要約
Serratia marcescensによる菌血症は珍しいことではありませんが、感染性心内膜炎を引き起こ 我々は、複数の急性疼痛症状を提示し、Sを持っていることが判明した静脈内薬物乱用の歴史を持つ53歳の男性の単離されたケースを報告します。 脾臓，脳，精巣に敗血症性塞栓を伴うｍａｒｃｅｓｃｅｎｓ菌血症，大きな大動脈植生に続発し，大動脈弁置換を必要とする重度の大動脈逆流を伴う大動脈感染性心内膜炎であった。 彼の病気の経過は、硬膜外および腰部膿瘍および彼の進行中の静脈内薬物乱用のために睾丸切除を必要とする壊死性睾丸によってさらに複雑であった。 この症例はＳの非典型的な提示である。 marcescens感染症は、発熱や菌血症の典型的な有意な白血球増加症などの感染の明白な兆候がなく、S.marcescens-感染性心内膜炎の重症度と複雑な性質も強調しています。
1. 背景
米国疾病管理予防センターによると、米国ではオピオイド関連薬物の過剰摂取による死亡が増加し続け、流行レベルに達している。 静脈内薬物使用者（IVDU）は、HIVや肝炎などの血液媒介性感染症だけでなく、心内膜炎のリスクもあります。 そのような宿主では、心内膜炎を引き起こす最も一般的な生物はグラム陽性球菌である。 しかし、現在の流行では、臨床医は非定型生物にも注意する必要があります。
Serratia marcescens(S.marcescens)は、腸内細菌科の通性嫌気性、オキシダーゼ陰性、非ラクトース発酵グラム陰性桿菌である。 S.marcescensは水、土、植物、動物および昆虫を含むさまざまな環境に一般にありますが、人間の相応の植物相の部分ではありません。 それは最も頻繁に病院の設定および医学の露出と関連付けられる人間の伝染を、引き起こすSerratia属の主要な病原体です。 尿路感染症、肺炎、創傷感染症、皮膚および軟部組織感染症、手術部位感染症、ならびに血流感染症を引き起こすことが知られている。 このような院内感染に関連する危険因子には、免疫抑制、以前の抗菌剤、および留置カテーテル法が含まれる。 ヒト感染の広いスペクトルを引き起こすことが知られているにもかかわらず、S.marcescensはめったに心内膜炎を引き起こ Sによる感染性心内膜炎 marcescensは、サンフランシスコ-ベイエリアで観察された19人の患者のケースシリーズとして医学文献に最初に記載され、そのうち17人は静脈内薬物使用者であった。 それ以来、ほんの一握りの症例が報告されていた。 国際感染性心内膜炎プロスペクティブコホート研究（ICE-PCS）データベースからの観察に基づく一つの研究によると、心内膜炎の症例のわずか0.14％がSerratia種によっ
2. 症例発表
冠動脈疾患、常習的な静脈内ヘロイン乱用、肝硬変のない慢性未治療のC型肝炎、双極性障害、80パック年のタバコ乱用、および左陰嚢痛、びまん性腹痛、背中の痛み、胸の痛みを主訴に自宅から当院に提出された変性椎間板疾患に有意な既往歴を有する53歳のヒスパニック男性。 プレゼンテーションの四日前に、彼は慢性腰痛のための救急部門で見られ、ナプロキセンと彼のプライマリケア医師とのフォローアップの指示で退院し それ以来，左睾丸と腹部の鋭い一定の痛みの急性発症を発症した。 彼は毎日ヘロインの十袋を静脈内で使用することを認めた。 皮膚膿ようのために一ヶ月前に切開とドレナージを受けた。 彼は新しい性的パートナーを報告しておらず、彼の現在のガールフレンドと性的に活発であるだけです。 家族歴は両親と母方の祖父母の両方で心臓病に有意であった。 入院時のバイタルサインは正常範囲内であった。 身体検査では，悪液質と側頭筋の消耗を伴う男性が痛みから中等度の苦痛を受けていることが明らかになった。 