det primære målet for behandling av bekkenfrakturer i den akutte innstillingen er å gi tidlig stabil fiksering for å tillate pasient mobilisering. Flere studier av tidlig bekkenfrakturbehandling har vist gunstige effekter, som redusert blodtransfusjonskrav, reduserte systemiske komplikasjoner, redusert sykehusopphold og forbedret pasientoverlevelse. Sekundære hensyn for operativ behandling av bekkenfrakturer i akutt setting er korreksjon eller forebygging av signifikante bekken translasjonelle og roterende deformiteter som har vært forbundet med dårligere kliniske utfall.
Tilnærminger til spesifikke frakturer
Symfysepubisforstyrrelser
Forstyrrelser av symfysepubis er typisk beskrevet som et resultat av en fremre eller bakre kraft som påvirker bekkenet; imidlertid har lateralt rettede kompresjonskrefter også vært involvert i å skape symfyseforstyrrelser.
Indikasjoner for å stabilisere symphysis pubisforstyrrelser operativt bestemmes av mengden ustabilitet mellom kjønnsbenene. Flere forfattere har anbefalt operativ stabilisering når kjønnshår diastase er større enn 2,5 cm, på grunnlag av eksperimentelle bevis som viser at skambenet forskyvning større enn 2,5 cm innebærer ruptur av fremre sacroiliac, sacrospinous, og sacrotuberous leddbånd, gjengi bekkenet rotasjonelt ustabil.
Letournel anbefalt operativ stabilisering av symphyseal forstyrrelser når kjønnshår diastase tiltak større enn 1,5 cm. Routt et al bemerket også at barn og personer med mindre statur kan demonstrere roterende bekken ustabilitet med pubic diastaser mindre enn 2.5 cm. Det er observert at en symfysediastase kan øke etter administrering av generell anestesi, noe som innebærer at vanlige røntgenbilder kan undervurdere den faktiske deformiteten på grunn av tilhørende muskelkramper.
Behandlingsalternativer for symphyseal forstyrrelser består av ekstern fiksering eller mer mekanisk lyd åpen reduksjon med intern fiksering (ORIF). Anterior bekken ekstern fiksering kan brukes hos pasienter med små symphyseal forstyrrelser med ufullstendig bakre ligamentskader. Bruk av en fremre ekstern fixator er potensielt gunstig fordi den unngår operative eksponeringer, potensiell blødning fra venøse plexusskader og blæreperforasjon forbundet med åpen stabilisering.
den eksterne fikseringsenheten er også nyttig for å unngå sårkontaminering når suprapubiske katetre er på plass for behandling av urinblæreforstyrrelser. Den eksterne fikseringsenheten skal forbli på plass til helbredelse er påvist, som vanligvis oppstår mellom 6 og 12 uker postoperativt. Ekstern bekkenfiksering er tungvint for pasienter og er forbundet med pin-sporinfeksjoner og til og med iliac osteomyelitt.
ORIF er foretrukket for ustabile symphysealskader; det unngår ulempen ved å bære og fjerne en ekstern fikseringsenhet. Kirurgisk stabilisering utføres Gjennom En Pfannenstiel kirurgisk eksponering, eller en forlengelse av en midtlinjeeksponering kan brukes. Tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer og bekkenreduksjonsklemmer kan brukes til å redusere pubic diastasis.
Implantater som vanligvis brukes til å stabilisere symphysealforstyrrelser, er 3,5 mm rekonstruksjonsplater, 4,5 mm rekonstruksjonsplater, 3,5 mm dynamiske kompresjonsplater med lav kontakt og 4,5 mm dynamiske kompresjonsplater med lav kontakt. Uansett hvilken plate som brukes, skal minst to skruer plasseres på hver side av defekten for å forhindre påfølgende rotatoriske deformiteter. De større platene passer ikke godt til symphysealområdet; av denne grunn foretrekkes 3,5 mm bekkenrekonstruksjonsplater.
