een samenvatting van de belangrijkste histologische varianten van CEOT, die in de literatuur zijn beschreven, wordt weergegeven in Tabel 3 en een samenvatting van de histochemische en immunohistochemische kleuringskenmerken van deze verschillende celtypen wordt weergegeven in Tabel 4. Naast deze hoofdvarianten zijn ook andere, zoals melanine-bevattende laesies beschreven . De gerapporteerde variatie in klinische resultaten kan een spectrum van biologisch gedrag in CEOT vertegenwoordigen, maar omgekeerd kan slechts een groep heterogene entiteiten vertegenwoordigen die, om diverse hieronder besproken redenen, samen als “varianten” van CEOT zijn geclassificeerd, die hieronder kort worden herzien.
Clear Cell Variant
in 1967 beschreven Abrams en Howell het eerste geval van een CEOT met een clear cell component . Er zijn veel case reports en series gevolgd, waarvan sommige in Tabel 3 zijn samengevat. De meeste van de clear cell CEOTs zijn intraosseous laesies en worden meestal gevonden in de onderkaak . De gemiddelde leeftijd is 44 jaar, wat 8 jaar ouder is dan bij conventionele CEOT. In tegenstelling tot conventionele CEOT, is er een vrouwelijke voorkeur en een associatie met unerupted tanden werd gevonden in slechts zes van de 24 patiënten, vergeleken met bijna 50% van de conventionele CEOTs. Er is gesuggereerd dat duidelijke cel CEOTs klinisch agressiever zijn omdat ze de neiging hebben om de cortex te perforeren en vaker terug te keren dan andere ceot-varianten .
in bijna alle gerapporteerde gevallen waren er gebieden met histologische kenmerken van conventionele CEOT, waaronder veelvlakken van epitheelcellen met prominente intercellulaire bruggen, amyloïdachtig materiaal en calcificaties. De heldere cellen bevatten PAS positief materiaal dat diastase labiel is, consistent met glycogeen, en niet kleurt met Alciaans blauw . Dit vinden is consistent met suggesties dat de duidelijke cellen door epitheliaale celdegradatie vormen . Hoewel de aanwezigheid van typische gebieden van conventionele CEOT, met minder belangrijke cellulaire atypie en afwezigheid van mitoses helpt bij de diagnose, kunnen speciale vlekken en cytogenetica nuttig zijn bij het bereiken van een definitieve diagnose. CEOTs met prominente heldere cellen moeten met voorzichtigheid worden gediagnosticeerd, aangezien veel heldere celneoplasmata maligne zijn en verder onderzoek nodig is om heldere cel maligniteiten zoals CCOC en andere carcinomen met een heldere celcomponent (bijvoorbeeld van renale of speekselachtige oorsprong) uit te sluiten . Het is onduidelijk in welke mate de moeilijkheden bij het onderscheiden van clear cell CEOTs hebben bijgedragen aan de gemelde duidelijke verhoogde agressiviteit van clear cell CEOT.
niet-verkalkte en Langerhans Celrijke varianten van CEOT
de niet-verkalkte variant van CEOT is de minst gerapporteerde variant (Tabel 3). Tot op heden zijn acht intraossale gevallen en twee extraossale gevallen van niet-verkalkte CEOT gemeld . De afwezigheid van verkalking in CEOT kan te wijten zijn aan de relatieve onvolwassenheid van de laesie, als langdurige tumoren hebben de neiging om meer verkalkingen dan jonge, onderontwikkelde degenen . In een studie met 19 patiënten met CEOT door Azevedo et al. de leeftijd van de patiënten op het moment van de diagnose was gekoppeld aan de hoeveelheid calcificatie; oudere patiënten vertoonden meer calcificaties . Deze variant van CEOT verschijnt meestal als een radiolucent gebied op röntgenfoto ‘ s die verkeerd kunnen worden gediagnosticeerd als een odontogene cyste.
