La cannabis è la droga illecita più utilizzata negli Stati Uniti e le tendenze mostrano un uso crescente nella popolazione generale. Con l’aumento del consumo di cannabis, sono emerse prove significative di rischi per la salute legati alla cannabis.1
Numerose linee di evidenza suggeriscono una correlazione tra il consumo di cannabis e una varietà di condizioni psichiatriche, tra cui la psicosi indotta dalla cannabis (CIP). Mentre può essere difficile differenziare CIP da altre psicosi, CIP detiene caratteristiche distintive, che possono aiutare nella sua diagnosi. Data la crescente spinta verso la legalizzazione della cannabis, valutare il CIP e impiegare trattamenti tempestivi è fondamentale.
In particolare nei giovani, esiste una relazione diretta tra l’uso di cannabis e i suoi rischi. La mancanza di conoscenza che circonda i suoi effetti dannosi, combinata con incomprensioni relative ai suoi effetti terapeutici, ha il potenziale per risultati catastrofici.
VIGNETTA CASO
Signorina. J, uno studente del secondo anno del college di 19, è stato ammesso all’unità di psicosi precoce presso il Centro per la dipendenza e la salute mentale (CAMH) mostrando segni di agitazione e psicosi acuta. I suoi compagni di stanza avevano notato che il suo comportamento era diventato sempre più bizzarro, e lei si era isolata nel corso dell ” ultimo mese. Ha iniziato a fumare marijuana all’età di 17 anni e da quando ha iniziato il college lo ha usato quotidianamente.
La signora J mostrò segni di paranoia, credendo che altri studenti nel suo dormitorio le stessero rubando e cercassero di avvelenarla. Rimase fermamente convinta che tutti i suoi problemi fossero radicati nell’ambiente competitivo dell’università e che fumare marijuana aiutasse a mantenere la sua sanità mentale. In un certo senso, si stava auto-medicando. La sua presentazione clinica era coerente con una diagnosi di CIP.
Dopo il ricovero, ha ricevuto servizi di gestione dei casi ambulatoriali nel programma di psicosi precoce al CAMH, che includeva interviste motivazionali per aumentare la sua consapevolezza sull’importanza di astenersi dall’uso di cannabis. È stata astinente dalla cannabis per più di un anno senza prove di psicosi; recentemente è tornata a scuola per finire la sua laurea.
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Epidemiologia del CIP
I rapporti hanno mostrato un incredibile aumento delle visite al dipartimento di emergenza legate alla cannabis (ED) negli ultimi anni. In 2011, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) e la Drug Abuse Warning Network (DAWN) hanno stimato un totale di 1.25 milioni di visite ED illecite legate alla droga negli Stati Uniti, di cui 455,668 erano legate alla marijuana.2 Un rapporto simile pubblicato nel 2015 dal Washington Poison Center Toxic Trends Report ha mostrato un drammatico aumento delle visite ED legate alla cannabis.3 Negli stati con la recente legalizzazione della cannabis ricreativa, sono state osservate tendenze simili.4
Gli stati con marijuana medicinale hanno anche mostrato un drammatico aumento delle visite ED legate alla cannabis. Inoltre, anche gli stati in cui la marijuana è ancora illegale hanno mostrato aumenti.5 Questo aumento diffuso è postulato per essere in parte dovuto alla facile accessibilità del farmaco, che contribuisce a sovra-intossicazione e sintomi successivi. Nel complesso, da 2005 a 2011, c’è stato un drammatico aumento delle visite di ED legate alla cannabis tra tutte le fasce d’età e i generi.
Neurobiologia del CIP
La cannabis è considerata un fattore di rischio ambientale che aumenta le probabilità di episodi psicotici e un’esposizione più lunga è associata a un maggiore rischio di psicosi in modo dose-dipendente. Il farmaco agisce come un fattore di stress che porta all’emergere e alla persistenza della psicosi. Mentre un certo numero di fattori svolgono un ruolo nel meccanismo con cui il consumo produce psicosi, l’ingrediente psicoattivo primario è considerato delta 9-tetraidrocannabinolo (delta9-THC). Le proprietà di delta9-THC includono una lunga emivita (fino a 30 giorni per eliminare il metabolita a lunga durata d’azione del THC carbossi-THC dalle urine) e un’elevata lipofilia, che può contribuire al CIP.
