vaak gynaecologisch probleem als abnormale uteriene bloedingen en postmenopauzale bloedingen vereisen evaluatie door middel van bemonstering van het endometriumweefsel, die aanvankelijk werd gedaan door dilatatie en curettage (d&C). De D&C is vervangen door poliklinische procedures zoals endometrium zuigbiopsie, aspiratie door Karman ‘ s canule of fractionele curettage of hysteroscopisch geleide biopsie. Andere kleine procedure die kan worden uitgevoerd in poliklinische instellingen zijn zuigbeëindiging, cervicale biopsie, zoutoplossing infusie sonografie, enz. De belangrijkste beperking in een succesvolle voltooiing van de procedure is pijnbestrijding. Patiënten ervaren vaak matige tot ernstige pijn tijdens deze gynaecologische procedures en in sommige gevallen is het vanwege de ernst van de pijn onmogelijk om een voldoende monster in biopsie te nemen. De meeste patiënten kunnen pijn verdragen om de nodige procedures te voltooien, maar studies tonen aan dat de pijnscores met cervicale biopsie en cervicale curettage variëren van vier tot zes op een 10-punts visuele analoge schaal (VAS)1,2. Endometriumbiopten hebben VAS-scores laten zien variërend van vijf tot zeven3, 4. Pijn op VAS meer dan zes suggereert de noodzaak van pijnverlichting.
de keuze voor anesthesie en analgesie is afhankelijk van werkzaamheid, kosten, veiligheid en bijwerkingen. Andere factoren zijn gerelateerd aan de voorkeuren van de patiënt en de arts. Algemene anesthesie zorgt voor analgesie, amnesie en een hypnotisch effect en biedt adequate werkomstandigheden voor cervicale dilatatie en uteriene interventie, maar het gaat gepaard met verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Lichtenberg et al5 toonden aan dat slechts 10 procent van de klinieken algemene anesthesie gebruikt, dus lokale anesthesie wordt een dominante methode met 58 procent gebruik in klinieken en 32 procent gebruik van slaapverdoving met lokale anesthesie.
het paracervicaal blok met lokale anesthetica is een van de meest gebruikte procedures sinds 19256. Paracervicale anesthetica blokkeren de overdracht van pijn door sympathische en parasympathische sensorische vezels, voordat deze vezels de baarmoeder binnendringen op het niveau van de interne cervicale os6. Het meest gebruikte middel is één procent lignocaine geïnjecteerd op 5 en 7 uur positie op de baarmoederhals. Paracervical block is een handige, veilige, eenvoudige en effectieve anesthetische techniek voor curettage wordt gebruikt door de meeste artsen met of zonder extra analgesie.
Tangsiriwatthana et al6 beoordeelden de werkzaamheid van paracervicaal blok voor cervicale dilatatie en uteriene interventie, en verklaarden dat geen enkel lokaal anestheticum zowel pijn als algehele anesthesie voorkwam. Er was geen bewijs dat paracervicaal blok pijn verminderde in vergelijking met alternatieve regionale anesthetische methoden of systemische analgetica en sedativa. In de meeste studies was de pijnscore meer dan zes tijdens de procedure bij gebruik van placebo, wat de noodzaak van pijnverlichting6 impliceert.
in het onderzoek met Acmaz en collega ‘ S7 werd de pijnstillende werkzaamheid beoordeeld van preoperatieve orale dexketoprofen trometamol, intraveneuze paracetamol, lidocaïnespray, pethidine en diclofenacnatrium op fractionele curettageprocedure. Een totaal van 144 mutipare vrouwen werden willekeurig toegewezen aan de zes groepen. Hoewel significante pijnvermindering werd bereikt voor zowel intra-als postoperatieve periodes door pijnstillende middelen te gebruiken maar lidocainenevel was de beste keus voor het verminderen van pijnscore tijdens curettageprocedure. Alle analgetische procedures waren significant effectief voor het verminderen van pijn in postoperatieve periode. De auteurs pleitten voor het gebruik van lidocaïne spray als de eerste keuze analgeticum en pethidine als de tweede keuze analgeticum in de fractionele curettage procedure.
lidocaïnespray veroorzaakt significante pijnverlichting, zelfs bij afwezigheid van klinisch significante serumconcentraties, aangezien voorgesteld wordt te werken door vermindering van de aanmaak en geleiding van perifere pijnimpulsen in disfunctionele of beschadigde nociceptoren direct onder de toedieningsplaats2. De toevoeging van 10 procent lidocaïne spray aan een paracervicaal blok veilig verminderd waargenomen pijn tijdens eerste trimester chirurgische abortus, in vergelijking met paracervicaal blok alone8.
niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) vertonen hun effect door cyclo-oxygenase-remming, waardoor de afgifte van prostaglandinen wordt verminderd en er geen onderscheid wordt gemaakt tussen de twee enzymen cyclo-oxygenase (COX)-1 en -29. De toediening van orale NSAID ‘ s zoals tramadol, Naproxen, ibuprofen en mefenaminezuur met of zonder het adjuvante gebruik van paracervicaal blok of intra-uteriene anesthesie voorafgaand aan kleine gynaecologische chirurgie is in de afgelopen jaren geïntroduceerd. Dexketoprofen trometamol, de actieve enantiomer van racemic ketoprofen, is een vrij nieuwe NSAID met pijnstillende en koortswerende eigenschappen 9. Wanneer vergeleken met ketoprofen, dexketoprofen bezit het de voordelen van sneller begin van actie, verhoogde potentie, en minder gastro-intestinale bijwerkingen. Diclofenac behoort ook tot de NSAID – groep en is aangetoond effectief te zijn in het verminderen van intra-en postoperatieve pijn na fractionele curettage zoals in de huidige studie7. Dit kwam overeen met een eerder onderzoek dat de werkzaamheid van NSAID ‘ s bij dergelijke procedures heeft aangetoond9.