Pubic ramus frakturer
Pubic ramus frakturer forekommer som parasymphysial frakturer, midramus frakturer og pubic rot frakturer i forbindelse med distraksjon og kompresjonsskader i bekkenet. Forskyvning av skam ramus frakturer kan føre til impingement eller laceration av blæren, vagina og perineum, og av disse grunner, operativ ledelse kan vurderes. Operativ behandling av pubic rami frakturer er indisert for å gi ytterligere bekkenring stabilitet i forbindelse med posterior bekkenring fiksering. Stabilisering av skam rami frakturer kan også vurderes i frakturer som involverer obturator neurovascular kanalen med tilhørende nevrologisk skade.
Behandlingsalternativer for pubic ramus frakturer inkluderer ekstern fiksering, perkutan skruefiksering OG ORIF. Ekstern fiksering med enten flere pinner eller enkeltpinner i hver hemipelvis kan brukes med hell i forbindelse med stabilisering av bakre ringskader for å gi ytterligere stabilitet til bekkenfikseringskonstruksjonen. Ekstern fiksering for pubic ramus frakturer er indisert for å gi ekstra stabilitet etter bakre bekkenring reparasjon og også når perkutan eller åpen behandling er kontraindisert.
Intramedullær fiksering av pubic ramus har blitt beskrevet for behandling av pubic ramus frakturer. Intramedullær pubic ramus fiksering med en 4,5 mm kortikal skrue har vist fikseringsstyrke tilsvarende platefiksering og har vist gode resultater i kliniske innstillinger. Intramedullær stabilisering av ramusfrakturer kan utføres med enten perkutan eller åpen teknikk med enten antegrad eller retrograd skrueplassering i pubic ramus. Ekstramedullær plate fiksering er et annet alternativ for å stabilisere pubic ramus frakturer etter åpen reduksjon og vanligvis oppnås med 3,5 mm bekken gjenoppbygging plater.
Iliac wing frakturer
Iliac wing frakturer er forårsaket av krefter påført direkte på iliac wing. Enkle bruddmønstre uten tilhørende ustabilitet i bekkenringen håndteres med ikke-operative tiltak. Findelt iliac wing frakturer er forårsaket av høy energi skader, og er ofte ledsaget av alvorlige bløtvev skader, inkludert åpne sår.
Indikasjoner for operativ behandling av iliac vingefrakturer inkluderer tilhørende hudavvik, signifikante lukkede deglovingskader og åpne sår. Alvorlig fortrengte eller svekkede iliac wing frakturer, ustabile iliac frakturer som utelukker adekvat lungefunksjon sekundært til smerte, tarm prolaps eller fengsling i frakturen, og brudd assosiert med ustabile bekken ring skader er andre indikasjoner FOR ORIF. Preoperative bekken angiograms anbefales for brudd som involverer større sciatic hakk.
sidevinduet til ilioinguinal kirurgisk eksponering brukes til å få tilgang til iliac wing frakturer. Etter bruddeksponering brukes tenaculumklemmer, Farabeuf-klemmer og Schanz-pinner som brukes som joysticks for å oppnå bruddreduksjon. Frakturreduksjon opprettholdes med medullære lagskruer i kombinasjon med bekkenrekonstruksjonsplater for endelig stabilisering. For pasienter med åpne iliacfrakturer, bør fikseringskonstruksjonen stole på medulære skruer for å fjerne implantatene fra forurensning.
Crescent frakturer
Crescent frakturer-frakturer av bakre ilium som strekker seg fra iliac crest inn i større sciatic hakk-er forbundet med en artikulær dislokasjon av den fremre sacroiliac (SI) ledd. De resulterer vanligvis etter lateral kompresjon (lc) skader på iliac vingen, men kan også forekomme sekundært til anteriorly eller posteriorly rettet krefter.
Halvmånefrakturer resulterer vanligvis i et stabilt posterior iliacfragment på grunn av vedlegget av de intakte bakre si-ligamentene, mens iliac-komponenten er rotasjonelt ustabil. Når det ses lateralt, er det bakre iliac stabile segmentet halvmåneformet; dermed terminologien. Kirurgisk stabilisering er indikert på grunn av den iboende ustabiliteten til iliac-vingekomponenten i brukket og dislokasjonen AV si-leddet.