黄だんと黄疸を併発していた。 彼の肺は聴診に明らかであった。 彼の心音は、任意の可聴雑音なしで規則的な速度とリズムを持っていた。 彼は穏やかに膨張し、すべての四つの象限で柔らかい柔らかい腹部を持っていた。 尿生殖器検査は両側陰嚢紅斑および腫脹に対して有意であり，左側が悪化し，軽い触感を呈した。 傍脊柱筋を含む背中にびまん性の圧痛を認めたが，脊髄過程に圧痛はなかった。 彼は警戒し、人、時間、場所に向けられ、適切に質問に答えることができました。 顔の非対称性や舌のずれはなく，近位および遠位の強さは正常であった。 実験室所見は、12.1K/mm3のWBCのために有意であった90％の好中球優位、ヘモグロビン7と小球性貧血。7g/dLおよびMCV75.6fL、および47K/mm3の血小板減少症。 彼の直接ビリルビンレベルは、彼のアルカリホスファターゼ（282U/L）、AST（87U/L）、ALT（33U/L）、およびLDH（393U/l）であったように、上昇した（3.0mg/dL）。 彼のアルブミンは1.7g/dLであり、乳酸は1.2mmol/Lで正常であった。 彼はその後、さらなる管理のために内科サービス/フロアに入院しました。
彼の最初の研究には、HPFあたり10-20RBC、HPFあたり5-10WBC、および尿亜硝酸塩陽性の尿検査、正常な洞調律を示したEKG、心肥大、胸水、または肺の統合に陰性であった胸部X線が含まれていた。 頭部ｃｔでは頭蓋内異常は認めなかった。 コントラストのない腹部と骨盤のCTを行い、脾臓梗塞に関連して、脾臓に多数の大きなくさび形の低灌流領域を有する肝脾腫を明らかにした（図1（a））。 陰嚢超音波検査では捻転は認められなかったが，左精巣上体-睾丸炎，大きな複雑な左陰嚢水腫，両側精巣微小石症を認めた。 救急部の医師による限られたベッドサイド経胸腔心エコー図では、観察可能な弁植生のない小さな心膜滲出液を明らかにした。 血液と尿の培養を行い，危険因子と臨床像を考慮してバンコマイシン，ピペラシリン-タゾバクタム，アジスロマイシンの広域抗生物質を開始した。
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一晩、彼は無熱性のままだったが、彼の白血球増加症は14に悪化した。6K/mm3、彼は毎分24呼吸で呼吸困難と頻呼吸を開発しました。 彼は混乱になり、適切に質問に答えていませんでした。 検査では，枝出血，足指梗塞，結膜下出血の新たな所見を認めた。 尿培養はSerratia marcescens50,000–100,000CFUを成長させた。 血液培養も後に同じ生物を成長させ、アミカシン、アズトレオナム、セフェピム、セフトリアキソン、シプロフロキサシン、ゲンタマイシン、エルタペネム、ピペラシリン/タゾバクタム、トリメトプリム/スルファメトキサゾールを含むすべての試験された抗生物質に感受性であった。 病院2日目に、正式な経胸腔心エコー図（TTE）は、植生と一致する大動脈弁に大きなエコー密度を持つ60％（三年前から変わらない）の駆出率を明らかにした。 軽度の大動脈逆流，軽度の僧帽弁逆流，軽度の三尖弁逆流も認めた。 抗生物質はその後、感染症と相談して毎日1gのエルタペネムとシプロフロキサシン750mgに変更された。