Durante il consumo acuto, la cannabis provoca un aumento della sintesi e del rilascio di dopamina e una maggiore inibizione della ricaptazione, simile al processo che si verifica durante l’uso dello stimolante. Di conseguenza, i pazienti con CIP sono trovati per avere prodotti periferici elevati del metabolita della dopamina.
I risultati di uno studio che ha esaminato la funzione dopaminergica presinaptica in pazienti che hanno sperimentato CIP indicano che la sintesi della dopamina nello striato ha una relazione inversa con l’uso di cannabis. Gli utenti a lungo termine hanno ridotto la sintesi della dopamina, sebbene non sia stata osservata alcuna associazione tra funzione dopaminergica e CIP.6 Questa osservazione può fornire una visione di una futura ipotesi di trattamento per CIP perché implica un diverso meccanismo di psicosi rispetto alla schizofrenia. Poiché la cannabis non può indurre le stesse alterazioni dopaminergiche osservate nella schizofrenia, il CIP può richiedere approcci alternativi, in particolare per affrontare il disturbo associato all’uso di cannabis.
I polimorfismi a diversi geni legati al metabolismo della dopamina possono moderare gli effetti del CIP. Il genotipo catecol-o-metiltransferasi (COMT Val 158Met) è stato collegato ad un aumento delle allucinazioni nei consumatori di cannabis.7 Composizioni genetiche omozigoti ed eterozigoti (Met / Met, Val / Met, Val / Val) per COMT Val 158Met sono state studiate in pazienti con CIP e suggeriscono che la presenza di genotipi Val/Val e Val/Met produce un aumento sostanziale della psicosi in relazione all’uso di cannabis. Ciò suggerisce che i portatori dell’allele Val sono più vulnerabili agli attacchi CIP.
C’è stata molta controversia sulla validità di una diagnosi CIP e sul fatto che si tratti di un’entità clinica distinta o di una manifestazione precoce della schizofrenia. Nei pazienti trattati per schizofrenia, quelli con una storia di CIP hanno avuto un esordio precoce della schizofrenia rispetto ai pazienti che non hanno mai usato cannabis.8 L’evidenza suggerisce un’associazione tra pazienti che hanno ricevuto un trattamento per CIP e un successivo sviluppo del disturbo dello spettro della schizofrenia. Tuttavia, è stato difficile distinguere se CIP è una manifestazione precoce della schizofrenia o un catalizzatore. Tuttavia, c’è una chiara associazione tra i 2 disturbi.
Valutazione del CIP
DSM-5 categorizza il disturbo psicotico indotto dalla cannabis come un disturbo psicotico indotto da sostanze. Tuttavia, ci sono caratteristiche distintive del CIP che lo differenziano da altri disturbi psicotici come la schizofrenia. Caratteristiche chiare di CIP sono improvvisa insorgenza di labilità dell’umore e sintomi paranoici, entro 1 settimana di utilizzo, ma già 24 ore dopo l’uso. Il CIP è comunemente precipitato da un improvviso aumento della potenza (ad esempio, percentuale del contenuto di THC o quantità di consumo di cannabis; in genere, i consumatori pesanti di cannabis consumano più di 2 g/d). I criteri per il CIP devono escludere la psicosi primaria e i sintomi devono essere superiori agli effetti attesi di intossicazione e astinenza. Un confronto delle caratteristiche cliniche della psicosi idiopatica rispetto al CIP è fornito nella tabella.
Nel valutare per CIP, l’assunzione attenta di storia è critica. Il tempo dell’ultima ingestione del farmaco indicherà se i sintomi psicotici di un paziente sono strettamente correlati agli effetti di intossicazione/astinenza da cannabis. Mentre acuta intossicazione da cannabis si presenta con una gamma di transitori sintomi positivi (paranoia, grandiosità, alterazioni percettive), disturbi dell’umore (ansia), e deficit cognitivi (memoria di lavoro verbale, richiamo l’attenzione), i sintomi che persistono al di là degli effetti di intossicazione e astinenza sono meglio classificati come CIP, indipendentemente dalla via di somministrazione (inalazione di fumo, orale, endovenosa). Il CIP è stato storicamente associato a un minor numero di sintomi negativi rispetto alla schizofrenia; tuttavia, senza una chiara linea temporale di utilizzo, distinguere la schizofrenia dal CIP può rivelarsi difficile.
