behandeling en behandeling van bekkenfracturen

het primaire doel van de behandeling van bekkenfracturen in de acute setting is het bieden van een vroege stabiele fixatie om patiëntenmobilisatie mogelijk te maken. Verschillende onderzoeken naar vroege bekkenfracturen hebben gunstige effecten aangetoond, zoals verminderde behoefte aan bloedtransfusie, verminderde systemische complicaties, verminderde ziekenhuisverblijven en verbeterde overleving van de patiënt. Secundaire overwegingen voor operatieve behandeling van bekkenfracturen in de acute setting zijn de correctie of preventie van significante vertalings-en rotatiedeformaties in het bekken die zijn geassocieerd met slechtere klinische resultaten.

benaderingen van specifieke fracturen

verstoringen van de schaambeensynthese

verstoringen van de schaambeensynthese worden doorgaans beschreven als het gevolg van een anterieure of posterieure kracht die het bekken aantast; echter, lateraal gerichte compressiekrachten zijn ook betrokken bij het creëren van verstoringen van de symfyse.

indicaties voor het stabiliseren van schaambeenverstoringen worden bepaald door de mate van instabiliteit tussen de schaambeenbeenderen. Verschillende auteurs hebben aanbevolen operatieve stabilisatie wanneer de pubic diastase groter is dan 2,5 cm, op basis van experimenteel bewijs aantonen dat verplaatsing van het schaambeen groter dan 2,5 cm impliceert breuk van de voorste sacro-iliacale, sacrospineuze en sacrotubereuze ligamenten, waardoor het bekken rotatie onstabiel.

Letournel aanbevolen operatieve stabilisatie van symphyseale verstoringen wanneer de schaamdiastase groter is dan 1,5 cm. Routt et al merkten ook op dat kinderen en mensen van kleinere gestalte kunnen aantonen roterende bekkeninstabiliteit met pubic diastasen minder dan 2,5 cm. Men heeft waargenomen dat een symphysis pubis diastasis na toediening van algemene anesthesie kan toenemen, implicerend dat duidelijke röntgenfoto ‘ s de daadwerkelijke misvorming wegens bijbehorende spierspasmen kunnen onderschatten.

behandelingsopties voor symphyseale verstoringen bestaan uit externe fixatie of meer mechanisch geluid open reductie met interne fixatie (ORIF). Externe fixatie van het voorste bekken kan worden gebruikt bij patiënten met kleine symphyseale verstoringen met onvolledige posterieure ligamenteuze schade. Het gebruik van een anterieure externe fixator is potentieel gunstig omdat het operatieve blootstellingen, mogelijke bloedingen door veneuze plexusletsels en blaasperforatie geassocieerd met open stabilisatie voorkomt.

de uitwendige fixator is ook nuttig om wondcontaminatie te voorkomen wanneer suprapubische katheters aanwezig zijn voor de behandeling van verstoringen van de urineblaas. De uitwendige fixator moet op zijn plaats blijven totdat genezing is aangetoond, wat gewoonlijk tussen 6 en 12 weken postoperatief gebeurt. Externe bekkenfixatie is omslachtig voor patiënten en wordt geassocieerd met pin-track infecties en zelfs iliacale osteomyelitis.

ORIF heeft de voorkeur voor instabiele symphyseale letsels; het voorkomt het ongemak van het dragen en verwijderen van een externe fixator. Chirurgische stabilisatie wordt uitgevoerd door middel van een Pfannenstiel chirurgische blootstelling, of een verlenging van een middellijn blootstelling kan worden gebruikt. Tenaculum klemmen, Farabeuf klemmen, en bekkenreductie klemmen kunnen worden gebruikt om de schaamstreek diastase te verminderen.

implantaten die gewoonlijk worden gebruikt om symfysaire verstoringen te stabiliseren zijn 3,5-mm reconstructie platen, 4,5-mm reconstructie platen, 3,5-mm low-contact dynamische compressie platen en 4,5-mm low-contact dynamische compressie platen. Ongeacht de gebruikte plaat, moeten ten minste twee schroeven aan elke kant van het defect worden geplaatst om latere rotatoire vervormingen te voorkomen. De grotere platen passen niet goed in het symphyseale gebied; om deze reden hebben de bekkenreconstructie platen van 3,5 mm de voorkeur.