患者は翌日も悪化を続けた。 彼はより混乱し、動揺しました。 彼は無熱性のままだったが、彼の頻呼吸は毎分30呼吸に悪化し、新しいralesは肺聴診で今聞こえた。 動脈血ガス（pH7.51;pco2 21mmHg;po2 70mmHg;HCO3 16mmol/L;O2飽和93％）は、呼吸アルカローシスを示した。 繰り返し胸部Ｘ線では，新しい間質性肺水腫と血管うっ血を認めた。 入院時に得られたものと比較して、左頭頂葉と左小脳に塞栓性梗塞に関する二つの領域を示した（図1（b））。 病院4日目には、緊急の経食道心エコー図（TEE）が行われ、再び大きな大動脈弁の植生を示した（図2）が、現在は軽度-中等度の大動脈弁不全を示した数日前のTTE所見とは異な さらに，軽度に拡張した左心室も明らかにした。 大動脈弁小葉は運動を脱出していた。 大きな大動脈弁の植生、複数の塞栓現象、および彼の臨床状態の徐々に悪化の存在のために、緊急の大動脈弁置換を行うことを決定した。
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術後，外科的集中治療室で管理され，胸部チューブ配置を必要とする中等度の左気胸を発症した。 ゆっくりと、彼の精神的および臨床的状態が改善し始めた。 病院の19日目までに、患者はもはや動揺したり混乱したりしませんでした。 彼は良い食欲を示し、彼の胸管を除去した。 彼の白血球増加症は8.0K/mm3に有意に改善し、彼の繰り返しの血液培養は5日間任意の生物を成長させなかった。 彼の病院のコースを通して、彼は無熱性のままであり、解熱剤を受け取っていなかった。 発熱の欠如は免疫不全状態に関するものであったが，ＨＩＶ陰性であった。 彼は最終的に熟練した看護施設に退院し、シプロフロキサシンで毎日1gのerapenem750mgを毎日二回、6週間の合計コースで完了し、理学療法を継続した。
3. フォローアップ
退院から一週間後、患者は持続的な発熱と腰痛のために病院に戻った。 新たな発熱と腰痛を受け，緊急脊椎ＭＲＩを施行し，硬膜外膿ようと多発性両側腰筋膿ようを認めた。 L2-L3椎間腔の外科的減圧および椎間板切除ならびに腰椎硬膜外膿ようの灌漑およびドレナージを行った。 しかし、患者が抗生物質を服用していたため、培養物は生物を成長させなかった。 彼は画期的な発熱を持っていたとして、同じ抗生物質レジメンは、8週間の合計に二週間の追加のために延長されました。 繰り返しの血液培養では増殖は認められなかった。 残念なことに、患者は反復TTEが行われる前に病院から駆け落ちし、抗生物質コースを完了しなかった。 彼は持続的な背中の痛みと精巣の痛みで一週間後に戻った。 彼は壊死性左精巣を有することが判明し、外来左精巣切除術を推奨したが、彼は彼の予定された時間に欠席し、再スケジュールされることはなかった。 彼は抗生物質を完了した後、入院薬のリハビリを提供されましたが、彼は辞退し、外来リハビリを選出しました。 彼はブプレノルフィン-ナロキソン療法のための私達の医院と続き、麻薬の匿名に出席します; しかし、彼は彼の痛みを治療するために断続的にIVヘロインを使用し続けています。 この原稿が書かれた時点で、彼は敗血症性ショックのために入院し、pseudomonal人工弁心内膜炎とvsdと膿瘍に続発する大動脈右心房瘻を伴う大動脈根膿瘍を有することが判明した。 肺自家移植による大動脈弁置換術，ＶＳＤ閉鎖術，大動脈-右心房ろう孔閉鎖術，左心房付属結さつ術を施行した。 彼はその後、ペースメーカーの配置を必要とする第三度心臓ブロックを開発しました。 彼の現在の抗生物質の養生法はpseudomonalの心内膜炎のためのcefepimeそしてtobramycinである。
4. 議論
