Questo articolo tratterà tutto ciò che è necessario sapere su WCH dalla diagnosi, dal trattamento e da una revisione completa della letteratura.
Panoramica
WCH è una condizione quando le letture della pressione sanguigna prese in un ambiente medico sono più alte rispetto a quando vengono prese in altre impostazioni, come la casa. Questo si ritiene che si verifichi in alcuni individui a causa di una maggiore ansia o stress sperimentato durante una visita medica.1
Le linee guida 2017 ACC/AHA sulla pressione arteriosa identificano 3 forme predominanti di ipertensione:
- Sostenuto: si verifica quando la pressione sanguigna è elevata sia nel settore sanitario e non sanitario, cura l’impostazione
- Mascherato: si verifica solo quando la pressione arteriosa è elevata, non di impostazioni di assistenza sanitaria
- cappotto Bianco: si verifica solo quando la pressione arteriosa è elevata in sanità settings2
WCH può essere problematico, perché se non identificato, si può portare a overtreatment in pazienti che non necessitano di terapia farmacologica. Inoltre, i pazienti con WCH in genere richiedono un monitoraggio più attento in quanto sono a più alto rischio di progredire verso l’ipertensione sostenuta.
Sebbene la maggior parte delle persone attribuisca la WCH a verificarsi durante la visita di un medico, certamente può essere un problema per i farmacisti che assumono la pressione sanguigna nella vendita al dettaglio, in ospedale o in clinica.
Storia
WCH è stato descritto per la prima volta in letteratura nel 1896 da Scipione Riva Rocci, un internista italiano, patologo e pediatra che è meglio conosciuto per la sua invenzione di una versione migliorata dello sfigmomanometro a mercurio.
Non è stato fino a 87 anni dopo, nel 1983, tuttavia, che WCH è stato quantitativamente ricercato per la prima volta. I ricercatori hanno scoperto che l’aspetto fisico di un medico era associato ad un aumento immediato della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca di un paziente, con livelli che raggiungevano il picco diversi minuti dopo l’inizio della visita e che rimanevano elevati per tutta la durata della visita.1
Prevalenza
L’esatta prevalenza di WCH è ancora in discussione a causa di diversi criteri diagnostici e letture di interruzione della pressione sanguigna. Entrambe le linee guida europee 2013 e 2017 ACC/AHA sangue approssimano una prevalenza del 13%; 1-2 tuttavia, una recente revisione ha riferito che tra il 30% -40% dei pazienti che sono diagnosticati con ipertensione in base alla loro misurazione della pressione arteriosa ufficio da solo hanno normale pressione sanguigna fuori ufficio.1
La ricerca suggerisce che c’è una maggiore prevalenza di WCH nelle femmine, nei non fumatori e con l’aumentare dell’età. Ulteriormente, l’incidenza di WCH che si converte in ipertensione sostenuta è 1% – 5% per con una più alta incidenza di conversione in quelli con pressione sanguigna elevata, l’età più anziana, l’obesità, o la razza nera.2
Diagnosi
La linea guida del sangue ACC/AHA 2017 affronta i criteri diagnostici appropriati per WCH. Quando si sospetta, la diagnosi può essere fatta attraverso l’uso di fuori ufficio e auto-monitoraggio della pressione sanguigna. Questo può essere realizzato attraverso 2 metodi primari: ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), che coinvolge un dispositivo indossabile che ottiene out-of-office letture della pressione sanguigna a intervalli prestabiliti, in genere su un periodo di 24 ore e home blood pressure monitoring (HBPM) che ottiene un record di out-of-office letture BP prese da un paziente.
Nei pazienti naïve al trattamento con pressione arteriosa da ufficio ≥130/80 mmHg ma ≤160/100 mmHg dopo 3 mesi di modificazione dello stile di vita e quando si sospetta WCH, si raccomanda ABPM o HBPM. Se c’è una lettura diurna <130/80 mmHg con entrambi i metodi, viene confermata una diagnosi WCH. In particolare, sebbene l’ABPM sia generalmente accettato come il metodo di misurazione fuori ufficio migliore e più accurato, l’HBPM è spesso l’approccio più pratico nella pratica clinica.
