selv om septisk leddgikt etter artroskopisk kirurgi er en svært sjelden hendelse, er det et avgjørende problem, som betydelig truer pasientens sikkerhet . Ved forsinket diagnose og terapi forårsaker infeksjon alvorlig svekkelse av den berørte ledd og fører til livstruende situasjon . På den ene siden er det visse pasientspesifikke risikofaktorer som immunosuppressive sykdommer . På den annen side synes artroskopi spesifikke faktorer som sterilisering av det stadig mer komplekse utstyret, operasjonens varighet og omfanget av artroskopisk inngrep å påvirke risikoen for leddinfeksjoner . Basert på dagens litteratur diskuterer denne artikkelen de relevante anbefalingene om forebygging, diagnose og behandling av septisk leddgikt og er dermed ment å være en retningslinje for ortopedisk kirurg.
Epidemiologi
Hovedårsakene til septisk artritt er hematogen patogenspredning, intraartikulære injeksjoner, penetrerende skader og åpne operasjoner . I motsetning artroskopisk intervensjon spiller bare et datterselskap rolle. Jerosch et al. rapportert infeksjonsrater på opptil 0,42% etter artroskopi . Nylig rapporterte tysk institutt for ambulatorisk artroskopi (BVASK) en insidensrate på 0,13% etter ambulatorisk artroskopi . De evaluerte 51.079 operasjoner i 66 sentre mellom 2001 og 2008. De uttalte videre at avhengig av varigheten av operasjonen, antall tidligere inngrep, omfanget av den intraoperative prosedyren samt tidligere steroidinjeksjoner, synes infeksjonsraten å øke . I denne sammenheng flere forfattere i tillegg funnet kombinasjoner av artroskopisk og åpen kirurgi teknikker for å øke risikoen for septisk artritt .
Ulike ledd avslører spesifikke insidensrater. 0,8% er funnet for albuen, etterfulgt av kneet med 1% og skulderen med opptil 3,4% . Om hip artroskopi Mc Carthy et al. rapportert ikke et enkelt tilfelle av septisk leddgikt hos 1500 pasienter . Ankelleddet ser ut til å ha den høyeste forekomsten av septisk leddgikt på opptil 5,7% .
Patogenese
Innledningsvis overføres bakterier via artroskopimedium eller instrumenter inn i leddet eller periartikulært vev og avsettes i synovialmembranen som fører til en akutt inflammatorisk respons. Som synovial ikke viser en begrensende barriere bakterier lett infiltrere leddvæsken og forårsake purulent infeksjon . Derfor er hovedproblemet den overhengende faren for infeksjonsdispersjon gjennom hele leddet. Videre kan det være langvarig synovitt samt irreversibel bruskskade.
Risikofaktorer
den immunkompetente organismen er i stand til å eliminere patogener via fagocytose av synoviale celler . Kun svært få pasienter som intraoperativt hadde blitt eksponert for patogener etter hvert, utviklet henholdsvis sårinfeksjon og leddinfeksjon. Dermed kan flertallet av postoperative infeksjoner bestemmes av endogene faktorer. Derfor kan kirurgen bare påvirke en begrenset grad . Ikke-justert diabetes mellitus, levercirrhose, dialyse, revmatoid artritt og ondartede sykdommer er potensielle predisponerende faktorer . I kontrast, flere studier om virkningen av humant immunsviktvirus (HIV) infeksjon på utbruddet av septisk artritt ga bare marginal innflytelse . Foruten systemiske årsaker må lokale faktorer som slitasjegikt nevnes (se tabell 1). En annen relevant risikofaktor er enhver presedens systemisk steroid-eller immunsuppressiv behandling. En utpreget høy risiko hentes ved intraartikulær steroid anvendelse .
Forebygging
Asepsis / Preparering
på den ene siden er anerkjennelse av pasientens spesifikke risikofaktorer og tilpasning av terapi avgjørende , på den annen side må eksogene risikofaktorer minimeres. Foruten intraoperativ asepsis oppmerksomhet bør særlig fokus på utarbeidelse og sterilisering av endoskopiske instrumenter, nåler, optikk og elektroniske komponenter .
