaci forniscono solo sollievo sintomatico e di solito sono efficaci se usati in combinazione con il trattamento manuale/fisico attivo basato sull’esercizio di MPS.3
Conclusione
MPS è una causa estremamente comune di dolore muscolo-scheletrico cronico negli Stati Uniti. Nei pazienti con MPS, i medici dovrebbero sempre indagare il motivo alla base dei punti trigger attivi. Il trattamento deve essere basato sull’eliminazione della causa sottostante e deve essere iniziato in modo conservativo con la terapia manuale e quindi una graduale introduzione di altre modalità come TPI, se il dolore persiste. I pazienti devono essere rivalutati periodicamente fino alla risoluzione o alla stabilizzazione di tutti i sintomi. MPS è un disturbo muscolo-scheletrico che non dovrebbe essere preso alla leggera perché, nel tempo, il dolore può diminuire la qualità della vita del paziente. Inoltre, con l’aumentare della cronicità, il sollievo sintomatico dal trattamento può diventare abbastanza difficile da gestire. La migliore prognosi per la risoluzione dei PARLAMENTARI sta iniziando il trattamento precocemente ed eliminando i fattori aggravanti il prima possibile.