Punto-contrappunto: dovremmo fare rilasci di fascia plantare per il dolore al tallone?

Sì.

Dopo che le opzioni conservative per la fascite plantare falliscono, questi autori sostengono che il rilascio della fascia plantare può essere utile per quelli con dolore cronico, citando buoni tassi di successo in letteratura.

Di Mark Hofbauer, DPM, FACFAS e Alexander Pappas, DPM

Le discussioni sul modo corretto di trattare la fascite plantare cronica sono probabilmente andate avanti per tutto il tempo in cui le persone hanno avuto dolore al tallone. Non un incontro passa senza una conferenza o due raccomandare qualche nuovo state-of-the-art modalità di trattamento, macchina o pozione magica che curerà il dolore al tallone.

Spendiamo milioni di dollari all’anno in iniezioni, farmaci, agopuntura, laser, stecche notturne, plantari, plasma ricco di piastrine e molti altri trattamenti, tutti promettendo la cura definitiva o il santo graal. La linea di fondo è che, proprio come tutte le altre condizioni che trattiamo come specialisti del piede e della caviglia, arriva il momento in cui la cura conservativa ha fallito e abbiamo bisogno di un’opzione definitiva.

L’idea di esaurire le opzioni conservative da otto a 12 mesi per la fascite plantare cronica può sembrare buona nella cartella clinica e può riempire il portafoglio o la linea di fondo. Jones, che ha sofferto, zoppicando e solo cercando di superare la sua giornata in profondità nel fondo di una miniera di carbone per 10 ore di fila perché ha bisogno di tenere il cibo sul tavolo per la sua famiglia.

Ci sono protocolli e algoritmi che presumibilmente ci porteranno lungo la corretta “autostrada” nel trattare con il paziente con fascite plantare. È importante rendersi conto, tuttavia, che dall’altra parte di quell’algoritmo ci sono pazienti con circostanze diverse e livelli di tolleranza al dolore.

Detto questo, ci sono alcuni algoritmi e linee guida di trattamento con cui siamo d’accordo. Noi crediamo nel tentativo di trattamento conservativo prima. In genere esauriamo il trattamento conservativo o non chirurgico per quattro o sei mesi. Ciò segue le linee guida altamente considerate.1 Dobbiamo ricordare che quando un paziente sta soffrendo al punto in cui sta influenzando il suo modo di vivere, è nostro compito determinare quel problema e fornire un modo eccellente e comprovato per gestire o risolvere il problema.

Non vi è alcun argomento che la maggior parte dei pazienti con fascite plantare risponderà alle cure conservative, specialmente in ambito acuto. Crediamo che ci sia un argomento per quanto riguarda il tasso di successo nel trattamento di questa condizione. Alcuni autori dichiarano tassi di cura conservativi superiori al 90%, il che, a nostro avviso ed esperienza, è un hogwash, e ci sono prove che lo confermano.2-4 Molti pazienti che non si presentano più nel tuo ufficio dopo tre iniezioni, plantari e un mese di terapia fisica non sono necessariamente curati, ma finiscono per cercare consigli e trattamenti dei tuoi concorrenti.

Quante volte vedi casi in cui alcune nuove tecnologie, come la terapia con onde d’urto, sono state sviluppate e commercializzate in massa? Tutto ad un tratto, la signora. Smiths of the world, che non avete visto per mesi, presentarsi nel vostro ufficio e hanno domande sul fatto che si offrono terapia con onde d’urto. Se si prende il tempo per parlare e ascoltare questi pazienti, imparerete che hanno appena rinunciato a tornare perché hanno appena assunto non c’era niente altro che si potesse fare per loro. Tutti insieme, questi pazienti hanno continuato a soffrire con vari gradi di dolore al tallone.

Perché dovresti considerare il rilascio della fascia plantare

La fisiopatologia del dolore acuto o cronico al tallone è davvero il fattore determinante per quanto riguarda la continua cura conservativa rispetto al rilascio chirurgico della fascia plantare. Non diversamente dalla ferita cronica che ha bisogno di sbrigliamento per stimolare una risposta infiammatoria per guarire, fascite plantare cronica richiede una terapia simile.

La degenerazione mucoide cronica della fascia plantare che causa dolore confermato è una malattia chirurgica, come l’osteomielite o la tendinosi di Achille.5 Bisogna affrontare questo tessuto” morto”, non vitale, doloroso e malato.

