hoewel septische artritis na artroscopische chirurgie een zeer zeldzaam incident is, is het een cruciaal probleem, dat de veiligheid van de patiënt aanzienlijk in gevaar brengt . In het geval van vertraagde diagnose en therapie veroorzaakt infectie ernstige verslechtering van het aangetaste gewricht en zelfs leiden tot een levensbedreigende situatie . Enerzijds zijn er bepaalde patiëntspecifieke risicofactoren zoals immunosuppressieve ziekten . Aan de andere kant artroscopie specifieke factoren zoals sterilisatie van de steeds complexere apparatuur, duur van de operatie en de omvang van arthroscopische interventie lijken het risico op gewrichtsinfecties te beïnvloeden . Op basis van de huidige literatuur bespreekt dit artikel de relevante aanbevelingen met betrekking tot preventie, diagnose en therapie van septische artritis en is daarmee bedoeld als richtlijn voor de orthopedisch chirurg.
Epidemiologie
de belangrijkste redenen voor septische artritis zijn de verspreiding van hematogene pathogenen, intra-articulaire injecties, penetrerende verwondingen en open operaties . Daarentegen speelt artroscopische interventie slechts een ondergeschikte rol. Jerosch et al. gemelde infectiepercentages tot 0,42% na artroscopie . Onlangs meldde het Duitse Instituut voor ambulante artroscopie (bvask) een incidentiepercentage van 0,13% na ambulante artroscopie . Ze evalueerden 51.079 operaties in 66 centra tussen 2001 en 2008. Zij verklaarden verder, dat afhankelijk van de duur van de operatie, het aantal eerdere interventies, de omvang van de intraoperatieve procedure evenals eerdere steroïde injecties de infectie tarief lijkt te stijgen . In deze context vonden verschillende auteurs bovendien combinaties van arthroscopische en open chirurgie technieken om het risico op septische artritis te verhogen .
verschillende gewrichten vertonen specifieke incidentiepercentages. De laagste van ongeveer 0,8% wordt gevonden voor de elleboog, gevolgd door de knie met 1% en de schouder met maximaal 3,4% . Met betrekking tot heup artroscopie Mc Carthy et al. geen enkel geval van septische artritis gemeld bij 1500 patiënten . Het enkelgewricht lijkt de hoogste incidentie van septische artritis van maximaal 5,7% te hebben .
pathogenese
aanvankelijk worden bacteriën via artroscopiemedium of-instrumenten in het gewricht of het periarticulaire weefsel getransporteerd en in het synoviale membraan afgezet, wat leidt tot een acute ontstekingsreactie. Aangezien de synoviale niet vertonen een beperkende barrière bacteriën gemakkelijk infiltreren de synoviale vloeistof en etterende infectie veroorzaken . Daarom is het grootste probleem het dreigend gevaar van infectie dispersie door het gehele gewricht. Verder kan er sprake zijn van langdurige synovitis en onomkeerbare kraakbeenschade.
risicofactoren
het immuuncompetente organisme is in staat pathogenen via fagocytose door synoviale cellen te elimineren . Slechts zeer weinig patiënten die intraoperatief aan pathogenen waren blootgesteld, ontwikkelen respectievelijk wondinfectie en gewrichtsinfectie. Het merendeel van de postoperatieve infecties kan dus bepaald worden door endogene factoren. Daarom kan de chirurg slechts in beperkte mate invloed uitoefenen . Niet-aangepaste diabetes mellitus, levercirrose, dialyse, reumatoïde artritis en maligne aandoeningen zijn potentiële predisponerende factoren . Verschillende studies met betrekking tot de impact van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) op het ontstaan van septische artritis leverden daarentegen slechts een marginale invloed op . Naast systemische redenen moeten ook lokale factoren zoals artrose worden vermeld (zie Tabel 1). Een andere relevante risicofactor is een precedent systemische steroïde of immunosuppressieve therapie. Een bij uitstek hoog risico wordt opgehaald door intra-articulaire steroïde toepassing .
preventie
Asepsis / preparaat
enerzijds is herkenning van de specifieke risicofactoren van de patiënt en aanpassing van de therapie cruciaal , anderzijds moeten exogene risicofactoren geminimaliseerd worden. Naast intraoperatieve asepsis moet de aandacht vooral gericht zijn op de bereiding en sterilisatie van endoscopische instrumenten, naalden, optica en elektronische componenten .