Perioperativ Antibiotikaprofylakse (PAP)
Data i dagens litteratur støtter ikke en generell anbefaling om PAP . En retrospektiv gjennomgang av mer enn 300 artroskopiske kneintervensjoner rapporterte en infeksjonsrate på 0,15% hos pasienter behandlet med PAP og på 0,16% hos pasienter uten PAP . I motsetning er det flere studier som rapporterer bivirkninger av EN PAP, inkludert allergisk reaksjon eller Clostridium difficile associated diare. Derfor må ortopedisk kirurg identifisere pasienten samt intervensjonsspesifikke risikofaktorer som krever EN PAP selv for aseptiske inngrep . PAP-antibiotika bør dekke de relevante patogener og tolereres godt. For artroskopisk kirurgi Er Cefalosporiner av 1. eller 2. generasjon egnet på grunn av deres effektivitet mot Staphylococcus Aureus . Cefalosporiner av 3. og 4. generasjon samt Chinoloner er ikke indikert for en rutinemessig PAP på grunn av sjansen for å utvikle resistens. Videre er disse antibiotika forbundet med en høyere risiko for Clostridium difficile infeksjon . Ved allergi mot Cefalosporiner og/eller inkompatibilitet Kan Clindamycin brukes. Vancomycin er bare indikert når det gjelder andre linje antibiotika og I Tilfelle Cephalosporinintoleranse eller Meticillinresistent Staphylococcus Aureus (MRSA) kolonisering eller infeksjon .
Farmakodynamisk det beste tidspunktet for bruk av antibiotika er 30 minutter før hudinnsnitt, derfor under utbruddet av generell anestesi. Mange studier har vist at gjentatt bruk sammenlignet med enkelt applikasjon (enkelt skudd) av antibiotika ikke gir høyere antibiotikadekning, men er forbundet med en høyere forekomst av uønskede bivirkninger . Men i kirurgi som varer mer enn 3-4 timer, kan det være nødvendig med en annen antibiotikabehandling .
Diagnose
Diskriminering mellom fysiologisk sårheling, postoperativ irritasjon og leddinfeksjon er vanskelig. Flere faktorer hindrer nøyaktig diagnose, dvs. ved tidlig funksjonell etterbehandling eller innledende stadier av infeksjon. Spesielt degenerative skadede ledd gir diagnostiske vanskeligheter for å skille mellom akutt forverring av den eksisterende leddsykdommen eller en forsinket infeksjon etter artroskopi er tilstede .
Anamnese, Kliniske Fakta
Når det gjelder anamnese er det viktig å nøyaktig dokumentere tidligere medisinske og kirurgiske inngrep (dvs. antall steroidinjeksjoner). Selv om flere forfattere hevder klassiske symptomer på infeksjon (rubor, dolor, calor, tumor og functio laesa) for klinisk diagnose av septisk leddgikt, er deres diagnostiske verdi bare begrenset . Etter en meta-analyse Av Margaretten et al. smerte-relatert begrenset bevegelsesområde var tilstede i 85%, hevelse i en ledd i 78% av tilfellene, men bare i 30% av tilfellene ble signifikant rubor eller hevelse observert . Videre kan disse symptomene også være tilstede i tilfeller av aseptisk leddgikt også. Differensiering av felles infeksjon til chondrocalcinosis, reaktiv artritt (F. eks Lyme sykdom) Eller Sudeck syndrom kan være utfordrende i noen tilfeller .
i tilfeller av postoperativ infeksjon er rødhet tilstede i kirurgisk tilnærming; pus kan også lekke fra såret. Under antibiotika eller immunsuppressiv behandling eller i sammenheng med immun-kompromitterende sykdommer kliniske symptomer kan ikke være tydelig før avanserte stadier av septisk artritt. Foruten lokale funn generelle symptomer kan oppstå. Feber, frysninger, sirkulasjonsdepresjon og akutt sjokk patologi er noen slags muligens utviklende symptomer.
Laboratorieparametere
Mehta et al. viste at analyse av hvite blodlegemer (WBC) er bare av begrenset diagnostisk verdi . Han rapporterte at nesten 40% av pasientene med akutt septisk artritt hadde en leukocyttkonto på < 10.000 / ml. I motsetning C-reaktivt protein (CRP) i disse pasientene var signifikant økt i mer enn 95% .