Steroidi, crioterapia, shockwave e qualunque polvere magica pixie si può venire con non risolverà le condizioni di questo paziente. Non è diverso dal credere che continuare a mettere i prodotti della ferita sull’osso infetto curerà l’osteomielite.

Ciò che è ancora più convincente è che i risultati postoperatori hanno mostrato alti tassi di soddisfazione del paziente con bassi tassi di complicanze per il trattamento chirurgico della fascia plantare.6-9 In uno studio, 48 pazienti (56 piedi) hanno avuto un follow-up per una media di 49.5 mesi dopo aver subito fasciotomia plantare endoscopica.11 Dolore risolto completamente in 37 piedi, diminuito in 11 piedi e aumentato in un piede. Il punteggio medio postoperatorio AOFAS del piede posteriore è migliorato di 39 punti.

Fishco e colleghi hanno esaminato 83 pazienti (94 piedi) sottoposti a fasciotomia plantare.12 A un follow-up medio di 20,9 mesi, i ricercatori hanno ritenuto l’intervento chirurgico di successo nel 93,6 per cento dei pazienti con il 95,7 per cento dei pazienti dicendo che avrebbe raccomandato l’intervento chirurgico a qualcuno con la stessa condizione.

In uno studio del 1993 che abbiamo fatto all’ospedale Podologico di Pittsburgh, 39 dei 40 pazienti intervistati cinque anni dopo un rilascio di fascia plantare hanno detto che raccomanderebbero la procedura a qualcuno con lo stesso problema. L’argomento sul fatto che la fasciotomia plantare aperta contro la fasciotomia del collo del piede contro la fasciotomia plantare endoscopica sia un modo migliore per andare oltre lo scopo di questa discussione.

Crediamo, tuttavia, che un certo tipo di rilascio chirurgico della fascia sia garantito in pazienti con fascite plantare cronica. Crediamo anche che la rimozione di tutto o una parte di quella degenerazione mucoide gioca un ruolo nella riduzione del dolore immediato e a lungo termine del paziente. Complicazioni come la sindrome calcaneocuboide, le fratture da stress calcaneale e l’intrappolamento dei nervi sono rare e di solito si possono prevenire con un’adeguata tecnica chirurgica.

Consiglio finale

Una corretta storia e fisica, i raggi X e l’ascolto del paziente ci diranno molto sulla procedura necessaria. È importante valutare la sindrome del tunnel tarsale e, a volte, condizioni come gli artritidi sieronegativi.3,4,10

Vale la pena notare che esiste una piccola percentuale di pazienti che presentano fascite plantare e concomitante sindrome del tunnel tarsale. In 51 pazienti con dolore cronico al tallone e intrappolamento del nervo tibiale posteriore, Hendrix e colleghi hanno riferito che il 96% dei pazienti ha dimostrato un miglioramento significativo dei livelli di dolore mentre il 90% ha avuto un sollievo completo dopo l’intervento chirurgico.6 In un altro studio, i chirurghi hanno eseguito fasciectomia plantare parziale con neurolisi per 26 pazienti (35 piedi) con fascite plantare recalcitrante e il 92% ha raggiunto risultati soddisfacenti.9

È anche importante distinguere tra il classico dolore plantare mediale sul tubercolo mediale, che si manifesta più comunemente nell ‘ 80% dei pazienti, rispetto al dolore plantare diretto del tallone con un cuscinetto di grasso ridotto e uno sperone osseo calcaneale plantigrado. Le opzioni di trattamento chirurgico in quei tipi di pazienti saranno ovviamente un po ‘ diverse.

Dr. Hofbauer è un Diplomate del Consiglio americano di chirurgia podiatrica e un collega del Collegio americano di piede e caviglia chirurghi. È membro del Gruppo ortopedico di Pittsburgh.

Dott. Pappas è il compagno di chirurgia ricostruttiva del piede e della caviglia con il gruppo ortopedico nella valle di Monongahela, Pa.

1. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. La diagnosi e il trattamento del dolore al tallone: una linea guida pratica clinica-revisione 2010. J Piede caviglia Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. Lega AC. Revisione dei concetti attuali: fascite plantare. Piede Caviglia Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Fascite plantare: valutazione e trattamento. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6): 338-46.
4. Healey K, Chen K. Fascite plantare: attuali modalità diagnostiche e trattamenti. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Fascite plantare: un processo degenerativo (fasciosi) senza infiammazione. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Neuropatia da intrappolamento: l’eziologia della sindrome da dolore cronico intrattabile al tallone. J Piede caviglia Surg. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Entesite, artrite e dolore al tallone. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Risonanza magnetica nella valutazione del dolore al tallone. Ortopedia. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Trattamento chirurgico della fascite plantare recalcitrante. Piede Caviglia Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Fascite plantare. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O’Malley MJ. Esito funzionale della fasciotomia plantare endoscopica. Piede Caviglia Int. 2012 Gennaio; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.La fasciotomia plantare del collo del piede per la fascite plantare cronica. Una recensione retrospettiva. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Febbraio; 90 (2): 66-9.

Per un articolo correlato, vedere il blog DPM di novembre 2011, “Fascite plantare resistente: perché dovremmo optare per una recessione gastrocnemio prima ancora di considerare una fasciotomia plantare”, di Patrick DeHeer, DPM, FACFAS a http://tinyurl.com/8wl5kuy.

N.

Notando che raramente ha bisogno di eseguire rilasci di fascia plantare, questo autore afferma che i metodi conservativi sono ancora efficaci e bisogna esaurirli prima di adottare un approccio chirurgico al dolore al tallone.

Di Steven Shannon, DPM, FACFAS

Fascite plantare e dolore al tallone plantare sono problemi molto comuni nella maggior parte delle nostre pratiche. Le persone che presentano i sintomi variano ampiamente nei loro livelli di attività, scarpe, tipo di corpo, età, sesso e occupazione.

Alla luce di queste variazioni, sono disponibili un’ampia varietà di trattamenti non chirurgici per il dolore al tallone plantare. Come tutti sappiamo, esercizi di stretching e terapia di sostegno dell’arco sono i trattamenti di prima linea per questo disturbo molto comune. Inoltre, molte altre modalità non sono molto indietro se il paziente non risponde. Riposo, ghiaccio, immobilizzazione, terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), iniezioni di cortisone, stecche notturne, terapia fisica, modifica dell’esercizio, plantari personalizzati e cambi di scarpe possono essere terapie molto appropriate. Inoltre, modalità come le iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP), la proloterapia e la terapia extracorporea con onde d’urto (ESWT) sono entrate nell’arena come opzioni non chirurgiche per trattare il dolore al tallone plantare.

In generale, ho trovato che gli approcci conservativi al dolore al tallone plantare di solito produrranno almeno un tasso di successo del 90% se non superiore. Ciò lascia una percentuale molto piccola di casi che diventano recalcitranti agli approcci conservatori. Anche tenendo conto di questi casi recalcitranti, la ricerca ha dimostrato che altre forme di trattamento, comprese le iniezioni di ESWT e PRP, hanno un effetto benefico e possono alleviare un numero significativo di questi casi difficili.1,2 Ciò che questo lascia è una percentuale molto piccola di persone che non rispondono a un approccio non chirurgico.

Il prossimo punto da fare qui è che tutto il dolore al tallone plantare non è fascite plantare. Ci sono una serie di altre condizioni che si deve escludere prima di considerare un approccio invasivo come la fasciotomia plantare. Certamente, le fratture da stress del calcagno, l’intrappolamento laterale del nervo plantare, la sindrome del tunnel tarsale e lo strappo della fascia plantare imitano tutti i dolori fasciali plantari.

Sembra essere accettato che i pazienti con dolore al tallone plantare debbano avere un minimo di sei mesi di cure conservative/non chirurgiche prima di considerare le opzioni chirurgiche. Se quel tempo si avvicina o se i loro sintomi cambiano in quel periodo di tempo, e ho il sospetto che ci sia un’altra patologia al lavoro, ordinerò generalmente la risonanza magnetica (MRI) per valutare il tallone prima di discutere di eventuali opzioni chirurgiche.

Personalmente, quando si tratta di pazienti con dolore al tallone plantare che è coerente con fascite plantare, ho trovato una serie di studi MRI tornare con vari gradi di evidenza di lacrime parziali delle bande mediale e centrale della fascia stessa. Se trovo lacrime parziali, immobilizzerò il paziente tra le tre e le sei settimane in uno stivale o in un cast di frattura, che ha risolto il problema per un certo numero di miei pazienti. In questi casi, può impedire al paziente di dover sottoporsi a una procedura invasiva.