Halvmånefrakturer kan behandles med pasienten plassert enten utsatt eller liggende, avhengig av tilknyttede bekkenringskader, acetabulære frakturer, bløtvevsskader og plasseringen av halvmånefrakturen. Frakturer behandlet fra utsatt stilling eksponeres med en vertikal paramedian dorsal kirurgisk tilnærming, noe som muliggjør direkte reduksjon av iliacfraktur og indirekte reduksjon AV si-leddet. Iliacfrakturen visualiseres direkte, reduseres med klemmer og stabiliseres med lagskruer og 3,5 mm rekonstruksjonsplater langs iliacfløyen. Perkutant plassert iliosacral skruer kan også brukes til å supplere fiksering.
behandling av halvmånefrakturer med pasienten i liggende stilling tillater direkte reduksjon AV si-leddet og indirekte reduksjon av iliacfrakturen. Sidevinduet til ilioinguinal kirurgisk eksponering brukes til å få TILGANG TIL si-leddet. Etter at si-leddet er visualisert og debridert, utføres reduksjon under direkte visualisering med en kombinasjon av klemmer, eksterne fikseringsapparater og av og til en femoral distraktor som brukes i kompresjon. Si-leddet stabiliseres med iliosakralskruer, 3.5 mm rekonstruksjon plater plassert vinkelrett på hverandre, eller begge brukes i kombinasjon.
isolert perkutan behandling av halvmånefrakturer ved hjelp av iliosakral skruefiksering kan brukes hvis det bakre iliacfrakturfragmentet er lite, den ustabile iliac wing-komponenten kan reduseres med lukkede manipulerende midler, og sakral sikker sone er stor nok til å imøtekomme en iliosakralskrue. Denne teknikken kan brukes med enten utsatt eller liggende posisjonering ved hjelp av godt beskrevne teknikker for plassering av iliosakralskruer.
Sacroiliac felles forstyrrelser
si felles forstyrrelser oppstå som et resultat av en anteriorly eller posteriorly rettet kraft til bekkenet forbundet med symphysis pubis forstyrrelser eller skam ramus frakturer. Ufullstendige forstyrrelser AV si-leddet er typisk preget av brudd på de fremre si-leddbåndene med en samtidig symphyseal forstyrrelse på mindre enn 2,5 cm. Disse skadene er ikke forbundet med vertikal ustabilitet og kan håndteres nonoperativt, med ekstern fiksering eller MED ORIF.
Komplette forstyrrelser ELLER dislokasjoner AV si-leddet er forbundet med brudd på de fremre OG bakre si-leddene. Et rotasjonelt og / eller vertikalt ustabilt bekken karakteriserer disse skader. På grunn av de dårlige resultatene med vedvarende si-ledd subluxasjoner og dislokasjoner, anbefales kirurgisk reduksjon og stabilisering.
Åpen behandling AV si-leddforstyrrelser kan utføres fra enten den bakre eller den utsatte posisjonen. Stabilisering i liggende stilling oppnås vanligvis ved hjelp av sidevinduet til ilioinguinal kirurgisk eksponering. Etter debridering av fellesrommet reduseres dislokasjonen. Det må tas forsiktighet ved eksponering over si-leddet for å unngå overdreven medial disseksjon og forhindre skade På l5-nerveroten. Distal ipsilateral femoral traksjon, Schanz-pinner i ilium, tenaculumklemmer, Farabeuf-klemmer, bekkenreduksjonsklemmer og en femoral distraktor som brukes i kompresjon, kan alle være nyttige for å redusere si-leddforstyrrelser.
Stabilisering oppnås med enten 3,5-eller 4,5 mm bekkenrekonstruksjonsplater plassert vinkelrett på hverandre over si-leddet. Plater bør kontureres forsiktig for å unngå distraksjon ved den nedre delen AV si-leddet. S1-nerveroten er i fare ved boring og innsetting av en skrue i sakral ala, og fluoroskopisk veiledning anbefales.
Stabilisering AV si-forstyrrelser fra utsatt stilling bruker en vertikal paramedian dorsal kirurgisk eksponering; imidlertid må man være forsiktig med betydelige sårproblemer som kan utvikle seg når bakre eksponeringer brukes i en kompromittert mykvevskappe. I motsetning til fremre kirurgiske eksponeringer utføres reduksjon av si-leddet indirekte fordi visualisering kompromitteres når leddet bringes i reduksjon. Reduksjon verifiseres manuelt ved palpasjon av det fremre aspektet AV si-leddet gjennom større sciatic hakk, og radiografisk med intraoperativ fluoroskopisk avbildning.