Diagnostisk Arthrocentese
hvis septisk artritt mistenkes, bør diagnostisk arthrocentese utføres. Ved vanskelige tilnærmelige ledd kan ultralydveiledning hjelpe før en beregnet antibiotikabehandling påbegynnes. Den makroskopiske inspeksjonen av aspiratet kan allerede indikere en mulig infeksjon . Vanligvis blir et viskøst, purulent aspirat ekstrahert i bakterielle leddinfeksjoner. En Gram flekk kan utføres, mens den mikrobiologiske analysen er obligatorisk for bekreftelse av diagnose og som retningslinje for resistenstilpasset antibiotikabehandling. Leukocytenes konto i disse felles effusjoner er vanligvis > 50.000 leukocytter / mm3 med mer enn 90% av cellene som polymorfonukleære celler. I denne sammenheng må det påpekes eksplisitt at lave leukocyttall under 1000 – 10.000 leukocytter / mm3 ikke utelukker felles infeksjon. En celle teller over 50.000 / mm3 i felles aspirat er ennå bevis for septisk leddgikt .
Bildebehandling
selv om røntgenbilder bare gir viktige ledetråder i den sene sykdomsfasen, er de obligatoriske for dokumentasjon (figur 1). Pasienter med mistanke om samtidig septisk spredning bør GJENNOMGÅ EN CT-eksamen. MR kan være nyttig i tilfeller av kroniske infeksjoner samt septisk spredning . Det muliggjør evaluering av ekstraartikulær ekspansjon hos pasienter med fulminant progresjon eller forskjellige kliniske tegn .
37 år gammel kvinne, 5 uker etter fjerning av en tibia spiker, utviklet postoperativ smerte, hevelse, oppvarming og rødhet i kneledd. Venstre kneledd: innsnevring av fellesrom, subchondral osteolyse, Gaechter III(intraoperativt klassifisert).
Terapi
En representativ klinisk studie viste tydelig korrelasjon mellom tidlig diagnose, terapi og klinisk utfall . Selv om felles infeksjon er bare mistenkt kirurgisk revisjon er indikert. Hjørnesteinene i terapi er bygget ved mekanisk rensing, frigjøring av trykk, antibiotikabehandling og funksjonell helbredelse . Ifølge nyere litteratur prosedyrer som rett nål aspirasjon for felles-drenering eller flush-suge-behandling ikke har terapeutisk verdi lenger .
Artroskopisk Kirurgi
komplikasjonsraten og antall utganger under behandling av septiske leddinfeksjoner ble tydeligvis redusert via artroskopisk behandling. Når det gjelder artroskopisk terapi, finnes det en akseptert sceneorientert prosedyre. Den terapeutiske behandlingen bestemmes vanligvis ved artroskopisk diagnose og er primært basert På klassifiseringen Av Gaechter (se tabell 2). For de fleste pediatriske og voksne tilfeller Av septisk artritt Er gaechter stadium i OG II artroskopisk behandling i henhold til intraoperative funn tilstrekkelig . I artroskopisk prosedyre må hvert fellesrom inspiseres, skylles og frigjøres fra nekrotisk vev. En biopsi for mikrobiologisk og histologisk undersøkelse må oppnås under operasjonen. Nekrotiske endringer og adhesjoner i området av synovialmembranen må fjernes obligatorisk. En primær synovektomi er ikke indikert for tidlige stadier av infeksjon på grunn av den fysiologiske barrieren gjennom synovialmembranen. I Tilfeller Med Gaechter STADIUM III bør en intensiv synovektomi sammen med nekrosektomi, adhesiolyse og bruskdebridering utføres om nødvendig (figur 2). Viktig for spyling av leddet er bruk av minst 10 til 15 liter spylevæske. De postoperative redon-dreneringene fjernes etter 24 til 48 timer, og spissene på dreneringene sendes inn for mikrobiologisk analyse . Etter hvert utføres en liten meshed klinisk observasjon og CRP-kontroll. Når CRP ikke faller eller til og med har en tendens til å øke innen 2 dager etter den første revisjonen og samtidig start av antibiotikabehandlingen, er det indisert en moderne oppfølgingsintervensjon .