Pethidine is een fenylpiperidinederivaat met een chemische structuur vergelijkbaar met lokale anesthetica. Vanwege zijn plaatselijke verdovingseffect op perifere zenuwen kan het de ideale pijnstiller zijn voor curettage. In dit onderzoek werd pethidine subcutaan toegediend, terwijl het in eerdere onderzoeken intramusculair of intrathecaal werd toegediend voor postoperatieve pijn na keizersnede of andere perineale chirurgie10, 11,12. Paracetamol werkt hoofdzakelijk op het centrale zenuwstelsel door centrale cyclo-oxygenase te remmen. Het heeft waarschijnlijk een indirect effect op het serotonerge systeem13. Paracetamol wordt als veilig beschouwd en kan de bloedhersenbarrière kruisen13.
de meeste analgetica zijn effectief in post-procedure pijnverlichting bij gynaecologische procedures. De pijnstillende middelen leidden tot een vermindering van de pijnscore met 40-50 procent in de studie van Acmaz et al7, maar lidocaïne puffs verstrekten de beste pijnverlichting dan de andere pijnstillende middelen of placebo. Opgemerkt wordt dat tijdens colposcopiebehandeling cocaïnespray vóór de behandeling resulteerde in betere pijnstilling14.
in de recente Cochrane reviews6, 14 is de bestaande literatuur over pijnbestrijding voor intra-uteriene interventies zoals hysteroscopie, abortus in het eerste trimester, intra-uteriene device (IUD) insertie en hysterosalpingografie (HSG) geëvalueerd, en beide reviews hebben geconcludeerd dat optimale methoden voor pijnbestrijding onduidelijk zijn omdat de resultaten van verschillende onderzoeken op dit gebied niet consistent zijn. Dit kan te wijten zijn aan heterogeniteit in methoden en rapportage. Veel studies waren niet goed opgezet, de gebruikte vergelijkingsmiddel varieerde als placebo, lokale blok of geen medicatie. De meting van de pijnverlichting varieerde omdat meerdere uitkomsten werden gebruikt als VAS van 10 of 20 cm. Terwijl de meeste studies het verschil in gemiddelde of mediane pijnscores tussen de interventie-en de controlegroep vergeleken, vergeleken verschillende percentages patiënten die pijn meldden boven een vooraf bepaald cut-off-punt. Veel studies gaven belang aan de behoefte aan extra analgetica als criterium voor het meten van pijnverlichting. Pijnmetingen werden uitgevoerd op verschillende tijdstippen tussen de studies, variërend van één meting tijdens de procedure tot in totaal zeven metingen vóór, tijdens en na de procedure6, 14.
de analgetica hebben complicaties zoals misselijkheid, braken, huiduitslag, bradycardie en maagklachten gemeld in 2-10 procent cases5. Deze studie7 had ook een vergelijkbaar aantal complicaties in alle groepen. Sterke punten van de studie door Acmaz et al7 waren: gerandomiseerde placebogecontroleerde studie die dubbelblind was met een macht van 80 procent, werden vele verstorende variabelen in aanmerking genomen als strenge inclusiecriteria, geen misoprost of analgetica voorafgaand aan interventie, slechts meervoudig geïncludeerde patiënten, uitsluiting van patiënten van chronische bekkenpijn en de prestaties van procedure door dezelfde gynaecoloog. De studie had ook beperkingen. Het aantal patiënten in de controlegroep dat placebo kreeg via verschillende toedieningswijzen was klein om adequate vergelijkingen met elke studiegroep te maken. De auteurs in hun vorige studie2 aanbevolen paracervicaal blok als de beste methode voor het verminderen van pijnscores in intra-en postoperatieve periodes tijdens curettage procedures. Dus paracervicaal blok moet ook in aanmerking zijn genomen bij het aanbevelen van de geschikte pijnverlichting techniek. De perceptie van de gebruiker van analgetica en de tevredenheid van de patiënt had ook moeten worden opgenomen als een parameter voor het maken van een keuze van de beste beschikbare pijnbestrijding modaliteit.
concluderend kan worden gesteld dat, hoewel topische lidocaïnespray veelbelovend lijkt, er nog steeds geen consensus is over welk type analgesie moet worden gebruikt bij patiënten die fractionele curettage en endometriumbiopsie ondergaan. Meer gerandomiseerde gecontroleerde proeven met groot aantal proefpersonen zijn nodig om het gebruik ervan aan te bevelen.