Introduzione
La lombalgia è un sintomo comune nella popolazione generale che colpisce sia gli uomini che le donne. È una causa comune di disabilità professionale e perdita economica per i sistemi sanitari. Strutture multiple causano lombalgia, compresi i muscoli paravertebrali, i legamenti spinali, le vertebre e le strutture nervose vicine. Alcuni reclami possono avere un decorso breve e benigno, mentre altri possono essere cronici e ricorrenti. Pertanto, la diagnosi eziologica della lombalgia è una sfida e, a volte, sono necessarie più specialità mediche come ortopedia, traumatologia, fisiatria, neurologia, neurochirurgia e reumatologia per proporre la gestione integrale del paziente. Il riconoscimento di questa entità per il reumatologo è urgente per portare a una diagnosi accurata e non confonderla con altre entità che affronta nella pratica clinica di routine. Viene descritto un caso di lombalgia causato da una vertebra limbus.
Caso clinico
Una donna di 23 anni che ha consultato per un quadro clinico di 2 anni, consistente in lombalgia esacerbata dall’attività fisica, parzialmente migliorata con il riposo e l’uso occasionale di diclofenac (25 mg). Ha subito un blocco lombare con steroidi e anestetici, con un miglioramento transitorio. Il paziente ha negato una storia di trauma lombare, infezioni croniche o malattie autoimmuni. All’esame fisico, è stato riscontrato dolore localizzato nella terza vertebra lombare con contrattura paravertebrale, senza altri risultati. Non sono stati osservati deficit sensoriali o motori negli arti inferiori; le manovre di Patrick e Lasegue erano negative. L’impressione diagnostica era di lombalgia di origine meccanica, per lo studio. Sono stati ordinati laboratori che includevano emocromo, velocità di sedimentazione degli eritrociti, proteina C-reattiva, azoto ureico nel sangue, creatinina, urina parziale, senza trovare alterazioni patologiche. Una radiografia della colonna vertebrale lombosacrale è stata ordinata per chiarire la malattia strutturale, che ha rivelato un frammento triangolare anterosuperiore sul corpo vertebrale L3. Non sono stati trovati altri risultati patologici, come osteofiti, compromissione dell’altezza dei corpi vertebrali o disallineamento della colonna vertebrale (Fig. 1). Successivamente, è stata eseguita la tomografia assiale computerizzata con ricostruzione 3D per escludere la frattura del corpo vertebrale e il limbo vertebrale L3 è stato osservato nella parte anterosuperiore, attaccata al corpo vertebrale (Fig. 2). Con quanto sopra, è stata fatta una diagnosi definitiva della vertebra limbus anterosuperior. La gestione farmacologica è stata effettuata con naprossene (250 mg 2 volte al giorno per 7 giorni), oltre alla terapia fisica. Il paziente ha riportato un miglioramento significativo del dolore a 3 mesi.
Radiografia laterale della colonna lombare che mostra un’immagine triangolare nell’anterosuperiore di L3.
Tomografia assiale computerizzata della colonna lombare con ricostruzione 3D che indica un’irregolarità ossea anterosuperiore in L3 che non si separa dal suo corpo vertebrale.
Revisione
Il Limbus deriva dal latino: è il bordo della tunica romana e in medicina il limbus o limbo è un bordo; ad esempio: il limbo corneale o il limbo tarsale. La vertebra limbus è un frammento osseo vicino al corpo vertebrale. Schmorl nel 1927 postulò l’eziologia della vertebra limbus come un’ernia del nucleo polposo all’interno dell’osso, attraverso l’anello apofisico vertebrale, che impedisce la fusione del corpo vertebrale1. Si verifica durante l’infanzia principalmente nella regione lombaria2 e soprattutto verso la mezza3. Martinez-Carpio et al. hanno descritto 3 casi di vertebra limbus situata in L4 i cui sintomi sono comparsi in età adulta.4 Si verifica principalmente nel margine anterosuperior e, in misura minore, nel posteroinferiore5. La vertebra limbus posteriore è stata segnalata come causa di dolore dovuto al coinvolgimento radicolare6.
Alcuni autori postulano che la vertebra limbus sia dovuta a una lesione scheletrica immatura nei bambini e negli adolescenti. In uno studio giapponese, è stato associato a una variante di collagene COL11A1 che codifica la catena alpha1 di colagene XI7. È più frequente negli atleti, specialmente quando c’è un carico della schiena in flessione, principalmente nelle ginnaste o nei sollevatori di peso8.
Per Horneros et al. la maggior parte dei casi di vertebre limbus sono asintomatici e rappresentano un reperto incidentale.9 Al contrario, Henales nella sua serie di 15 bambini ha mostrato che il dolore si verifica frequentemente nella vertebra limbus10. Più pubblicazioni successive hanno collegato la vertebra limbus al dolore, le cui caratteristiche sono state descritte come meccaniche e, per altri autori, infiammatorie. Nessuna delle pubblicazioni parla di complicazioni della vertebra limbus anterosuperior.
Con la radiografia spinale convenzionale, si possono osservare i risultati caratteristici della vertebra limbus. Viene diagnosticata sulla radiografia laterale della colonna lombare come un frammento triangolare con bordi sclerotici; 11 Tuttavia, nei bambini o negli adolescenti questa porzione ossea può avere una forma irregolare e mal definita e può imitare un’infezione o un tumore. Di solito non sono necessarie ulteriori scansioni per effettuare la diagnosi, tranne quando le immagini non sono tipiche. La scansione ossea mostra ipercaptazione nel corpo vertebrale12. La risonanza magnetica della vertebra limbus dimostra l’assenza di edema osseo, che esclude la frattura e piuttosto indica un disturbo dello sviluppo. 13
Nella diagnosi differenziale sono la frattura limbica, la spondilodiscite e i tumori vertebrali, ma la frattura vertebrale è caratterizzata dall’assenza di margini sclerotici.
Poco è descritto sulla terapia della malattia. Il trattamento della vertebra limbus è sintomatico: farmaci antinfiammatori non steroidei, rilassanti muscolari possono essere utilizzati in combinazione o meno con la terapia di riabilitazione fisica. Le procedure chirurgiche si basano sull’estrazione del frammento mobile, principalmente nella vertebra limbus posteriore, 14 ma i risultati non sono stati soddisfacenti e alcuni pazienti hanno riportato dolore continuato dopo l’intervento chirurgico.15
Il nostro caso è una rappresentazione tipica della vertebra limbus, in termini di età di insorgenza, forma di presentazione e sua posizione della colonna lombare. La gestione medica con farmaci antinfiammatori e la riabilitazione fisica hanno aiutato a controllare il dolore, come hanno riferito altri autori.
In conclusione, la vertebra limbus anterosuperior dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della lombalgia di origine meccanica, principalmente nei giovani. La conoscenza delle immagini caratteristiche aiuta il medico a fornire una diagnosi accurata e un trattamento tempestivo dell’entità.
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