Punt-Contrapunt: Moeten We Doen Plantaire Fascia Releases Voor Hielpijn?

Ja.

nadat conservatieve opties voor plantaire fasciitis falen, betogen deze auteurs dat het loslaten van de plantaire fasciie gunstig kan zijn voor mensen met chronische pijn, met een verwijzing naar goede slaagpercentages in de literatuur.

door Mark Hofbauer, DPM, FACFAS, en Alexander Pappas, DPM

argumenten over de juiste manier om chronische plantaire fasciitis te behandelen zijn waarschijnlijk al gaande zolang mensen hielpijn hebben. Geen vergadering gaat voorbij zonder een lezing of twee aan te bevelen een nieuwe state-of-the-art behandeling modaliteit, machine of toverdrank die hielpijn zal genezen.

we geven miljoenen dollars per jaar uit aan injecties, medicijnen, acupunctuur, lasers, nachtspalken, orthesen, bloedplaatjesrijk plasma en aan vele andere behandelingen, die allemaal de ultieme genezing of Heilige Graal beloven. De bottom line is dat net als alle andere aandoeningen die we behandelen als voet-en enkelspecialisten, de tijd komt dat conservatieve zorg heeft gefaald en we een definitieve optie nodig hebben.

het idee om conservatieve opties voor chronische plantaire fasciitis gedurende acht tot twaalf maanden uit te putten, kan er goed uitzien in het medisch dossier en kan de portemonnee of de bottom line opvullen. Echter, het helpt niet echt Mr. Jones, die heeft geleden, mank en gewoon proberen om het te maken door zijn dag diep in de bodem van een kolenmijn voor 10 uur achter elkaar, omdat hij nodig heeft om voedsel op de tafel voor zijn familie te houden.

er zijn protocollen en algoritmen die ons naar verluidt op de juiste “snelweg” zullen brengen bij de behandeling van de patiënt met plantaire fasciitis. Het is belangrijk om te beseffen, echter, dat aan de andere kant van dat algoritme zijn patiënten met verschillende omstandigheden en pijn tolerantie niveaus.

dat gezegd hebbende, zijn er bepaalde algoritmen en behandelingsrichtlijnen waar we het mee eens zijn. We geloven in een conservatieve behandeling. We meestal uitputten conservatieve of niet-chirurgische behandeling voor vier tot zes maanden. Dit volgt hoog aangeschreven richtlijnen.1 We moeten niet vergeten dat wanneer een patiënt lijdt tot het punt waarop het zijn of haar manier van leven beïnvloedt, het onze taak is om dat probleem te bepalen en een uitstekende, bewezen manier te bieden om het probleem aan te pakken of op te lossen.

er is geen argument dat de meerderheid van de patiënten met plantaire fasciitis zal reageren op conservatieve zorg, vooral in de acute setting. Wij geloven dat er een argument is over het succespercentage bij de behandeling van deze aandoening. Sommige auteurs verklaren conservatieve genezingspercentages hoger dan 90 procent, wat naar onze mening en ervaring onzin is, en er is bewijs dat dit bevestigt.2-4 veel patiënten die niet meer opdagen in uw kantoor na drie injecties, orthesen en een maand van fysiotherapie zijn niet per se genezen, maar uiteindelijk op zoek naar advies en behandeling van uw concurrenten.

hoe vaak ziet u gevallen waarin bepaalde nieuwe technologie, zoals shockwave-therapie, is ontwikkeld en op grote schaal op de markt is gebracht? Plotseling, de Mrs. Smiths of the world, die je al maanden niet meer hebt gezien, verschijnen in je kantoor en vragen zich af of je shockwave therapie aanbiedt. Als je de tijd neemt om te praten en te luisteren naar deze patiënten, zul je leren dat ze het gewoon hebben opgegeven om terug te komen omdat ze gewoon aannamen dat er niets anders was dat je voor hen kon doen. Al die tijd, deze patiënten zijn blijven lijden met verschillende graden van hielpijn.

waarom u de afgifte van plantaire fascia moet overwegen

de pathofysiologie van acute versus chronische hielpijn is in werkelijkheid de bepalende factor met betrekking tot voortgezette conservatieve zorg versus chirurgische afgifte van plantaire fascia. Niet in tegenstelling tot de chronische wond die debridement nodig heeft om een ontstekingsreactie te stimuleren om te genezen, vereist chronische plantaire fasciitis vergelijkbare therapie.

chronische slijmdegeneratie van de plantaire fascia die bevestigde pijn veroorzaakt, is een chirurgische ziekte, zoals osteomyelitis of achillespees.5 men moet dit “dode,” niet-levensvatbare, pijnlijke, zieke weefsel aanpakken.