Venusfracturen

Venusfracturen komen voor als parasymphysiale fracturen, midramusfracturen en venuswortelfracturen in samenhang met afleiding en compressie verwondingen van het bekken. Verplaatsing van pubic ramus fracturen kan impingement of scheur van de blaas, vagina, en perineum veroorzaken, en om deze redenen, operatieve behandeling kan worden overwogen. Operatieve behandeling van schaambeen rami fracturen is geïndiceerd om extra bekkenring stabiliteit te bieden in combinatie met posterieure bekkenring fixatie. Stabilisatie van fracturen van de venusrami kan ook worden overwogen bij fracturen waarbij het neurovasculaire kanaal van de obturator is betrokken met bijbehorende neurologische schade.

behandelingsopties voor venusfracturen omvatten externe fixatie, percutane schroeffixatie en ORIF. Externe fixatie met meerdere pinnen of enkele pinnen in elke hemipelvis kan met succes worden gebruikt in combinatie met stabilisatie van letsel aan de achterste ring om extra stabiliteit te geven aan de bekkenfixatieconstructie. Externe fixatie voor venusfracturen is geïndiceerd om extra stabiliteit te geven na herstel van de achterste bekkenring en ook wanneer percutane of open behandeling gecontra-indiceerd is.

intramedullaire fixatie van de venusramus is beschreven voor de behandeling van venusramusfracturen. De intramedullaire fixatie van de venusramus met een corticale schroef van 4,5 mm heeft een fixatiesterkte aangetoond die gelijk is aan de fixatie van de plaat en heeft goede resultaten aangetoond in klinische settings. Intramedullaire stabilisatie van ramus fracturen kan worden uitgevoerd met een percutane of open techniek met antegrade of retrograde schroef plaatsing in de pubic ramus. Extramedullaire plaat fixatie is een andere optie om schaambeen ramus fracturen te stabiliseren na open reductie en wordt meestal bereikt met 3,5-mm bekkenreconstructie platen.

iliacale vleugelfracturen

iliacale vleugelfracturen worden veroorzaakt door krachten die rechtstreeks op de iliacale vleugel worden uitgeoefend. Eenvoudige fractuurpatronen zonder bijbehorende instabiliteit van de bekkenring worden behandeld met niet-operatieve maatregelen. Verpulverde iliacale vleugelfracturen worden veroorzaakt door hoog-energetische verwondingen, en gaan vaak gepaard met ernstige blessures van weke delen, waaronder open wonden.

indicaties voor operatieve behandeling van iliacale vleugelfracturen omvatten geassocieerde huidafwijkingen, significante gesloten blessures bij degloving en open wonden. Ernstig verplaatste of verbrijzelde iliacale vleugelfracturen, instabiele iliacale fracturen die een adequate longfunctie ten gevolge van pijn, darm hernia of opsluiting in de fractuur uitsluiten, en fracturen geassocieerd met instabiele bekkenring verwondingen zijn andere indicaties voor ORIF. Preoperatieve bekkenangiogrammen worden aanbevolen voor fracturen waarbij de grotere ischias inkeping betrokken is.

het zijvenster van de inguinale chirurgische blootstelling wordt gebruikt om toegang te krijgen tot iliacale vleugelfracturen. Na fractuurblootstelling worden tenaculum-klemmen, Farabeuf-klemmen en Schanz-spelden gebruikt als joysticks om fractuurreductie te verkrijgen. Fracture reductie wordt gehandhaafd met medullaire lag schroeven in combinatie met bekkenreconstructie platen voor definitieve stabilisatie. Voor patiënten met open iliacale fracturen, moet de fixatieconstructie vertrouwen op medullaire schroeven om de implantaten te isoleren van besmetting.