Quando si tenta di diagnosticare un paziente con WCH è importante tenere a mente che l’effetto WCH sembra prevalentemente correlato alla sistolica; il WCH diastolico puro è estremamente raro.3
Prove sui rischi per la salute a lungo termine
Un certo numero di studi ha identificato un piccolo aumento del rischio di complicanze cardiovascolari o mortalità per tutte le cause nei pazienti con WHC. Inoltre, WCH è un fattore di rischio ben definito per lo sviluppo di ipertensione sostenuta.1,2
Uno dei primi studi su larga scala condotti sul tema della WCH è stato lo studio PAMELA, iniziato nel 1990. Lo studio ha arruolato più di 1400 individui di età compresa tra 25 e 64 anni e ha confrontato la pressione arteriosa clinica, la pressione arteriosa domiciliare e la pressione arteriosa ambulatoriale. Alla valutazione iniziale, il 16,1% dei pazienti è risultato soddisfare i criteri per WCH e dopo 10 anni di follow-up, il 42,6% di quelli con WCH ha sviluppato ipertensione sostenuta.4
Nel 2016, i ricercatori hanno condotto una meta-analisi di 14 studi e più di 29.000 pazienti per esplorare ulteriormente il significato prognostico di WCH. Il periodo medio di follow-up negli studi è stato di 8 anni e l’età media dei pazienti è stata di 59 anni. Lo studio ha rilevato un piccolo, ma statisticamente significativo, aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti con WCH rispetto ai pazienti normotesi (6% vs 4%; OR = 1,73; P=.006). Tuttavia, c’era un rischio molto più basso di eventi cardiovascolari confrontando i pazienti con WCH rispetto a quelli con ipertensione sostenuta (5,7% vs 11,4%; O = 0,40; P<.001). Inoltre, vi è stato un aumento significativo della mortalità per malattie cardiovascolari nei pazienti con WCH rispetto ai pazienti normotesi (4% vs 1,2%; OR = 2,79; P<.001); tuttavia non è stata notata alcuna differenza statisticamente significativa per la mortalità per tutte le cause (12,1% vs 7,7%; OR = 1,50; P=.21).5
Uno studio più recente pubblicato nell’aprile 2018 nel New England Journal of Medicine ha esaminato una coorte di meno di 64.000 persone in Spagna per esaminare le associazioni della pressione arteriosa misurata in clinica e della pressione arteriosa ambulatoriale di 24 ore per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. Lo studio ha rilevato che c’era più del doppio del rischio di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare in quelli con WCH rispetto a quelli con normotensione (HR = 2.24; p<0.001); l’associazione più forte è stata trovata con ipertensione mascherata.6
Gestione
Le attuali linee guida sulla pressione arteriosa indicano che non ci sono dati sui rischi e sui benefici del trattamento di WCH. Quando WCH è identificato, la modifica di stile di vita è raccomandata come primo ciclo di terapia. Inoltre, poiché potrebbe esserci un aumentato rischio di sviluppare ipertensione sostenuta, si raccomanda un ABPM annuale o HBPM per rilevare la progressione della malattia.
La terapia farmacologica non è generalmente raccomandata per il trattamento di WCH, sebbene possa essere considerata in individui ad alto o molto alto rischio cardiovascolare, a causa della presenza di molteplici fattori di rischio, diabete mellito di tipo 2, disfunzione renale o marcatori di danni agli organi bersaglio e malattie cardiovascolari.2,7
Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli dei modi per rafforzare il rapporto con i loro pazienti per aiutare a ridurre i livelli di ansia e stress del paziente durante le visite mediche. La letteratura suggerisce tre metodi basati sull’evidenza per raggiungere questo obiettivo: fiducia, empatia e comunicazione. Ad esempio, la ricerca indica che sia la comunicazione affettiva che strumentale sono predittive dei risultati del paziente, tra cui la soddisfazione del paziente, l’aderenza del paziente e l’esito correlato alla salute.1
Inoltre, i pazienti devono essere incoraggiati a prendere le proprie letture della pressione sanguigna a casa. Questo non solo aiuta a limitare alcuni effetti di WCH, ma può anche fornire informazioni ai pazienti per comprendere meglio l’effetto della loro dieta e di altri fattori dello stile di vita sulla loro pressione sanguigna.
Bottom line
WCH è una condizione reale e forse sotto-dichiarata. La morbilità cardiovascolare e la mortalità associate alla WCH sembrano essere leggermente più elevate rispetto alla normotensione, ma ben al di sotto dei rischi associati alla HTN sostenuta. I pazienti devono essere consigliati sull’importanza del monitoraggio della pressione arteriosa a casa.
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- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Linee guida per la prevenzione, il rilevamento, la valutazione e la gestione della pressione alta negli adulti. J Am Coll Cardiol. Maggio 2018, 71 (19) e127-e248; DOI: 10.1016 / j. jacc.2017.11.006.
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- Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, et al. Ipertensione da camice bianco ed eventi cardiovascolari: una meta-analisi. J Ipertens. 2016 Aprile; 34 (4): 593-9. doi: 10.1097 / HJH.0000000000000832.
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- Grassi. G. Ipertensione da camice bianco: non così innocente. Società Europea di Cardiologia. Vol. 14, N: 26-21 Ottobre 2016.