Sopravvivenza ed esito funzionale in pazienti di età pari o superiore a 90 anni dopo frattura dell’anca

SIR—Studi epidemiologici hanno ampiamente dimostrato che nei paesi industrializzati la popolazione invecchia sempre più. Poiché le persone anziane possono essere fragili , disabili o dipendenti, questo fenomeno si tradurrà in un notevole onere sociale e finanziario. Il trentacinque per cento degli individui di età superiore ai 65 anni cadono ogni anno e fino al 10% delle cadute provoca fratture dell’anca . Inoltre, negli anziani, le cadute e la frattura dell’anca sono le cause più comuni di ospedalizzazione acuta che produce una grave disabilità . Questi eventi drammatici sono associati a morbilità, mortalità e scarsa qualità della vita . Un numero crescente di persone di età superiore ai 90 anni soffrirà di eventi traumatici e fratture dell’anca che avranno bisogno di cure e trattamenti riabilitativi, ma questa età avanzata è associata ad un aumento della mortalità e a un recupero funzionale più povero . Diversi rapporti in letteratura riguardano il recupero del “più vecchio vecchio” dopo la frattura dell’anca. Tuttavia, pochi studi hanno esaminato persone anziane di età pari o superiore a 90 anni e solo uno ha seguito i pazienti per >1 anno . La chirurgia e la riabilitazione possono essere discutibili in molti di questi molto anziani che almeno possono richiedere un approccio diverso, nonché un ambiente ospedaliero per i servizi . Lo scopo del presente studio era quello di valutare il recupero funzionale in pazienti non agenari con fratture dell’anca. Lo studio si è concentrato su (i) esito funzionale e recupero dell’andatura dopo un trattamento riabilitativo intensivo; (ii) tasso di sopravvivenza e (iii) mantenimento della deambulazione e della capacità funzionale nei pazienti seguiti per quasi 2 anni.

Soggetti e metodi

Dopo l’approvazione del Comitato etico locale e il consenso informato scritto, sono stati arruolati pazienti consecutivi di età pari o superiore a 90 anni con fratture dell’anca e ricoverati in un ambiente di riabilitazione intensiva nel nostro reparto di medicina riabilitativa. Sono stati esclusi i pazienti con una storia di frattura precedente dell’anca, fratture patologiche o multiple, demenza o una malattia terminale con un’aspettativa di vita di <3-6 mesi. La valutazione della capacità di deambulazione pre-infortunio è stata ottenuta da tutti i pazienti. La valutazione clinica e la comorbilità sono state accertate in tutti i pazienti (vedere l’Appendice 1 nei dati supplementari disponibili online su Age and Aging). Il Mini-Mental State Examination (MMSE) è stato utilizzato per valutare lo stato cognitivo. La capacità funzionale è stata valutata mediante la scala di Barthel eseguita al ricovero, alla dimissione e al follow-up (26,3 ± 8,8 mesi). La scala Barthel quantifica il recupero funzionale globale e la dipendenza in alcune delle attività di base della cura di sé (vedi Appendice 1). Una limitazione di questa scala risiede nella definizione di modifica funzionale nella deambulazione. Per compensare questa inadeguatezza, andatura è stato classificato in modo indipendente in quattro livelli funzionali classificati da 0 a 3: grado 0, nessuna andatura o costretto a letto; grado 1, utilizza una sedia a rotelle; grado 2, utilizza un doppio supporto o deambulatore; e grado 3, camminare senza aiuto o utilizza un bastone .

Eparina a basso peso molecolare è stata somministrata a tutti i pazienti per prevenire eventi trombotici e / o embolici polmonari nel mese successivo all’intervento. È stato adottato un approccio interdisciplinare che comprendeva la revisione delle cure mediche geriatriche e la consultazione ortopedica e neurologica. Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento riabilitativo per quasi 2 ore al giorno (6 giorni/settimana) in conformità con le loro condizioni cliniche (Appendice 1).

Le analisi statistiche hanno coinvolto il test ANOVA per misure ripetitive nel tempo e il test Mann–Whitney U o il t-test dello studente a due code spaiato per i confronti in ogni punto temporale.