Crescentfracturen

Crescentfracturen-fracturen van het achterste ilium dat zich uitstrekt van de iliacekam tot de grotere heup—worden geassocieerd met een articulaire dislocatie van het voorste sacro-iliacale (SI) gewricht. Ze resulteren meestal na laterale compressie (LC) verwondingen aan de iliacale vleugel, maar ook kunnen optreden secundair aan anteriorly of posteriorly gerichte krachten.

Crescentfracturen resulteren doorgaans in een stabiel posterieure iliacefragment vanwege de gehechtheid van de intacte posterieure si ligamenten, terwijl de iliacale component rotatiestabiel is. Lateraal gezien is het achterste iliacale stabiele segment halvemaanvormig; vandaar de terminologie. Chirurgische stabilisatie is aangewezen vanwege de inherente instabiliteit van de iliacale vleugelcomponent van de fractuur en de dislocatie van het SI-gewricht.

Crescentfracturen kunnen worden behandeld met de patiënt in liggende positie of in liggende positie, afhankelijk van geassocieerde verwondingen aan de bekkenring, acetabulaire fracturen, verwondingen aan weke delen en de locatie van de crescentfractuur. Fracturen behandeld vanuit de buikligging worden blootgesteld met een verticale paramediaanse dorsale chirurgische benadering, waardoor directe reductie van de iliacale fractuur en indirecte reductie van het SI-gewricht mogelijk is. De iliacale breuk wordt direct gevisualiseerd, gereduceerd met klemmen en gestabiliseerd met vertragingsschroeven en 3,5 mm reconstructie platen langs de iliacale vleugel. Percutaan geplaatste iliosacrale schroeven kunnen ook worden gebruikt om fixatie aan te vullen.

behandeling van halvemaanfracturen met de patiënt in liggende positie maakt directe reductie van het SI-gewricht en indirecte reductie van de iliacale fractuur mogelijk. Het zijvenster van de ilioinguinale chirurgische blootstelling wordt gebruikt om toegang te krijgen tot het SI-gewricht. Nadat het SI-gewricht is gevisualiseerd en gedebriefeerd, wordt de reductie uitgevoerd onder directe visualisatie met een combinatie van klemmen, externe fixatoren en, af en toe, een femorale afleiding gebruikt in compressie. De si-verbinding wordt gestabiliseerd met iliosacrale schroeven, 3.5-mm reconstructie platen loodrecht op elkaar geplaatst, of beide gebruikt in combinatie.

geïsoleerde percutane behandeling van halvemaanfracturen met behulp van iliosacrale schroef fixatie kan worden gebruikt als het achterste iliacale fractuurfragment klein is, de onstabiele iliacale vleugelcomponent kan worden verminderd met gesloten manipulatieve middelen, en de veilige zone in de sacrale zone groot genoeg is om een iliosacrale schroef te kunnen plaatsen. Deze techniek kan worden gebruikt met naar voren gebogen of liggende positionering met behulp van goed beschreven technieken voor de plaatsing van iliosacrale schroeven.

sacro-iliacale gewrichtsstoringen

SI gewrichtsstoringen treden op als gevolg van een voor-of posterior gerichte kracht op het bekken die gepaard gaat met schaambeenstoringen of venusfracturen. Onvolledige verstoringen van het SI-gewricht worden meestal gekenmerkt door breuk van de anterieure si ligamenten met een gelijktijdige symphyseale verstoring van minder dan 2,5 cm. Deze verwondingen zijn niet geassocieerd met verticale instabiliteit en kunnen niet-operatief worden behandeld, met externe fixatie, of met ORIF. Volledige verstoringen of dislocaties van het SI-gewricht worden geassocieerd met breuk van de voorste en achterste si-gewrichtsbanden. Een rotatie-en / of verticaal onstabiel bekken kenmerkt deze verwondingen. Vanwege de slechte resultaten met aanhoudende si gezamenlijke subluxaties en dislocaties, chirurgische reductie en stabilisatie wordt aanbevolen.

