PMC

På Verdensbasis er mer Enn 1 million menn diagnostisert med prostatakreft hvert år og mer enn 300.000 dør av sykdommen1. Nåværende amerikansk statistikk viser at enten 1 av 5 eller 1 av 6 menn vil bli diagnostisert med prostatakreft i løpet av livet. Med så høy forekomst, bør vi være bekymret? Hva er en rimelig respons på en risiko for kreft så høy som 1:5?

selv om antall menn diagnostisert med prostatakreft har vært på vei oppover, har antall menn som dør av sykdommen gått ned de siste årene. Prostatakreft tilfeller økte med 54% mellom 1975 og 2010, men dødeligheten falt med 30% i samme periode2. Prostatakreft er på vei oppover delvis på grunn av sin sammenheng med alder. Siden tidlig på 1800—tallet har antiseptika, antibiotika og vaksiner—bedre helsevesen rundt-mer enn doblet gjennomsnittlig forventet levealder for menn, og risikoen for prostatakreft er knyttet til alder. Ingen tviler imidlertid på at økningen i antall nylig diagnostiserte prostatakreftpasienter også er knyttet til forbedret diagnostikk. Før fremkomsten av prostata-spesifikt antigen (psa) – testen i 1986, ble langt flere menn som ble funnet å ha prostatakreft diagnostisert med uhelbredelig og avansert sykdom. I mer økonomisk utviklede regioner i verden har bekvemmeligheten og relativt lave kostnader for psa-testen ført til at leger oppfordrer regelmessig psa-screening for sine eldre pasienter, med etterfølgende biopsi. Forekomsten av prostatakreft er høyest I Australia, New Zealand, Nord-Amerika Og vest-Og nord-Europe1; på disse stedene blir menn nå ofte diagnostisert når sykdommen er asymptomatisk. Langsiktige data fra to store randomiserte studier viste imidlertid enten ingen eller bare en beskjeden fordel av psa-screening3, 4. Faktisk viser analyser i den sistnevnte studien av effekten av screening på prostatakreft dødelighet og livskvalitet at fordelene med psa-screening er redusert på grunn av overdiagnose, overbehandling og tap av livsår uten prostatakreft-det vil si ledetid år5.

vi innser nå at med tidlig deteksjon kommer tidlig behandling, noe som krever å balansere risikoen for død fra kreft med risikoen for bivirkninger fra behandling. Etter radikal prostatektomi er andelen pasienter som opplever moderat til alvorlig urininkontinens omtrent den samme som andelen menn som dør av sykdommen, og mer enn halvparten av alle behandlede menn kan forvente noen vedvarende erektil dysfunksjon i et år eller mer etter operasjonen6. Forekomsten av seksuelle bivirkninger er omtrent den samme for pasienter som velger strålebehandling over kirurgi, selv om effektene utvikler seg langsommere.

så hvordan skal leger og pasienter reagere på en sykdom med en livstidsrisiko på 1: 5?

da pasienter med prostatakreft ble bedt om å tolke ulike måter risiko ble presentert på, favoriserte de enkel statistikk som absolutt risiko over andre tiltak som oddsforhold og relativ risiko, som de fant vanskeligere å forstå7. Men enkle risikoforhold sier ingenting om sykdommens innvirkning på overlevelse eller livskvalitet. De gir heller ingen informasjon som kan hjelpe en pasient å vurdere fordelene ved behandling mot risikoen.

alt som bringer oss til tittelen på dette essayet. Figur 1 bruker data hentet FRA USA litteratur for å plotte livstidsrisikoen for en prostatakreft diagnose. Vårt tidligste datapunkt kommer fra 1973. Da kunne 1 mann av 16 forvente å bli diagnostisert med sykdommen. Mellom 1973 og 2013 dokumenterer 38 tilgjengelige datapunkter økningen i rapportert forekomst av prostatakreft over 40 år.

Når man ser på den positive skråningen av linjen I Figur 1, oppstår et spørsmål: på hvilken fremtidig dato kan halvparten av alle menn forventes å få en diagnose av prostatakreft i løpet av livet? Ved ekstrapolering oppnås et forhold på 1: 2 på bare 110 år. Selv om denne tilnærmingen er grov, tror vi ikke det for tidlig å spørre hvor mye mer plagsomt et forhold på 1: 2 vil være hvis et forhold på 1: 5 allerede virker plagsomt høyt.

vår ekstrapolering er selvfølgelig langt nok inn i fremtiden at dramatiske endringer i forventet levealder (kanskje fra bedre kurer for prostatakreft) kan gjøre det til liten konsekvens eller interesse. Men å jobbe fra en moderne tankegang, tror vi at en prevalens på 1: 2 vil trolig skremme mange menn enda mer enn et risikoratio på 1:5 gjør. Frykten for å ha prostatakreft—eller for den saks skyld noen kreft-ser ut til å trumfe forslaget om at vi overbruker diagnostikk som psa-testen.