Reduksjon av dislocated ilium til sacrum kan assisteres med klemmer plassert gjennom større sciatic hakk klemme den bakre iliac vingen til sakral ala. Stabilisering oppnås med kombinasjoner av transiliac plater ved hjelp av enten bekken rekonstruksjon eller dynamiske kompresjonsplater, transiliac skruer, og iliosacral skruer.
bruk av iliosakralskruer har blitt populær for stabilisering AV si-leddforstyrrelser. Perkutant plassert iliosakral skruer har blitt brukt etter både åpen og lukket reduksjon AV si leddforstyrrelser. Iliosacral skruer kan plasseres i enten utsatt eller liggende stilling med gode resultater. Ved bruk av perkutane teknikker for bakre ringstabilisering, er det nyttig å redusere og stabilisere de fremre bekkenringskadene; disse tiltakene reduserer indirekte den bakre ringen, og gir dermed sikker iliosakral skrueplassering.
Nøye undersøkelse av vanlig røntgen og CT er viktig i å vurdere sakral morfologi og planlegging for sikker iliosacral skruen plassering. Kanylerte iliosakrale skruer settes inn under fluoroskopisk veiledning ved hjelp av innløp, utløp og laterale sakrale bilder.
Andre foretrekker solid iliosakral skrueplassering, med hvilken den taktile følelsen av borekronen som griper inn i sakral ala og sakral kropp, brukes til å bistå fluoroskopisk avbildning i sikker plassering av iliosakralskruer. Atter andre favorisere CT-guidet plassering av iliosacral skruer. Hver teknikk har sine fordeler og tilhørende potensielle problemer, men hver krever at kirurgen forstår den lokale anatomien og oppnår nøyaktige reduksjoner.
Sakrale frakturer
Sakrale frakturer forekommer ofte med bekken ringskader. Sakrale frakturer vanligvis er klassifisert etter plassering, som følger :
-
type i frakturer involverer sakral ala
-
type II frakturer involverer sakral foramina
-
TYPE III frakturer involverer den sentrale delen av sakrummet
Roy-Camille har ytterligere subklassifiserte sentrale sakrale frakturer.
Operativ stabilisering er indikert for følgende sakrale frakturer:
-
De som er fordrevet
-
De som egner seg til bekken ring ustabilitet
-
De med foraminal rusk som forårsaker et nevrologisk underskudd
Sakrale frakturer behandles vanligvis ved indirekte reduksjonsteknikker med mindre et behov for foraminal dekompresjon er tilstede eller en akseptabel reduksjon ikke kan oppnås ved lukkede manipulerende midler. Åpen behandling utføres i utsatt stilling via en vertikal paramedian dorsal kirurgisk eksponering. Direkte tilgang til bakre sakrum oppnås ved å heve de paraspinale musklene fra sakrummet, hvorved dekompresjon av sakral foramina kan oppnås.
etter bruddreduksjon oppnås stabilisering med transiliac barer, transiliac skruer, transiliac plater eller iliosacral skruer. Til tross for implantatet må det tas hensyn til ikke å overkomprimere sakral frakturer og potensielt skape en iatrogen sakral nerverotskade.
Iliosakralskruer kan plasseres i liggende eller utsatt stilling for å stabilisere sakrale brudd etter lukkede manipulerende midler. Reduksjon og stabilisering av tilhørende fremre frakturer letter reduksjon av sakrale frakturer, noe som gir sikker iliosakral skrueplassering. Kontraindikasjoner for perkutan iliosakral skrueteknikk er en manglende evne til å oppnå reduksjon av sakral fraktur, sakral dysmorfisme eller brudd på nevral foramina som krever debridering.
Nevrodiagnostisk monitorering bør vurderes når foraminalt avfall er til stede og / eller foraminalt dekompresjon utføres. Flere ulike typer overvåking har blitt brukt med gode resultater, inkludert somatosensoriske fremkalte potensialer, kontinuerlig elektromyografi (EMG) og stimulus-fremkalt EMG. Neurodiagnostisk overvåking beskytter ikke pasienten fra en kirurg med dårlig forståelse av anatomien og dens radiografiske korrelasjoner.