Risultati

Sono stati valutati sessanta pazienti di età pari o superiore a 90 anni (50 F, 10 M; età media 93,2 ± 2,4 anni). Di questi, 18 (12 F, 6 M) non hanno soddisfatto i criteri di inclusione, lasciando 42 soggetti (38 F, 4 M; età media 92,6 ± 3,5 anni, intervallo 90-101) per l’iscrizione finale. Le caratteristiche cliniche di questi pazienti non agenari sono riportate nella Tabella 1 . Trenta pazienti hanno subito una frattura intertrocanterica dell’anca e 12 pazienti hanno subito una frattura del collo del femore. In 24 pazienti, l’intervento chirurgico consisteva in protesi d’anca e in 18 pazienti, una vite dell’anca a compressione dinamica con una piastra. Il numero medio di malattie concomitanti era 2,62 ± 1,53. Due (4.7%) i pazienti sono morti per insufficienza cardiaca durante la degenza ospedaliera. Al momento dell’ammissione, della dimissione e del follow-up, rispettivamente, il punteggio medio di Barthel era 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 e 81,4 ± 19,1 ( P < 0,001). Alla dimissione, 32 (80%) pazienti avevano un buon punteggio (Barthel 90,9 ± 6,6). Dopo la riabilitazione, 8 (20%) pazienti hanno raggiunto la deambulazione senza aiuto ed erano indipendenti, 28 (70%) camminavano con assistenza (12 e 16 con un bastone o un deambulatore, rispettivamente) e 4 (10%) soggetti sono stati costretti a letto (Tabella 2). Globalmente, 18 soggetti (45%) hanno avuto un buon recupero dell’andatura. Diciotto (45%) pazienti hanno riacquistato la deambulazione a un livello funzionale inferiore rispetto a prima della lesione. Dei 34 pazienti al follow-up, 14 (41,1%) avevano un’andatura indipendente, 8 (23,5%) avevano bisogno di supporto per camminare (6 e 2 con un bastone e un deambulatore, rispettivamente), 2 (5,8%) hanno usato una sedia a rotelle e 10 (29,4%) soggetti erano costretti a letto. I pazienti con scarso risultato non hanno avuto comorbidità della malattia significativamente più elevata (3,6 ± 2,3 vs 2,2 ± 1,1, P = ns) rispetto ai soggetti con un buon recupero. La durata media della degenza ospedaliera è stata di 45,6 ± 14,6 giorni. Dopo 12 mesi, 2 pazienti erano morti, e al follow-up, 34 (80.9%) erano ancora in vita. Trentaquattro pazienti sono stati dimessi a casa loro e 6 (14,2%) soggetti a strutture infermieristiche qualificate. Al follow-up, 26 dei pazienti sopravvissuti (76,4%) vivevano ancora a casa e 8 (23,5%) presso strutture infermieristiche (dettagli nell’appendice 1).

Discussione

I pazienti non adulti affetti da fratture dell’anca e trattati in un ambiente di riabilitazione intensiva hanno ottenuto un buon risultato funzionale, ma solo il 41% ha riacquistato e mantenuto la deambulazione indipendente. Molti studi si sono concentrati sui fattori che influenzano il recupero dei pazienti anziani dopo la frattura dell’anca , ma hanno arruolato prevalentemente persone anziane con un’età media non superiore agli 85 anni.

Di grande importanza è lo stato del paziente alla dimissione, dopo il trattamento riabilitativo, poiché alcuni pazienti non recuperano mai il livello funzionale pre-infortunio e tornano a vivere in modo indipendente. Il recupero del livello funzionale pre-infortunio in pazienti molto anziani con frattura dell’anca è stato riportato in una percentuale del 53% e del 69,8% .

Il presente studio ha mostrato che l ‘ 80% dei pazienti ha riacquistato il livello funzionale globale pre-infortunio. Questa scoperta potrebbe essere specifica per l’approccio terapeutico, per i pazienti di cui che potrebbero essere più sani e meno dipendenti pre-infortunio o tipo di intervento riabilitativo, un regime che potrebbe aver portato ad un risultato funzionale migliore alla dimissione. Risultati simili sono stati riportati da studi precedenti utilizzando diversi sistemi di valutazione .