48 ÅR gammel mann, ACL rekonstruksjon 5 uker siden, postoperativ hevelse, rødhet og hypertermi, CRP 1.3 mg / dl. Aspirer: Staph. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter stadium II
De fleste forfattere uttale mot en intraartikulær terapi inkludert anti-septisk tilsetningsstoffer på grunn av herved muligens skape irreversible bruskskader. Andre behandlingsalternativer inkluderer utlegget av fellesrommet med antibiotiske stropper eller intraartikulær bruk av antibiotika (F.Eks. Gentamycin). Disse metodene synes ikke forsvarlig i tilfeller av intakt leddbrusk fordi disse metodene kan føre til mekanisk skade under postoperativ mobilisering. Ulike kliniske undersøkelser har vist at et tilstrekkelig høyt synovialt antibiotikanivå er nådd etter intravenøs påføring. Videre Argen et al. beskrevet utseendet av synovitt etter intraartikulær instillasjon av antibiotika .
Åpen Kirurgi
til tross for alle fordelene ved artroskopisk terapi bør grensene i tilfelle felles infeksjon holdes i bakhodet. Således er en rett artroskopisk tilnærming ikke tilrådelig hvis osseøs kjærlighet av infeksjonen mistenkes. Artroskopisk behandling etter primær åpen kirurgi er ikke nyttig når infeksjonsfokuset mistenkes innen åpen kirurgisk tilnærming (dvs .ekstraartikulær lokalisering).
Antibiotikabehandling
ved septisk artritt er det ikke funnet et positivt patogenbevis regelmessig, og det er et bredt spekter mellom 60% og 100% av påviste patogener som rapportert i litteraturen. Det mikrobiologiske patogenbeviset forverres spesielt dersom pasienten allerede hadde blitt behandlet antibiotikalt før ekstraksjon av analysemateriale ble utført. Før presentasjonen av antibiogrammet utføres peri – og postoperativ antibiotikadekning ved bruk av et stafylokokker-potent antibiotika . Selv om det i dagens litteratur ikke foreligger noen generell avtale om den første parenterale antibiotikabehandlingen og de påfølgende orale antibiotika, bør en fokusert antibiotikabehandling utføres etter antibiogrammet i minst 4-6 uker etter AT CRP-nivået ble normalisert . DET er en økende forekomst AV MRSA med må vurderes spesielt . For å optimalisere antibiotikabehandling spiller en tverrfaglig tilnærming i samarbeid med en mikrobiologisk avdeling en stadig viktigere rolle for ortopediske kirurger.
Etterbehandling
Postoperativ immobilisering av det berørte leddet kan av og til være nødvendig for smertebehandling. På den første postoperative dagen er fysioterapeutisk behandling med støtte av bevegelsesskinner (kontinuerlig passiv bevegelse, CPM) og kryoterapi indikert. Cpm-skinnen forhindrer adhesjon, forbedrer lokal bruskernæring, evakuerer lysosomale enzymer og purulent ekssudasjon og stimulerer kondrocytisk matrikssyntese . Den postoperative partielle vektbærende av leddet bør styres av lokale kliniske funn, subjektive klager fra pasienten og intraartikulær dokumentert skade. Full vekt bærer er tillatt 6 uker etter operasjonen tidligst selv for pasienter uten komplikasjoner postoperativ å bevare ferska hyaline leddbrusk .
Prognose
Prognose for infeksiøs artritt er utpreget avhengig av tidsdiagnosen og igangsetting av adekvat behandling i løpet av de første par dagene etter forekomst av symptomer. Også livstruende stadier kan utvikles etter hvert. Spesielt i tilfeller av pre-eksisterende kronisk poly-artritt prognose av septisk artritt er betydelig verre. 20% for pasienter med kronisk polyartritt sammenlignet med 5-10% for andre grupper . Den respektive prognosen for den berørte ledd avhenger spesielt av primær og sekundær skade på den intraartikulære strukturen.