steroïden, cryotherapie, shockwave en wat voor magisch elfenstof dan ook waarmee u kunt komen, zullen de toestand van deze patiënt niet oplossen. Het is niet anders dan te geloven dat doorgaan met het aanbrengen van wondproducten op geïnfecteerd bot osteomyelitis zal genezen.

wat nog overtuigender is, is dat de postoperatieve resultaten een hoge patiënttevredenheid hebben aangetoond met lage complicaties bij chirurgische plantaire fascia-behandeling.6-9 in één studie hadden 48 patiënten (56 voet) follow-up voor gemiddeld 49.5 maanden na het ondergaan van endoscopische plantaire fasciotomie.De pijn verdween volledig in 37 voet, nam af in 11 voet en nam toe in één voet. De gemiddelde postoperatieve aofas achtervoetscore verbeterde 39 punten. Fishco en collega ‘ s keken naar 83 patiënten (94 voet) die plantaire fasciotomie ondergingen.12 bij een gemiddelde follow-up van 20,9 maanden, onderzoekers geacht de operatie succesvol in 93,6 procent van de patiënten met 95,7 procent van de patiënten zeggen dat ze de operatie zou aanbevelen aan iemand met dezelfde aandoening.

in een studie uit 1993 die we deden in het Podologieziekenhuis van Pittsburgh, zeiden 39 van de 40 geïnterviewde patiënten vijf jaar na het loslaten van de plantaire fascia dat ze de procedure zouden aanbevelen aan iemand met hetzelfde probleem. Het argument of open plantaire fasciotomie versus wreef fasciotomie versus endoscopische plantaire fasciotomie een betere manier is om te gaan valt buiten het bestek van deze discussie.

wij geloven echter dat een vorm van chirurgische afgifte van de fascia gerechtvaardigd is bij patiënten met chronische plantaire fasciitis. Wij geloven ook dat het verwijderen van alle of een deel van die slijmvliesdegeneratie een rol speelt in de onmiddellijke en langdurige pijnvermindering van de patiënt. Complicaties zoals calcaneacuboïd syndroom, calcaneale stress fracturen en zenuwuitsluiting zijn zeldzaam, en men kan ze meestal voorkomen met de juiste chirurgische techniek.

definitief advies

een juiste anamnese en fysieke, röntgenfoto ‘ s en luisteren naar de patiënt zal ons veel vertellen over de vereiste procedure. Het is belangrijk om het tarsale tunnelsyndroom en soms aandoeningen zoals seronegatieve artritiden te evalueren.3,4,10

het is vermeldenswaard dat er een klein percentage patiënten is met plantaire fasciitis en gelijktijdig tarsaal tunnelsyndroom. Bij 51 patiënten met chronische hielpijn en beknelling van de achterste tibialiszenuw rapporteerden Hendrix en collega ‘ s dat 96 procent van de patiënten een significante verbetering van de pijnniveaus vertoonde, terwijl 90 procent volledige verlichting had na een operatie.6 in een andere studie voerden chirurgen partiële fasciectomie met neurolyse uit bij 26 patiënten (35 voet) met recalcitrant plantaire fasciitis en 92 procent bereikte bevredigende resultaten.Het is ook belangrijk om een onderscheid te maken tussen de klassieke plantaire mediale pijn boven de mediale tuberkel, die het vaakst voorkomt bij 80 procent van de patiënten, versus de directe plantaire hielpijn met een verminderd vetkussen en een plantigrade calcaneale botspoor. Chirurgische behandeling opties in dat soort patiënten zal uiteraard enigszins anders. Dr. Hofbauer is diplomaat van de American Board Of Podiatric Surgery en Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Hij is lid van de orthopedische groep in Pittsburgh.

Dr. Pappas is de reconstructieve voet en enkel chirurgie Fellow met de orthopedische groep in Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. De diagnose en behandeling van hielpijn: een klinische praktijk richtlijn–herziening 2010. J Foot Ankle Sur. 2010; 49(Suppl3): S1-19.
2. League AC. Current concepts review: plantaire fasciitis. Voet Enkel Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. plantar fasciitis: evaluatie en behandeling. J Am Acad Orthop Sur. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. plantaire fasciitis: huidige diagnostische modaliteiten en behandelingen. Clin Podiatr Med Sur. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. plantaire fasciitis: een degeneratief proces (fasciose) zonder ontsteking. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Entrapment neuropathy: the etiology of intractable chronic heel pain syndrome. J Foot Ankle Sur. 1998; 37(4): 273-9.
7. Lehman TJ. Enthesitis, artritis en hielpijn. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetic resonance imaging bij de evaluatie van hielpijn. Orthopedisch. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Chirurgische behandeling van recalcitrante plantaire fasciitis. Voet Enkel Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ‘ Malley MJ. Functionele uitkomst van endoscopische plantaire fasciotomie. Voet Enkel Int. 2012 Jan; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.De wreef plantaire fasciotomie voor chronische plantaire fasciitis. Een retrospectief overzicht. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Feb;90 (2): 66-9.