Una diagnosi di psicosi primaria (ad esempio, schizofrenia) è giustificata in assenza di uso pesante di cannabis o astinenza (per almeno 4 settimane), o se i sintomi precedono l’inizio di un uso pesante. L’età in cui emergono i sintomi psicotici non si è dimostrata un indicatore utile; diversi studi mostrano un’età mediana di insorgenza conflittuale.
Le caratteristiche cliniche della schizofrenia e del CIP condividono molte caratteristiche sovrapposte. Tuttavia, rispetto alle psicosi primarie con abuso concomitante di cannabis, il CIP è stato stabilito per mostrare più sintomi dell’umore rispetto alla psicosi primaria. Il profilo dei sintomi dell’umore include l’ideazione ossessiva, la sensibilità interpersonale, la depressione e l’ansia. Di importanza è la presenza di fobia sociale: il 20% dei pazienti con CIP dimostra ansia fobica rispetto al solo 3,8% dei pazienti con psicosi primaria con abuso di cannabis.
Anche l’ipomania e l’agitazione sono risultate più pronunciate nei casi di CIP.9 Le allucinazioni visive sono più comuni e più distinte nel CIP che in altre psicosi come la schizofrenia. Forse la caratteristica più discriminante del CIP è la consapevolezza della condizione clinica, una maggiore comprensione della malattia e la capacità di identificare i sintomi come manifestazione di un disturbo mentale o uso di sostanze. La presenza di sintomi positivi in declino molto più rapido è un altro fattore distintivo del CIP.
Infine, la storia familiare può aiutare a distinguere il CIP dalla psicosi primaria. La psicosi primaria ha una forte associazione con la schizofrenia e altri disturbi psicotici nei parenti di primo o secondo grado, mentre il CIP ha un’associazione familiare più debole con la psicosi.
Trattamento del CIP
Come per tutti gli stati psicotici indotti da sostanze, l’astinenza dalla cannabis può essere la misura definitiva per prevenire il ripetersi. Con la ricerca limitata che circonda CIP, raggiungere il trattamento sintomatico durante le fasi acute di CIP si è rivelato difficile. La figura suggerisce una possibile progressione del trattamento per CIP.
Gli interventi farmacoterapeutici comprendono il farmaco antipsicotico di seconda generazione olanzapina e aloperidolo. Sebbene entrambi siano ugualmente efficaci, nel trattamento di un paziente devono essere presi in considerazione i loro diversi profili di effetti indesiderati; olanzapina è associata ad un numero significativamente inferiore di effetti avversi extrapiramidali.
Un rapporto indica che gli antipsicotici hanno peggiorato la condizione in alcuni pazienti.10 antipsicotici convenzionali non sono riusciti a ridurre i sintomi di CIP in un uomo di 20 anni. Studi con olanzapina, litio e aloperidolo hanno avuto un effetto minimo o nullo sulla sua psicosi. Risperidone è stato provato ma ha suscitato epilessia del lobo temporale con allucinazioni uditive, somatiche e olfattive. Tuttavia, l’uso di valproato sodico ha notevolmente migliorato i suoi sintomi e la sua cognizione, riportandolo alla linea di base.
La carbamazepina ha anche dimostrato di avere effetti rapidi se usata in aggiunta agli antipsicotici.11 L’uso di farmaci anti-sequestro nel trattamento CIP è stato ipotizzato per ridurre gli effetti avversi neurolettici, con conseguente migliore tolleranza degli antipsicotici.10,11 Questi risultati suggeriscono che l’uso di antiepilettici addizionali deve essere considerato nelle strategie di trattamento CIP, sebbene siano necessari ulteriori studi in un’ampia gamma di pazienti con CIP.