veel van deze gevallen bevatten Langerhanscellen (LC), dit zijn antigeen-presenterende immuuncellen die normaal in Oraal epitheel worden aangetroffen, maar ook in conventionele CEOT in kleine aantallen zijn beschreven. Als overvloedig, LC-rijke laesies worden beschouwd als een variant van CEOT . Zij verschijnen histologisch als duidelijke cellen, die birbeck-korrels, binnen het conventionele patroon van de tumor van veelvlakken van epitheliaale cellen en amyloid-als materiaal bevatten. Vijf van de tot nu toe gemelde gevallen waren zonder bijbehorende calcificatie, die zich allemaal voordeden bij patiënten van Aziatische oorsprong . Echter, een Langerhans cel–rijke geval met calcificatie is gemeld in een zwart individu, uitdagend het concept dat ‘alle CEOTs met een Langerhans celcomponent zijn niet-calcified varianten’. De diagnose van deze variant is gebaseerd op ofwel elektronenmicroscopisch onderzoek van de LC-structuur of positieve kleuring van LCs voor S100 en CD1a . De natuurlijke historie van deze variant is niet goed beschreven.
histologisch onderzoek was belangrijk in alle gerapporteerde gevallen van niet-verkalkt CEOT, om de aanwezigheid van de klassieke kenmerken van epitheelplaten en amyloïdachtig materiaal te evalueren. In één gerapporteerd geval was er een “slecht gedifferentieerde niet-verkalkte CEOT” . Andere bevatten Langerhans cellen. Takata et al. rapporteerde een geval met een histologisch uiterlijk consistent met “patroon vier” in de Ai-Ru subtypes van conventionele CEOT . Het werd voorgesteld door Kaushal et al. dat de niet-verkalkte variant van CEOT zich agressiever gedraagt dan verkalkte CEOTs . Nochtans, contrasteerde dit met suggesties in vorige studies dat de meeste niet-verkalkte CEOTs Langerhanscellen bevatten, die op een minder agressieve laesie kunnen wijzen. Meer onderzoek in niet-verkalkte CEOT-gevallen met en zonder LCs is vereist om dit probleem aan te pakken. Er is onlangs discussie geweest over de aard van deze niet-calcifiërende, Langerhans celrijke laesies . Deze kwestie zal later verder worden onderzocht.
cystische / Microcystische Variant
onlangs zijn een aantal rapporten van cystische en microcystische varianten van CEOT gepubliceerd. Het eerste rapport was van een grote cystische laesie bij een 15-jarige man, waarbij de voering aangetoond CEOT kenmerken . De laesie was enucleated. Een aantal soortgelijke gevallen zijn gemeld, en vervolgens is ook een microcystische variant beschreven . Bij deze laesie werd een pseudo-klierverschijning gemeld in samenhang met anders eerder conventionele ceot histologie. De natuurlijke geschiedenis van deze laesies is niet bekend, maar er zijn geen meldingen van recidieven tot nu toe.
gecombineerde CEOT-Adenomatoïde odontogene Tumor
hoewel het geen variant van CEOT is, is Adenomatoïde odontogene tumor (AOT) in dit verband het vermelden waard, omdat sommige CEOT-achtige gebieden bevatten. AOT is een aparte odontogene tumor met zijn eigen kenmerkende histologische kenmerken. In 1983 Damm et al. rapporteerde een AOT die CEOT-achtige kenmerken bevatte en noemde het ‘gecombineerde epitheliale odontogene tumor’ . Philipsen en Reichart rapporteerden 24 AOTs met een aantal gebieden van CEOT-achtige componenten . Geen van deze gecombineerde AOT ’s /CEOT’ s werd gedomineerd door CEOT-achtige gebieden. Volgens Ng en Siar was het gedrag van deze vormen van AOT niet verschillend van dat van de conventionele AOT en suggereerde dat ze goedaardige hamartomen waren zonder enig bewijs van ceot-achtig agressief gedrag, en geen kwam terug . Daarom moeten gecombineerde CEOT-AOTs worden beheerd als conventionele AOTs.