Open behandeling van Si-gewrichtsstoornissen kan worden uitgevoerd vanuit liggende of buigpositie. Stabilisatie in liggende positie wordt meestal bereikt met behulp van het zijvenster van de ilioinguinale chirurgische blootstelling. Na debridement van de gewrichtsruimte wordt de dislocatie verminderd. Zorg moet worden genomen met blootstelling over het SI-gewricht om overmatige mediale dissectie te voorkomen en letsel aan de L5 zenuwwortel voorkomen. Distale ipsilaterale femorale tractie, Schanz pinnen in het darmbeen, tenaculum klemmen, Farabeuf klemmen, bekkenreductie klemmen, en een femorale distractor gebruikt in compressie kunnen allemaal nuttig zijn bij het verminderen van SI gewricht verstoringen.

de stabilisatie wordt bereikt met een bekkenreconstructie van 3,5 mm of 4,5 mm die loodrecht op elkaar over het SI – gewricht zijn geplaatst. Platen moeten zorgvuldig worden gevormd om afleiding bij het inferieure gedeelte van het SI-gewricht te voorkomen. De zenuwwortel S1 loopt gevaar bij het boren en inbrengen van een schroef in de sacrale ala, en fluoroscopische begeleiding wordt aanbevolen.

stabilisatie van SI-verstoringen vanuit de buikligging maakt gebruik van een verticale paramediaanse dorsale chirurgische blootstelling; men moet echter op zijn hoede zijn voor significante wondproblemen die zich kunnen ontwikkelen wanneer posterieure blootstellingen worden gebruikt in een gecompromitteerde envelop van zachte weefsels. In tegenstelling tot anterieure chirurgische blootstellingen, vermindering van de si-verbinding wordt indirect uitgevoerd omdat visualisatie wordt gecompromitteerd als het gewricht wordt gebracht in vermindering. De reductie wordt handmatig geverifieerd door palpatie van het anterieure aspect van het SI-gewricht door de grotere ischias-inkeping, en radiografisch met intraoperatieve fluoroscopische beeldvorming.

vermindering van het ontwrichte darmbeen tot het heiligbeen kan worden ondersteund door klemmen die door de grotere heup inkeping worden geplaatst en die de achterste iliacale vleugel tot de sacrale ala klemmen. Stabilisatie wordt verkregen met combinaties van transiliac platen met behulp van bekkenreconstructie of dynamische compressie platen, transiliac schroeven, en iliosacrale schroeven.

het gebruik van iliosacrale schroeven is aan populariteit gewonnen voor de stabilisatie van Si-gewrichtsverstoringen. Percutaan geplaatste iliosacrale schroeven zijn gebruikt na zowel open als gesloten reductie van Si gewrichtsstoringen. Iliosacrale schroeven kunnen worden geplaatst in de gebogen of liggende positie met goede resultaten. Bij het gebruik van percutane technieken voor de achterste ring stabilisatie, is het nuttig om de voorste bekkenring verwondingen te verminderen en te stabiliseren; deze maatregelen verminderen indirect de achterste ring, waardoor veilige iliosacrale schroef plaatsing.

zorgvuldig onderzoek van gewone röntgenfoto ‘ s en CT-scans is essentieel voor het evalueren van de sacrale morfologie en het plannen van veilige plaatsing van iliosacrale schroeven. Cannulated iliosacrale schroeven worden ingevoegd onder fluoroscopische begeleiding met behulp van het gebruik van inlaat, uitlaat, en laterale sacrale beelden.