Serratia marcescensを伴う感染性心内膜炎はまれである。 歴史的には静脈内薬物使用と関連していることが判明していますが、最近の報告および研究では、感染源としての医療曝露が特定されています。 しかし、プレゼンテーションでは、私たちの患者は、セラチア感染のリスクに彼を置くだろう私たちの知る限り、任意の移植されたデバイスまたは前の入院を持っていなかった;したがって、IV薬物乱用は、彼の病気の原因である可能性があります。 彼は最初に救急部に提示したとき、彼は菌血症から期待されるように、発熱や白血球増加症などの感染の明確な兆候を持っていませんでした。 Ｃｔ腹部に著しいひ梗塞が認められた後に感染調査が開始され，塞栓現象が疑われた。 提示すると、感染はすでに播種されており、彼の菌血症の原因は不明であった。 一次菌血症は彼の尿生殖路に広がっている可能性がありますが、彼は彼の血流に広がって彼の主なソースとして共通のセラチア尿路感染症を持ってい 静脈内薬物使用者は、右側心内膜炎の割合が高いことが知られている。 対照的に、Serratiaは、IVDUとの関連にもかかわらず、左弁の関与の傾向があるようであり、そのメカニズムはこれまでに説明されていない。 以前の症例と同様に、我々の患者は外科的介入を必要とする左側弁の関与を有することが判明した。 グラム陰性桿菌は典型的にはIVDUで心内膜炎を引き起こさないが、興味深いことに、この患者はグラム陰性桿菌関連心内膜炎、s.marcescens native-valve感染性心内膜炎、続いてpseudomonal prosthetic-valve心内膜炎の二つの別々のコースに苦しんでいた。 この患者がIV薬物使用者におけるより典型的なグラム陽性生物と比較して、グラム陰性心内膜炎に特に敏感である理由は不明である。
ケース全体の超音波所見は興味深いものでした。 心エコー図は、一般に、操作者依存性および経験依存性である。 最初のベッドサイド心エコー図は、救急医の居住者によって行われ、画像は、画像が超音波検査によって得られ、ベテランの心臓専門医によってレビューされた正式な心エコー図と比較して、救急医の臨床医によってレビューされた。 実際には、ベッドサイドの研究は誤って安心し、正式なTTEまたはTEEの研究を遅らせました。 ベッドサイド心エコー図が大動脈弁植生を検出できた場合、患者はTTEではなくTEEによって直接評価されたであろうTEEに続いて。
この症例は、患者のIV薬物乱用行動、治療経過を損なうこと、および人工弁を脅かす可能性のある病原体への繰り返し暴露のリスクが高いため、特 AmpCベータlactamaseの生産が原因で、Serratia marcescensは適切な抗生療法を定めるとき感受性を考慮することを命令的にさせるペニシリンおよび第一および第二世代のセファロスポリンに対して一般に抵抗力があります。 さらに、拡張スペクトルβ-ラクタマーゼおよびカルバペネマーゼの獲得も文書化されている。 2015年のアメリカ感染症学会（IDSA）感染性心内膜炎ガイドラインでは、β-ラクタムとアミノグリコシドまたはフルオロキノロンとの併用療法を6週間提案しているが、セラチア心内膜炎に対する抗菌療法のガイドラインは明確に定義されていない。 要約すると、Serratia marcescensの伝染性心内膜炎は限定的な処置の指針無しに非常にまれな伝染です。 全国的なオピオイド流行と血液媒介感染のリスクの増加の時代には、感染性心内膜炎の原因としてこれらの頻度の低い生物を認識し、迅速に適切な
ディスクロージャー
この事件は、2018年6月に米国フィラデルフィアのテンプル大学で開催された年次フェロー、居住者、医学生のSol Sherry Symposiumでポスターとして発表された。
利益相反
著者には開示する利益相反はありません。
著者の貢献
HYはメイン原稿の執筆と編集に貢献し、図に使用されている画像を取得しました。 BCは主な原稿の執筆と編集に貢献しました。 DSは原稿の執筆を監督し、プロジェクトを構想しました。 すべての著者は、直接患者ケアに関与していた。