Il tasso di mortalità in ospedale nei pazienti di età superiore ai 90 anni varia dal 10 al 36,4% e il tasso di mortalità a 1 anno è ancora più alto, compreso tra il 25 e il 54% (Tabella 3, Appendice 2). Al contrario, abbiamo identificato un tasso di mortalità in ospedale e a 2 anni del 4,7% e del 20%, rispettivamente. Questo risultato più positivo potrebbe anche essere il risultato del nostro approccio multidisciplinare al trattamento dei pazienti. Il nostro staff lavora in team per applicare la gestione, la strategia riabilitativa e una valutazione geriatrica completa finalizzata alla prevenzione delle complicanze e alla cura delle malattie concomitanti. È anche possibile che i terapeuti e il personale abbiano più della solita empatia con i pazienti non adolescenti, consentendo loro di lavorare meglio con questi pazienti. Il vantaggio di un approccio geriatrico interdisciplinare è la riduzione delle complicanze e dell’ospedalizzazione negli anziani in generale, così come nei nonagenari .

Abbiamo scoperto che il 40% dei pazienti ha riacquistato l’andatura senza aiuti dopo la riabilitazione. Questa scoperta è coerente con quella di Ishida et al . l’oms ha riferito che il 45% dei pazienti era in grado di camminare senza aiuto e di Shah et al . l’oms ha rilevato che il 44,4% dei pazienti molto anziani ha recuperato il livello di deambulazione pre-frattura . Al contrario, un recente ampio studio prospettico di Holt et al . ha riferito che solo il 2% dei pazienti estremamente anziani ha recuperato l’andatura senza aiuto e ha mantenuto la mobilità indipendente ai 120 giorni post-frattura . Questi risultati divergenti potrebbero essere di nuovo dovuti a soggetti più giovani del nostro campione (età media di 92,6 vs 96 anni, rispettivamente). Quasi tutti i nostri pazienti che hanno riacquistato l’andatura senza aiuto sono rimasti indipendenti nel tempo e solo il 14% è risultato costretto a letto al follow-up. I risultati del presente studio dimostrano che i nonagenari con frattura dell’anca e poche malattie concomitanti possono raggiungere e mantenere un buon recupero dopo un trattamento riabilitativo intensivo.

I pazienti di età avanzata più frequentemente vengono dimessi in una struttura infermieristica qualificata al momento della dimissione ospedaliera, ma la nostra scoperta sfida questa pratica. Infatti, l ‘ 85% dei pazienti è stato dimesso a casa e solo il 15% in strutture infermieristiche qualificate. Tra i sopravvissuti, il 76,4% viveva ancora a casa e il 23,5% nelle strutture infermieristiche durante la visita di follow-up. Le differenze negli aspetti sociali e culturali, nella politica e nell’accesso ai servizi del sistema sanitario potrebbero spiegare questo risultato.

Il presente studio presenta alcune limitazioni, tra cui il numero limitato di pazienti e la mancanza di un gruppo di controllo e di un design randomizzato. Poiché non sono stati arruolati pazienti dementi e/o dipendenti da pre-infortunio, i risultati non possono essere generalizzati a questi pazienti. In compenso, tuttavia, questo studio ha anche alcuni punti di forza. A nostra conoscenza, è il primo studio di ricerca condotto in un ambiente di riabilitazione intensiva e i pazienti sono stati seguiti per quasi 2 anni dopo la frattura. In conclusione, questi risultati indicano che i pazienti di età pari o superiore a 90 anni con frattura dell’anca hanno ottenuto un risultato sorprendentemente buono e sono tornati a casa dopo un trattamento riabilitativo intensivo. Circa la metà ha raggiunto l’andatura indipendente o il livello funzionale pre-infortunio della deambulazione e il tasso di mortalità era basso, poiché la maggior parte dei nonagenari era viva al follow-up. Studi approfonditi con un numero maggiore di soggetti e confronti di diverse impostazioni di riabilitazione fornirebbero risultati più definitivi.

Punti chiave

• Si prevede che il numero di individui di età pari o superiore a 90 anni con fratture dell’anca aumenti in modo significativo in futuro.

• Nel presente studio, l ‘ 80% dei pazienti dopo un trattamento riabilitativo intensivo ha raggiunto il livello funzionale globale pre-infortunio, ma solo il 41% ha riacquistato e mantenuto la deambulazione indipendente.

• L’esito positivo potrebbe anche essere il risultato del nostro approccio multidisciplinare e della valutazione geriatrica completa che previene le complicanze.

• I pazienti di età pari o superiore a 90 anni con frattura dell’anca hanno ottenuto un risultato sorprendentemente buono e sono tornati a casa dopo la riabilitazione.

• A 2 anni, il tasso di mortalità era basso e la maggior parte dei nonagenari viveva ancora.

I dati preliminari sono stati presentati al XXXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione, 16-20 novembre 2008, Roma.