Astenersi dalla cannabis è la misura più vantaggiosa ed efficace per prevenire futuri eventi CIP; tuttavia, è probabile che sia la più difficile da attuare. L’intervento psicosociale ha un impatto significativo sulla psicosi in fase precoce e quando l’intervento viene avviato svolge un ruolo nei risultati della malattia. Un ritardo nel fornire un trattamento psicosociale intensivo è stato associato a sintomi più negativi rispetto a un ritardo nella somministrazione di farmaci antipsicotici.12 L’impiego di interventi mirati alla cannabis con pazienti dipendenti che presentano psicosi al primo episodio può ridurre l’uso in modo clinicamente significativo e migliorare soggettivamente la qualità della vita del paziente.
Rispetto allo standard di cura, il colloquio motivazionale aumenta significativamente il numero di giorni di astinenza dalla cannabis e l’aids nel ridurre il consumo a breve termine.13 Pazienti che sono trattati con interviste motivazionali in aggiunta allo standard di cura (combinazione di farmaci antipsicotici, regolare contatto psichiatrico basato sull’ufficio, psicoeducazione) hanno anche più fiducia e volontà di ridurre l’uso di cannabis.
I pazienti con CIP che non sono disposti o incapaci di ridurre il consumo di cannabis possono essere protetti dalla ricaduta psicotica con aripiprazolo (10 mg/die). Il suo uso sopprime il riemergere della psicosi senza alterare i livelli di cannabis. Tuttavia, non è stato effettuato alcun confronto diretto con aripiprazolo e altri antipsicotici nel trattamento della CIP. Chiaramente, sono necessari studi di grandi dimensioni ben controllati su trattamenti putativi per CIP.
Conclusioni
Man mano che più paesi e stati approvano la legalizzazione e la marijuana diventa più accessibile, ci si aspetta che il CIP e altri disturbi legati alla cannabis aumentino. Gli sforzi dovrebbero essere fatti dai medici per educare i pazienti e scoraggiare l’uso di cannabis. Proprio come c’era un’era di ignoranza riguardo agli effetti dannosi del tabacco, le concezioni odierne sulla cannabis potrebbero infatti essere giudicate allo stesso modo in futuro. L’onere è sugli psichiatri di adottare un approccio basato sull’evidenza a questo problema crescente.
Informazioni:
Dr. Grewal è un recente laureato MD di Avalon University School of Medicine a Willemstad, Curaçao. Il Dott. George è capo delle dipendenze presso il Centro per la dipendenza e la salute mentale (CAMH) e professore e direttore della Divisione di Cervello e terapie nel Dipartimento di Psichiatria presso l’Università di Toronto. La ricerca del Dr. George è supportata dal Canadian Institutes of Health Research (CIHR), dalla CAMH Foundation e dal National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Il Dr. Grewal non segnala alcun conflitto di interessi relativo all’oggetto di questo articolo. Il Dott. George riferisce di essere un consulente di Novartis, dell’American College of Neuropsychology e del Canadian Center for Substance Use and Addiction.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. Stime grezze della mortalità e della morbilità attribuibili alla cannabis in Canada-implicazioni per le priorità di intervento focalizzate sulla salute pubblica. J Sanità pubblica. 2015;38:183-188.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Il rapporto DAWN: Punti salienti dei risultati 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN) sulle visite al dipartimento di emergenza legate alla droga. Rockville, MD; Febbraio 22, 2013.
3. Centro Antiveleni di Washington. Toxic Trends Report: 2015 Relazione annuale sulla cannabis. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Accesso al 9 giugno 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Legalizzazione della cannabis Colorado e il suo effetto sulle cure di emergenza. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. Le visite ED legate alla cannabis aumentano negli stati con uso legalizzato. Medscape. 16 Dicembre 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Accesso al 9 giugno 2017.
6. Per maggiori informazioni:
7. Henquet C, Rosa A, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderazione della psicosi indotta dalla cannabis: uno studio di valutazione momentaneo delle allucinazioni “accese” nel flusso della vita quotidiana. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Psicosi indotta dalla cannabis e successivi disturbi dello spettro schizofrenico: studio di follow-up di 535 casi di incidente. Br J Psichiatria. 2005;187:510-515.
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