voor een gerelateerd artikel, zie de November 2011 DPM Blog, “Resistant Plantar Fasciitis: Why We Should Opt For a gastrocnemius Recession Before Even Considering A Plantar Fasciotomy,” door Patrick Deheer, DPM, FACFAS at http://tinyurl.com/8wl5kuy .

No.

hij merkt op dat hij zelden plantaire fascia-releases hoeft uit te voeren, en zegt dat conservatieve methoden nog steeds effectief zijn en dat men ze moet uitputten voordat men een chirurgische aanpak van hielpijn neemt.

door Steven Shannon, DPM, FACFAS

plantaire fasciitis en plantaire hielpijn zijn zeer veel voorkomende problemen in de meeste van onze praktijken. Mensen die aanwezig zijn met de symptomen variëren sterk in hun activiteitenniveaus, schoenuitrusting, lichaamstype, leeftijd, geslacht en beroep.

in het licht van deze variaties is een breed scala aan niet-chirurgische behandelingen beschikbaar voor pijn in de plantaire hiel. Zoals we allemaal weten, zijn stretchoefeningen en boogondersteuningstherapie de eerstelijnsbehandelingen voor deze veel voorkomende aandoening. Bovendien zijn veel andere modaliteiten niet ver achter als de patiënt niet reageert. Rust, ijs, immobilisatie, nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapie, cortisone injecties, nacht spalken, fysiotherapie, oefening modificatie, op maat gegoten orthesen en schoen veranderingen kunnen allemaal zeer geschikte therapieën. Bovendien zijn modaliteiten zoals bloedplaatjes-rijke plasma (PRP) injecties, prolotherapie en extracorporale shockwave therapie (ESWT) alle de arena ingegaan als niet-chirurgische opties om plantaire hielpijn te behandelen.

in het algemeen heb ik vastgesteld dat de conservatieve benaderingen van plantaire hielpijn meestal ten minste 90 procent succes zullen opleveren, zo niet hoger. Dit laat een zeer klein percentage van de gevallen die recalcitrant aan conservatieve benaderingen. Zelfs rekening houdend met deze recalcitrante gevallen, heeft onderzoek aangetoond dat andere vormen van behandeling, met inbegrip van ESWT en PRP injecties, een gunstig effect hebben en een aanzienlijk aantal van deze moeilijke gevallen kunnen verlichten.1,2 wat dit overlaat is een zeer klein percentage mensen die niet reageren op een niet-chirurgische aanpak.

het volgende punt is dat alle plantaire hielpijn niet plantaire fasciitis is. Er zijn een aantal andere voorwaarden die men moet uitsluiten voorafgaand aan de overweging van een invasieve benadering zoals plantaire fasciotomie. Zeker, stressfracturen van de calcaneus, laterale plantaire zenuw beknelling, tarsale tunnel syndroom en plantaire fascia scheur alle denkbaar na te bootsen plantaire fasciale pijn.

het lijkt te worden aanvaard dat patiënten met plantaire hielpijn minimaal zes maanden conservatieve/niet-chirurgische zorg moeten hebben alvorens chirurgische opties te overwegen. Als die tijd nadert of als hun symptomen veranderen in die periode, en ik heb een vermoeden dat er een andere pathologie op het werk, zal ik over het algemeen bestellen magnetic resonance imaging (MRI) om de hiel te evalueren voorafgaand aan de bespreking van eventuele chirurgische opties.

persoonlijk heb ik, als het gaat om patiënten met plantaire hielpijn die overeenkomt met plantaire fasciitis, een aantal MRI-studies terug gevonden met verschillende mate van bewijs van gedeeltelijke scheuren van de mediale en centrale banden van de fascia zelf. Als ik gedeeltelijke tranen vind, zal ik de patiënt tussen drie tot zes weken immobiliseren in een fractuur laars of gips, die het probleem voor een aantal van mijn patiënten heeft opgelost. In deze gevallen kan het voorkomen dat de patiënt een invasieve procedure moet ondergaan.