Prosedyredetaljer
Preoperativ trekkraft for å forhindre store bekkenoversettelser og gi pasientkomfort er et hensyn for pasienter med fordrevne bekkenfrakturer. Skjeletttrekk foretrekkes i ipsilateral distal femur hvis det ikke er kontraindisert. Mellom 10 og 30 lb trekkraft er tilstrekkelig til å møte målene for foreløpig stabilisering. Pasienter med skader på nervesystemet skal splintes for å unngå equinus deformiteter.
profylakse Mot DYP venetrombose (DVT), enten mekanisk eller farmakologisk, anbefales i preoperativ setting. Subkutan heparin, lavmolekylær heparin (LMWH), warfarin og aspirin brukes alle TIL DVT-profylakse. Kompresjonsslange og sekvensielle kompresjonsanordninger brukes også i kombinasjon med farmakologiske metoder for å forhindre DVT-dannelse. Inferior vena cava (IVC) filtre brukes av og til når farmakologisk profylakse er kontraindisert eller EN DVT har blitt påvist. Preoperativ dupleks ultralyd bør vurderes, spesielt hos pasienter med langvarig liggende stilling før kirurgi.
en screening hematokrit må oppnås, og pasienten må ha en type og kryssmatch før kirurgi. Cellebesparende er verdifulle verktøy for å redusere behovet for blodtransfusjoner og bør reserveres i preoperativ perioden.
Pasienter med nevrologiske skader krever spesiell vurdering i preoperativperioden. Sciatic nerve palsies må gjenkjennes, og splinting av ankelen er nødvendig for å forhindre equinus kontrakturer. Skader på alle eller deler av lumbosakral plexus kan forekomme med bekkenskader. Når det er mulig, bør disse skadene være tydelig dokumentert i preoperativ setting for å unngå forvirring om potensielle iatrogen skader. Nevrodiagnostisk monitorering kan være ønskelig og bør ordnes preoperativt hvis det er berettiget.
hvis intraoperativ fluoroskopi skal brukes og pasienten har inntatt oral kontrast, anbefales en anteroposterior (AP) bekkenradiografi preoperativt for å sikre at fluoroskopisk visualisering er tilstrekkelig. Rest kontrast bør evakueres før kirurgi og en gjentatt AP bekken radiografi utført etter tarm evakuering.
Preoperativ templering av plater til en skjelettmodell kan vise seg å være gunstig ved å redusere driftstiden og øke operativ effektivitet. For eksempel er transiliac plater lett formet til en skjelettmodell og etter sterilisering kan påføres ilium med mindre modifikasjoner etter behov.
operasjonstabellen er vanligvis valgt for å tillate intraoperativ fluoroskopisk avbildning, og en radiolucent tabell anbefales. For liggende posisjonering plasseres en lumbosakral støtte under pasientens rygg langs ryggraden, noe som gjør det mulig for iliosakralskrueinnsatser om nødvendig. Armene er plassert på 90° til kroppen på polstret armbrett for å tillate riktig posisjonering Av C-armen. Hvis trekkraft skal brukes, kan et trekkapparat fra bordet brukes, eller trekkraft kan påføres ved å henge vekter over siden av bordet.
Utsatt posisjonering oppnås på samme bord med hjelp av polstrede brystruller, som lindrer abdominal trykk og tillater ventilasjon. Pads er plassert foran knærne, og puter er plassert foran bena for å heve tærne av bordet. Armene er plassert i en flygende posisjon med 45° av skulder bortføring og nøytral skulderhøyde. Albuene er bøyd til 90°, og hendene er plassert pronert på armbrettene.
hvis nevrologisk overvåking brukes, bør oppsettet utføres preoperativt. Teknikeren skal etablere arbeidet i oppsettet, og grunnlinjeverdier skal oppnås. En forståelse bør eksistere mellom sensor og anestesilegen om hvilken type bedøvelse agenter som skal brukes fordi nevrologiske opptak varierer med visse bedøvelse.