Approfondimenti pertinenti Sulle complicanze della fasciotomia plantare

Dopo aver confermato la diagnosi di fascite plantare e stabilito che il paziente non sta migliorando con i soliti trattamenti non chirurgici, dobbiamo considerare l’efficacia e gli effetti collaterali delle procedure che stiamo eseguendo. Si può eseguire una fasciotomia plantare endoscopicamente, tramite un approccio minimamente invasivo o mini-aperto, o come procedura aperta. Ci sono vari gradi nei tassi di successo di queste procedure in letteratura, che vanno dal 70 al 90 per cento.3-5 Se la percentuale è negli anni ‘ 70, ciò rappresenta un tasso di complicanze significativamente elevato per i pazienti sottoposti alla procedura.

Quello che ho visto e trasmesso ai pazienti è che ci sono quattro gruppi distinti con risultati diversi di fasciotomia plantare. Il primo 25 per cento sono i pazienti che fanno molto bene e il cui dolore ha sostanzialmente risolto non appena si deambulano dopo l’intervento chirurgico. Il secondo 25 per cento sono pazienti che hanno ancora dolore dopo l’intervento chirurgico, ma dopo circa tre a sei mesi sono in grado di segnalare la piena risoluzione dei loro sintomi. Il terzo 25 per cento sono pazienti che hanno una significativa diminuzione del dolore dopo l’intervento chirurgico, ma mai ottenere pieno sollievo. L’ultimo 25 percento sono pazienti che non hanno alcun cambiamento nel loro dolore, peggiorano o hanno una complicazione dalla procedura.

Ciò si traduce in un tasso di soddisfazione del paziente del 75%, che è in linea con alcuni degli studi focalizzati sulla fasciotomia plantare.3-5 Si traduce anche in uno su ogni quattro pazienti che non hanno il risultato desiderato. Credo che questo approccio dia ai pazienti una prospettiva in modo che le loro aspettative non siano sproporzionate rispetto a ciò che il chirurgo può ragionevolmente ottenere.

Le complicazioni che possono derivare dalla fasciotomia plantare possono essere significative per il medico e il paziente. Biomeccanicamente, la fascia plantare ha un ruolo importante nella posizione e nell’andatura, irrigidendo l’arco durante la propulsione. Alterare la meccanica della fascia sezionando tutto o parte del legamento può avere ripercussioni sulla funzione del piede durante queste fasi. L’instabilità calcaneocuboide o laterale della colonna, una diminuzione degli archi mediali e laterali, lo sforzo mediale della colonna e la metatarsalgia, nonché il potenziale di deformità della punta del martello o dell’artiglio, sono possibili risultati della fasciotomia plantare eccessivamente aggressiva.

Queste complicazioni possono richiedere un trattamento più o diverso rispetto al paziente in precedenza, inclusa la necessità di plantari personalizzati per supportare un piede che ha subito alcune di queste complicazioni o un intervento chirurgico per correggere la deformità successiva.

In conclusione

C’è certamente un ruolo per la fasciotomia plantare nel lessico del trattamento per il dolore al tallone plantare. Personalmente eseguo queste procedure. Tuttavia, direi che eseguo solo circa due o tre di queste procedure all’anno. Penso che questo numero rifletta che i trattamenti non chirurgici per il dolore al tallone plantare sono estremamente efficaci fino ad oggi.

Come medici, dobbiamo essere consapevoli del fatto che altre diagnosi possono essere coinvolte ed essere sicuri di trattare la patologia corretta in modo conservativo per un periodo di tempo appropriato prima di prendere in considerazione opzioni più invasive o chirurgiche.

Dr. Shannon è affiliato con la divisione di chirurgia podiatrica presso Penn Presbyterian Medical Center di Philadelphia. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Velocità C. Una revisione sistematica delle terapie ad onde d’urto nelle condizioni dei tessuti molli: concentrandosi sulle prove. Br J Sport Med. 2013; epub prima della stampa.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. Il trattamento della fascite plantare intrattabile con iniezione plasmatica ricca di piastrine. Piede (Edinb). 2013; epub prima della stampa.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Risultati della chirurgia negli atleti con fascite plantare. Piede Caviglia. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomia plantare per fascite plantare intrattabile: risultati clinici e valutazione biomeccanica. Piede Caviglia. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Fasciotomia plantare percutanea: una procedura minimamente invasiva per la fascite plantare recalcitrante. J piede caviglia Surg. 1998; 37 (4): 269-72.