pertinente inzichten over de complicaties van plantaire fasciotomie

na bevestiging van de diagnose van plantaire fasciitis en vaststelling dat de patiënt niet verbetert met de gebruikelijke niet-chirurgische behandelingen, moeten we de effectiviteit en bijwerkingen van de procedures die we uitvoeren in overweging nemen. Men kan een plantaire fasciotomie endoscopisch uitvoeren, via een minimaal invasieve of mini-open benadering, of als een open procedure. De mate waarin deze procedures in de literatuur slagen, varieert van 70 tot 90 procent.3-5 als het percentage in de jaren ‘ 70 is, vertegenwoordigt dat een significant hoog complicatie tarief voor patiënten die de procedure ondergaan.

wat ik heb gezien en doorgegeven aan patiënten is dat er vier verschillende groepen zijn met verschillende resultaten van plantaire fasciotomie. De eerste 25 procent zijn de patiënten die het heel goed doen en wier pijn in principe is verdwenen zodra ze ambuleren na de operatie. De tweede 25 procent zijn patiënten die nog steeds pijn na de operatie, maar na ongeveer drie tot zes maanden in staat zijn om volledige resolutie van hun symptomen te melden. De derde 25 procent zijn patiënten die een aanzienlijke vermindering van de pijn na de operatie, maar nooit volledige verlichting krijgen. De laatste 25 procent zijn patiënten die geen verandering in hun pijn, verergeren of hebben een complicatie van de procedure.

dat resulteert in een tevredenheidsgraad van 75 procent van de patiënten, wat in overeenstemming is met sommige studies die zich richtten op plantaire fasciotomie.3-5 het resulteert ook in een op de vier patiënten niet het gewenste resultaat. Ik geloof dat deze aanpak patiënten enige perspectief geeft, zodat hun verwachtingen niet in verhouding staan tot wat de chirurg redelijkerwijs kan bereiken.

de complicaties die het gevolg kunnen zijn van fasciotomie van de plantaris kunnen significant zijn voor de arts en de patiënt. Biomechanisch, de plantaire fascia heeft een belangrijke rol in houding en gang, het verstevigen van de boog tijdens de voortstuwing. Het veranderen van de mechanica van de fascia door het geheel of een deel van het ligament te scheiden kan gevolgen hebben voor de functie van de voet tijdens deze fasen. Calcaneocuboïde of laterale kolominstabiliteit, een afname van de mediale en laterale bogen, mediale kolomspanning en metatarsalgie evenals het potentieel voor hamertenen of klauwteen misvormingen zijn mogelijke resultaten van overagressieve fasciotomie van plantaire.

deze complicaties kunnen een meer of andere behandeling vereisen dan de patiënt eerder had gehad, inclusief de behoefte aan op maat gemaakte orthopedische hulpmiddelen ter ondersteuning van een voet die een aantal van deze complicaties heeft ondergaan of een chirurgische ingreep om de daaropvolgende misvorming te corrigeren.

concluderend

er is zeker een rol weggelegd voor de fasciotomie van de plantaire in het lexicon van de behandeling van pijn in de plantaire hielen. Ik voer deze procedures persoonlijk uit. Ik zou echter willen zeggen dat ik slechts ongeveer twee of drie van deze procedures per jaar voer. Ik denk dat dit aantal weerspiegelt dat de niet-chirurgische behandelingen voor plantaire hielpijn zijn zeer effectief tot op de dag van vandaag.

als artsen moeten we ons bewust zijn van het feit dat er andere diagnoses bij betrokken kunnen zijn en moeten we er zeker van zijn dat we de juiste pathologie conservatief behandelen gedurende een geschikte periode voordat we invasieve of chirurgische opties overwegen. Dr. Shannon is aangesloten bij de afdeling Podiatric Surgery van het Penn Presbyterian Medical Center in Philadelphia. Hij is lid van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.

1. Snelheid C. Een systematische herziening van shockwave therapieën in weke delen voorwaarden: gericht op het bewijs. Br J Sports Med. 2013; epub voor print.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. the treatment of intractable plantar fasciitis with platelet-rich plasma injection. Voet (Edinb). 2013; epub voor print.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultaten van chirurgie bij atleten met plantaire fasciitis. Voet Enkel. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantaire fasciotomie voor hardnekkige plantaire fasciitis: klinische resultaten en biomechanische evaluatie. Voet Enkel. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Percutane plantaire fasciotomie: een minimaal invasieve procedure voor recalcitrante plantaire fasciitis. J Foot Ankle Sur. 1998; 37(4): 269-72.