anderen geven de voorkeur aan vaste iliosacrale schroef plaatsing, waarbij de tactiele sensatie van de boor die de sacrale ala en sacrale lichaam raakt wordt gebruikt om fluoroscopische beeldvorming te helpen bij het veilig plaatsen van iliosacrale schroeven. Weer anderen verkiezen CT-geleide plaatsing van iliosacrale schroeven. Elke techniek heeft zijn voordelen en bijbehorende potentiële problemen, maar elke vereist dat de chirurg de lokale anatomie begrijpt en nauwkeurige reducties bereikt.

sacrale fracturen

sacrale fracturen komen vaak voor bij blessures aan de bekkenring. Sacrale fracturen worden vaak ingedeeld naar locatie, als volgt::

• type I fracturen omvatten de sacrale ala
• type II fracturen omvatten de sacrale foramina
• type III fracturen omvatten het centrale gedeelte van het heiligbeen

Roy-Camille heeft verder gesubclassificeerd centrale sacrale fracturen.

operatieve stabilisatie is geïndiceerd voor de volgende sacrale fracturen:

• degenen die ontheemd zijn
• degenen die zich lenen voor instabiliteit van de bekkenring
• die met foraminal puin veroorzaakt een neurologisch tekort

sacrale fracturen worden gewoonlijk behandeld met technieken voor indirecte reductie, tenzij er behoefte is aan foraminale decompressie of een aanvaardbare reductie niet kan worden verkregen met gesloten manipulatieve middelen. Open behandeling wordt uitgevoerd in de buikligging via een verticale paramediaanse dorsale chirurgische blootstelling. Directe toegang tot het achterste sacrum wordt bereikt door het opheffen van de parapinale spieren van het heiligbeen, waarbij decompressie van sacrale foramina kan worden bereikt.

na fracture reductie wordt stabilisatie verkregen met transiliacale staven, transiliac schroeven, transiliac platen of iliosacrale schroeven. Ondanks het implantaat, moet ervoor worden gezorgd dat de sacrale fracturen niet overcomprimeren en mogelijk een iatrogene sacrale zenuwwortelletsel veroorzaken.

Iliosacrale schroeven mogen in liggende of buigzame positie worden geplaatst om sacrale breuken te stabiliseren na gesloten manipulatieve middelen. Vermindering en stabilisatie van bijbehorende anterieure fracturen vergemakkelijken vermindering van sacrale fracturen, waardoor veilige iliosacrale schroef plaatsing. Contra-indicaties voor percutane iliosacrale schroef techniek zijn een onvermogen om vermindering van de sacrale fractuur, sacrale dysmorfisme, of fracturen van neurale foramina die debridement verkrijgen.

Neurodiagnostische monitoring dient te worden overwogen wanneer er foraminaal puin aanwezig is en / of foraminale decompressie wordt uitgevoerd. Verschillende soorten monitoring zijn gebruikt met goede resultaten, waaronder somatosensorische evoked potentials, continue elektromyografie (EMG) en stimulus-evoked EMG. Neurodiagnostische monitoring beschermt de patiënt niet tegen een chirurg met een slecht begrip van de anatomie en de radiografische correlaties.

procedurele details

preoperatieve tractie om grote bekkenvertalingen te voorkomen en patiënten comfort te bieden is een overweging voor patiënten met verplaatste bekkenfracturen. Skelettractie heeft de voorkeur in het ipsilaterale distale femur indien niet gecontra-indiceerd. Tussen 10 en 30 pond tractie is voldoende om de doelstellingen van voorlopige stabilisatie te voldoen. Patiënten met verwondingen aan de heupzenuw moeten spalkt worden om equinus-misvormingen te voorkomen.Profylaxe van diepe veneuze trombose (DVT), op mechanische of farmacologische wijze, wordt aanbevolen in de preoperatieve setting. Subcutane heparine, laag-moleculair-gewicht heparine( LMWH), warfarine, en aspirine worden allemaal gebruikt voor DVT profylaxe. Compressieslang en sequentiële compressieapparaten worden ook gebruikt in combinatie met farmacologische methoden om DVT-vorming te voorkomen. Inferieure vena cava (IVC) filters worden af en toe gebruikt wanneer farmacologische profylaxe gecontra-indiceerd is of een DVT is gedetecteerd. Preoperatieve duplex echografie dient in overweging te worden genomen, met name bij patiënten met langdurige ligfasen voorafgaand aan de operatie.