Epidemiologiske data viser bare en beskjeden samlet fordel av psa-testing. Den observasjonen ledet US Preventive Services Task Force til å gjøre sin kontroversielle 2012-anbefaling for å redusere testing. I oktober 2014 gjorde Den Kanadiske Task Force on Preventive Health Care en lignende anbefaling9. DET er noen bevis på AT den AMERIKANSKE anbefalingen førte til mindre psa-testing av primærhelsepersonell i det landet, men pasienter under omsorg av urologer ble ikke tatt i betraktning8.

av menn som er testet og funnet å ha tidlig prostatakreft, blir flere og flere tilbudt aktiv overvåking i stedet for radikale behandlinger; imidlertid har faktorer som inf luencing aksept av og overholdelse av aktiv overvåking ikke blitt godt utforsket10. Til tross for et sterkt press for å få menn til å se prostatakreft som en kronisk sykdom som diabetes eller hypertensjon, er tall som 1:5—eller verre, 1:2—bare for skummelt for mange menn å tolerere.

hva vil det da ta for menn å akseptere prostatakreft som en kronisk sykdom å leve med, i stedet for en livstruende tilstand som skal behandles aggressivt? Hvis vi stiller spørsmålet «Hvor langt må linjen i Figur 1 ekstrapoleres for å komme til en tid da alle menn kan forvente å bli diagnostisert med prostatakreft,» er svaret 261 år. En slik ekstrapolering åpner veien for spekulasjoner om hvordan holdningen til en prostata kreftdiagnose og dens behandling kan skifte hvis menn blir informert om at alle vil utvikle sykdommen.

vi erkjenner at den lineære regresjonen I Figur 1 er altfor forenklet; noe krøllete passform ville være mer realistisk. Ekstrapolering så langt frem som 261 år på bare 40 års data (og uten noen konfidensintervaller rundt disse dataene) gir liten tro på at prognoseåret er spesielt pålitelig. Men nøyaktig året når alle menn vil bli diagnostisert med prostatakreft er ikke problemet. Det faktum at linjen har en positiv og betydelig skråning bekrefter at risikoen for at en mann utvikler prostatakreft øker, og at alle menn, hvis de lever lenge nok, kan forvente å få sykdommen.

Mer enn 200 år kan virke langt unna, spesielt gitt at prostatakreft ikke engang var en definerbar sykdom for 200 år siden. George Langstaffs rapport fra 1817 om en unormal prostata hos en 68 år gammel mann med urinobstruksjon var den første publikasjonen som var sammenfallende med den moderne forståelsen av adenokarsinom i prostata11. Det var imidlertid ikke Før 1853 At John Adams beskrev histopatologien som formelt karakteriserer sykdommen. Det som er relevant nå Er Adams påstand om at sykdommen var»en stor sjeldenhet» 12. Spesielt Var langstaff og Adams pasienter begge ganske gamle for menn i det 19. århundre.

så, hva var «en stor sjeldenhet» i 1853-og var tilsynelatende ukjent for 200 år siden-er nå den vanligste neoplasma hos menn. Men menn kan reagere ganske annerledes på en tilstand som er vanlig enn til en tilstand som alle har. Vår gjetning er at sammenlignet med et 1:5 eller 1:2-forhold, vil et 1: 1-forhold føre til et helt annet perspektiv på prostatakreft.

den økende forekomsten av prostatakreft er først og fremst et vitnesbyrd om den generelle forbedringen i helsevesenet siden prostatakreft først ble identifisert tidlig på 1800-tallet. hvis prostatakreft ennå ikke er sett på som en kronisk sykdom som sjelden garanterer radikal behandling, er det sikkert på vei i den retningen. Det er ikke nødvendig å vente noen 261 år for å se det på den måten. Menneskeheten kan umiddelbart dra nytte av å akseptere prostatakreft som en kronisk sykdom som sjelden trenger behandling.