de aanwijzing van deze gevallen als varianten van CEOT heeft geleid tot een dramatische verbreding van het histologische spectrum van verschijningen die onder de diagnostische paraplu van CEOT vallen, veel verder dan de oorspronkelijke histologische beschrijving . Verder zijn er enkele odontogene tumoren die niet erg goed passen in de diagnostische criteria van de bestaande classificatie. Dit omvat een aantal letsels die dentinoïde en verspreide nesten van tumorcellen binnen een hyalinized stroma bevatten, die sommige histologische eigenschappen van CEOT kunnen delen. Dit brengt een belangrijke kwestie met betrekking tot het nut van tumorsubclassificaties op die zich stapsgewijs, zonder periodieke herziening van de variaties in histologische verschijningen in andere tumors en integratie van nieuwe inzichten van andere moleculaire eigenschappen met inbegrip van genomic analyses ontwikkelen. Het roept ook vragen op betreffende het nut van historische onderzoeken van varianten van deze tumor, aangezien, gegeven vooruitgang in kennis van de biologie van odontogene tumoren, sommige varianten die als deel van de familie CEOT zijn geëtiketteerd, niet zo kan zijn.
in dit rapport zijn 26 sequentieel geaccedeerd gevallen van één enkele orale en maxillofaciale pathologie diagnostische dienst van 1975 tot 2017 geanalyseerd. In deze gevallen werd diverse histomorfologie gezien, maar de indexdiagnose was van een CEOT, of CEOT was opgenomen in de differentiële diagnose. Het hele cohort is beoordeeld rekening houdend met een aantal andere entiteiten die zijn beschreven sinds de oorspronkelijke diagnoses werden gesteld, met name die in de eerste jaren van het cohort. In één geval toonde het resectie specimen een odontogene maligniteit, met necrose, een hoog mitotisch tarief en gebieden van de-differentiatie. We hebben dit uitgesloten omdat er beperkt bewijs was van CEOT in de biopsie of resectie. Dit roept echter wel de kwestie van kwaadaardige CEOT op, die we niet hebben geïdentificeerd in de herziening van ons Diagnostisch archief. Een klein aantal individuele gevallen rapporten zijn gepubliceerd, waarvan de meeste tonen gebieden van conventionele CEOT met bijbehorende maligne transformatie . Een gedetailleerde bespreking van diagnostische kenmerken valt buiten het toepassingsgebied van dit overzicht, echter, net als bij ameloblastisch carcinoom, dit is beladen met moeite. Een combinatie van het gebruik van een proliferatiemerker, zoals Ki67, met histologische kenmerken van maligniteit kan nuttig zijn, maar dit is niet beoordeeld in een cohort van deze laesies.
in ons cohort werd het “klassieke” uiterlijk, zoals beschreven in het oorspronkelijke pindborg-papier, slechts in 13/26 gevallen (50%) gevonden. In onze serie definieerden we dit als een tumor die de beschreven epitheliale kenmerken demonstreert (polyhedrale cellen met duidelijke grenzen), en die amyloïd bevat, in overeenstemming met de WHO 2017 classificatie . Andere kenmerken, zoals calcificatie en nucleair pleomorfisme waren variabel aanwezig. Tumoren met deze histologische kenmerken presenteren weinig problemen in de diagnose. Twee andere tumors werden gediagnosticeerd als duidelijke cel CEOT zoals, hoewel zij door een duidelijke celpopulatie werden gedomineerd, zij bevatten ook gebieden van” klassieke ” CEOT, met amyloid.
de belangrijkste differentiaaldiagnose waarmee rekening moet worden gehouden bij tumoren met een significante heldere celcomponent is Clear Cell Odontogenic Carcinoma (CCOC). CCOC is een intraosseus kwaadaardig neoplasma dat bestaat uit platen, nesten en koorden van veelhoekige tot ronde heldere cellen, meestal gescheiden door vezelige septa en vaak perifere palisading . De lesional clear cellen zijn meestal PAS positief, diastase gevoelig en negatief voor mucicarmine (mucine). Congo rood (amyloid) is ook negatief. Histologisch gezien moeten CC-CEOTs die weinig epitheliale eilanden met heldere cellen in een eosinofiel homogeen stroma bevatten, zorgvuldig worden onderzocht om ze als CEOT te bevestigen. Het is verplicht om de aanwezigheid van amyloid voor bevestiging te identificeren. Metastatische tumoren die duidelijke cellen bevatten zijn hoogstwaarschijnlijk niercelcarcinoom, duidelijk cel borstcarcinoom of schildkliercarcinoom en daarom zijn immunomarkers zoals RCC, CD10, PAX8, ER/PR, TTF-1 nuttig .
