症例提示
36歳の未経産女性が腹痛、悪心、食欲不振で入院し、6ヶ月の期間があった。 尿中β-ヒト絨毛性ゴナドトロピンは陽性であり、超音波は17週の妊娠の実行可能な二分性diamniotic双子妊娠を明らかにした。 これは複雑な社会的状況を伴う計画外の妊娠でした。 このエリトリア人の女性は12年間英国に住んでいて、過去2年間ホームレスでした。 彼女は食欲の低下と食物へのアクセスの悪さの歴史を与え、その結果、体重の>10％が6ヶ月にわたって失われました。 彼女はアルコール、タバコ、または任意の違法物質の消費を拒否し、売春に関与していませんでした。 子宮筋腫と女性器切除には病歴が有意であった。
検査で、患者は悪液質であり、体重は49kg（体格指数17）であった。 彼女は熱がなく、彼女の胸ははっきりしていた。 グラビッド子宮に加えて，腹部には子宮筋腫と一致する二つの大きな非入札不規則な可動腫りゅうが触知できた。 触知可能なリンパ節腫脹はなかった。
彼女の貧しい栄養状態は、最初は貧困と生活習慣の要因に起因していました。 彼女は口頭栄養の補足で始まり、コミュニティの社会的なサポートのために参照された。
彼女は出産前の診療所で妊娠23週目に再検討された。 彼女は進行中の拒食症を持っていたし、体重は48キロに落ちていた。 骨盤超音波検査では、子宮筋腫と一致する大きな腹腔内腫瘤が確認されたが、彼女の重大な罹患率のために、彼女はさらなる作業のために入院した。
入院時、彼女は鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン（Hb）95g/L、平均小体容積79fL、血清鉄5μ g/dL、トランスフェリン飽和度8％）を有することが認められた。 腎機能，電解質，肝機能，甲状腺機能はいずれも正常であった。 アルブミンは33g/L（第二学期のために正常）であった。 C反応性タンパク質は38mg/Lであり、セリアック血清学は陰性であった。 ＨＩＶおよびストロンギロイド血清学は陰性であり，糞便顕微鏡検査は寄生虫に対して陰性であった。 作業診断は原因不明の悪性腫ようであった。
腹部と骨盤のMRIスキャン（図1A、B参照）では双子の妊娠が示され、それぞれ18cmと12cmの大きな子宮筋腫が2つ示されました。 いずれも出血性変性の特徴を有していたが，他の特徴には関与していなかった。 腸閉塞の証拠はなく（腸は塊によって変位していたが—図1Bを参照）、有意な遊離液はなく、病理学的リンパ節腫脹もなかった。
(A）妊娠23週のMRI（T2重み付け）からの軸スライス。 （B）妊娠23週のMRIからの矢状の切れ。
疑われる根底にある癌の検索を広げるために、いくつかの他の調査が行われました。 胸部Ｘ線は目立たなかった。 胸部ＣＴも施行し，腫よう性病変または病理学的リンパ節腫脹を特異的に検討した。 これは正常な肺実質を示し，悪性腫ようも結核もなかった。 上部胃腸管内視鏡検査では，Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉの存在を伴う胃炎および十二指腸炎を認めた。 悪性腫ようの肉眼的特徴も組織学的特徴もなかった。
患者はh.pyloriを根絶するために抗生物質で治療されましたが、悪性のプロセスがない場合、彼女は経鼻胃摂食と鉄サプリメントでサポート的に管理され、8週間入院したままでした。
妊娠31週目、彼女は体重が増え始め、一時的な宿泊施設に退院した。 彼女はその後、膜の自発的な破裂で、妊娠36週で戻った。 ツインＡは頭部であり，患者は期待通りに管理された。 膜の破裂から二十から四時間後、定期的な収縮にもかかわらず、子宮頸部は希釈されていないままであった。 カウンセリングに続いて、オキシトシン静脈内投与による増強、手術腹部送達、帝王切開、特に緊急帝王切開に関するリスク、ツインAが膣内に送達される場合のツインBの潜在的な閉塞に関するリスクについての議論が含まれ、カテゴリー3帝王切開を行うことが決定された。
帝王切開で、子宮は母体右側の前腹壁に付着していることが判明しました。 ぼうこうは腹膜癒着を伴って上昇していた。 これらは分割され、高い子宮切開が行われた。 双生児B（2.45kgの重量を量る女性）は逆子の抽出によって、最初に渡された。 ツインA（体重2.32kgの男性）は、上記の子宮筋腫からの影響を受けた頭と圧力のために困難で頭を配信されました。 子宮筋腫の広範な塊および腹壁へのそれらの付着のために、腹部をさらに探索することは不可能であった。 この手順は、子宮切開部への拡張からの出血に続発する2.3Lの推定失血によって複雑になった。 患者は劇場で赤血球を充填した2単位を輸血し、高依存性単位で回復した。
母親と赤ちゃんは術後順調に回復し、1週間後に退院した。
彼女は19日後に敗血症と一致する臨床像を再提示した。 温度は38.9℃であり、彼女は142bpmで頻脈性であり、90/60mm hgで降圧していた。 彼女の腹部は膨張し、非常に柔らかい。 彼女は敗血症の作業診断と広域スペクトル抗生物質で開始されました。 調査結果は以下の通りであった: Hb67g/L、白血球数9.4×109/L、C反応性タンパク質261mg/Lおよびアルブミン22g/L腎機能、電解質および肝機能試験は正常であった。 血液培養は陰性であり、尿培養はKlebsiella pneumoniaeの中等度の成長（104cfu/mL）を示した。 腹部創の綿棒は大腸菌群の重い混合成長を示した。 胸部Ｘ線では軽度の基底無気肺を示したが，それ以外は目立たなかった。
繰り返しのMRIスキャンでは、感染したコレクションに合わせて、帝王切開の瘢痕内のガス小塊を含むコレクションを含む、複数の骨盤コレクションが示されました。 これは、子宮腔内の液体収集物と連通しており、子宮漿膜を通って前腹壁に伸びていた（図2B参照）。 子宮筋腫は拡大し、出血性変性が進行していた（図2A参照）。 子宮筋腫の大きさと広範な炎症性脂肪座礁のために腸を詳細に評価することはできませんでしたが、炎症性腫瘤が腸の変位と圧迫を引き起こしていたことは明らかでした（図2A参照）。
(A）産後19日でのMRIの軸方向スライス（T2重み付け）。 （Ｂ）産後１ ９日目のＭｒｉの矢状切片（Ｔ２重み付け）。