er moet een screeningshematocriet worden verkregen en de patiënt moet voorafgaand aan de operatie een type en crossmatch hebben. Cel spaarders zijn waardevolle hulpmiddelen om de behoefte aan bloedtransfusies te verminderen en moeten in de preoperatieve periode worden gereserveerd.

patiënten met neurologische letsels vereisen speciale aandacht in de preoperatieve periode. Heupzenuw verlamming moet worden herkend, en spalken van de enkel is nodig om equinus contracturen te voorkomen. Verwondingen aan alle, of delen van, de lumbosacrale plexus kan optreden met bekkenring verwondingen. Indien mogelijk moeten deze letsels duidelijk worden gedocumenteerd in de preoperatieve setting om verwarring over mogelijke iatrogene letsels te voorkomen. Neurodiagnostische controle kan wenselijk zijn en dient, indien nodig, preoperatief te worden geregeld.

als intraoperatieve fluoroscopie moet worden gebruikt en de patiënt oraal contrast heeft ingenomen, wordt preoperatief een anteroposterior (AP) bekkenradiografie aanbevolen om ervoor te zorgen dat fluoroscopische visualisatie adequaat is. Resterend contrast moet voorafgaand aan de operatie worden geëvacueerd en een herhaalde AP bekkenradiografie moet worden uitgevoerd na darmevacuatie.

preoperatieve templating van platen naar een skelet model kan nuttig zijn door het verminderen van de gebruiksduur en het verhogen van de operationele efficiëntie. Transiliac platen zijn bijvoorbeeld gemakkelijk te contouren naar een skelet model en na sterilisatie kan worden toegepast op het darmbeen met kleine wijzigingen indien nodig.

de operatieve tabel wordt meestal gekozen om intraoperatieve fluoroscopische beeldvorming mogelijk te maken, en een radiolucente tabel wordt aanbevolen. Voor liggende positionering wordt een lumbosacrale ondersteuning onder de rug van de patiënt langs de as van de wervelkolom geplaatst, waardoor iliosacrale schroefinbreng mogelijk is indien nodig. De armen worden bij 90° aan het lichaam op gewatteerde armboards geplaatst om een goede positionering van de C-arm mogelijk te maken. Als tractie moet worden gebruikt, kan een tractieapparaat van de tafel worden gebruikt of kan tractie worden toegepast door de gewichten over de zijkant van de tafel te hangen.

op dezelfde tafel wordt een gebogen positie bereikt met behulp van gewatteerde borstrollen, die de abdominale druk verlichten en ventilatie mogelijk maken. Pads worden geplaatst anterior aan de knieën, en kussens worden geplaatst anterior aan de benen te verheffen de tenen van de tafel. De armen worden in een vliegende positie geplaatst met 45° schouderontvoering en neutrale schouderhoogte. De ellebogen zijn gebogen tot 90°, en de handen zijn pronated op de arm boards gepositioneerd.

als neurologische monitoring wordt gebruikt, dient de setup preoperatief te worden uitgevoerd. De technicus moet de werking van de setup vast te stellen, en basiswaarden moeten worden verkregen. Een begrip zou tussen de onderzoeker en de anesthesiologist betreffende het type van te gebruiken verdovingsmiddelen moeten bestaan omdat de neurologische opnamen met bepaalde verdovingsmiddelen variëren.