In moeilijke gevallen of kleine biopten kan fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) voor ewsr1 gen herschikking worden gebruikt om dit dilemma op te lossen. EWSR1 gen herschikking is afwezig in CEOT, duidelijk scheiden CC-CEOT van CCOC. Bilodeau et al. geanalyseerd 12 ccca en 8 ccocs voor EWSR-ATF1 vissen met respectievelijk 92% en 63% positief. Latere Congo rode kleuring bleek dat twee van de ccoc die negatief waren voor ewsr1 herschikking bevatte amyloid; daarom waren deze meer kans hypocellulaire CEOTs in plaats van ccoc met hyalinized stroma . Een belangrijk element in deze analyse is de beschikbaarheid van weefsel dat niet is ontkalkt. Helaas betekende een combinatie van onbeschikbaarheid van FFPE-blokken, zeer oud weefsel en een hoge frequentie van ontkalking in onze cohort dat EWRSR1 herschikkingsstudies niet mogelijk of mislukt waren in onze cohort.
in gevallen waarin na evaluatie een differentiële diagnose werd overeengekomen, waren er vier odontogeen fibroom (OdF) en scleroserend odontogeen carcinoom als differentiële diagnoses. Op H& E lijken deze gevallen op “patroon 4” in de subtypes beschreven door Ai-Ru et al. , met dominantie van een vezelig stroma component. De moeilijkheden bij het onderscheiden van deze entiteiten zijn onlangs besproken in de literatuur en zijn zeer relevant voor het aanpakken van de problemen van de onzekere aard van de niet-verkalking CEOT varianten. Zoals onlangs benadrukt door Ide et al. , differentiële diagnose van odontogene fibroma (OdF) is verhoogd in deze laesies en, inderdaad, er is veel te suggereren (met inbegrip van een gebrek aan herhaling) dat zij odontogene fibromen kunnen vertegenwoordigen, in plaats van niet-calcificerende CEOTs. Dit wordt versterkt in de gevalsreeks die door Eversole wordt gerapporteerd, waar een klein aantal beschreven 65 ODF ‘ s zowel Odam positieve amyloid als Langerhans cellen bevatten. Het is vermeldenswaard dat deze kwestie werd opgeworpen in de 1971 WHO-classificatie, met betrekking tot de differentiële diagnose van niet-calcificerende CEOT en cellulaire OdF .
we beschouwden scleroserend odontogeen carcinoom als een differentiële diagnose in sommige gevallen (Tabel 1). Deze tumor is nu toegevoegd aan de WHO-classificatie , maar is enigszins controversieel, en duidelijke diagnostische criteria zijn niet vastgesteld. In geen van deze gevallen werd een perineurale invasie waargenomen waarbij dit als een diagnose werd beschouwd.
drie van deze gevallen bevatten dentinoôde. De Betekenis van dit is onduidelijk, maar in twee gevallen, we opgenomen odontogeen carcinoom met dentinoïde in de differentiële diagnose, als deze tumoren presenteerde een aantal kenmerken vergelijkbaar met de case rapporten van deze entiteit . In het bijzonder, werd dit overwogen in gevallen waar de oorspronkelijke diagnose eerder onzeker was, waar CEOT een voorgestelde diagnose was terwijl het erkennen van de tumor moeilijk te classificeren was. Dit geeft aan dat de classificatie, en wat kan worden geacht onder de diagnostische taken van CEOT te vallen, verder kan evolueren naarmate andere odontogene entiteiten worden beschreven en hun diagnostische criteria worden vastgesteld.