perioperatieve antibiotische profylaxe (PAP)
gegevens in de huidige literatuur ondersteunen geen algemene aanbeveling over PAP . Een retrospectieve beoordeling van meer dan 300 arthroscopische knieinterventies meldde een infectiepercentage van 0,15% bij patiënten behandeld met PAP en van 0,16% bij patiënten zonder PAP . In tegenstelling, zijn er verscheidene studies die bijwerkingen van een PAP met inbegrip van allergische reactie of Clostridium difficile geassocieerde diarree melden. Daarom moet de orthopedisch chirurg zowel de patiënt als de interventie specifieke risicofactoren identificeren die een PAP vereisen, zelfs voor aseptische interventies . PAP-antibiotica moeten de relevante pathogenen bestrijken en goed worden verdragen. Voor arthroscopische chirurgie zijn cefalosporines van de 1e of 2e generatie geschikt vanwege hun effectiviteit tegen Staphylococcus Aureus . Cefalosporines van de 3e en 4e generatie en chinolonen zijn niet geïndiceerd voor een routinematige PAP vanwege de kans op het ontwikkelen van resistentie. Bovendien worden deze antibiotica geassocieerd met een hoger risico op Clostridium difficile infectie . In geval van allergie voor cefalosporines en/of onverenigbaarheid kan clindamycine worden gebruikt. Vancomycine is alleen geïndiceerd in termen van tweedelijns antibiotica en in geval van cefalosporine-intolerantie of methicilline resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) kolonisatie of infectie .Farmacodynamisch is het beste tijdstip voor het aanbrengen van antibiotica 30 minuten voor de incisie van de huid, dus tijdens het begin van de algehele anesthesie. Veel studies hebben aangetoond dat herhaalde toepassing in vergelijking met enkele toepassing (single shot) van antibiotica biedt geen hogere antibiotische dekking, maar wordt geassocieerd met een hogere incidentie van bijwerkingen . Hoewel, in een operatie die meer dan 3-4 uur duurt, kan een tweede antibiotische toepassing nodig zijn .
diagnose
onderscheid tussen fysiologische wondgenezing, postoperatieve irritatie en gewrichtsinfectie is moeilijk. Verscheidene factoren belemmeren nauwkeurige diagnose, dat wil zeggen in het geval van vroege functionele nazorg, of beginstadia van besmetting. Met name degeneratieve beschadigde gewrichten bieden diagnostische problemen om te onderscheiden of acute exacerbatie van de reeds bestaande gewrichtsziekte of een vertraagde infectie na artroscopie aanwezig is .
anamnese, klinische feiten
met betrekking tot anamnese is het essentieel om eerdere medische en chirurgische ingrepen (d.w.z. het aantal injecties met steroïden) nauwkeurig te documenteren . Hoewel verschillende auteurs beweren klassieke symptomen van infectie (rubor, dolor, calor, tumor en functio laesa) voor de klinische diagnose van septische artritis hun diagnostische waarde is slechts beperkt . Na een meta-analyse van Margareten et al. pijn-gerelateerde beperkte bewegingsbereik was aanwezig in 85%, zwelling van een gewricht in 78% van de gevallen, maar alleen in 30% van de gevallen werd significante wrijving of zwelling opgemerkt . Bovendien kunnen deze symptomen ook aanwezig zijn in gevallen van aseptische artritis ook. Differentiatie van gewrichtsinfectie aan chondrocalcinose, reactieve artritis (B .V. de ziekte van Lyme) of Sudeck syndroom kan in sommige gevallen uitdagend zijn.
in gevallen van postoperatieve infectie is roodheid aanwezig in het gebied van de chirurgische aanpak; pus kan ook uit de wond lekken. Tijdens antibiotische of immunosuppressieve therapie of in samenhang met immuunafwijkende ziekten kunnen klinische symptomen niet duidelijk zijn tot een gevorderd stadium van septische artritis. Naast lokale bevindingen kunnen algemene symptomen optreden. Koorts, koude rillingen, depressie in de bloedsomloop en acute shock pathologie zijn een soort van mogelijk evoluerende symptomen.
laboratoriumparameters
Mehta et al. aangetoond dat de analyse van het aantal witte bloedcellen (WBC) is slechts van beperkte diagnostische waarde . Hij meldde dat bijna 40% van de patiënten met acute septische artritis een leukocytenrekening had van <10.000/ml. Daarentegen was C-reactief eiwit (CRP) bij deze patiënten significant verhoogd bij meer dan 95% .
diagnostische Arthrocentese
als septische artritis wordt vermoed, dient diagnostische arthrocentese te worden uitgevoerd. In geval van moeilijk toegankelijke gewrichten kan echografie begeleiding helpen voordat een berekende antibiotische therapie wordt gestart. De macroscopische inspectie van het aspiraat kan al wijzen op een mogelijke infectie . Typisch een viskeuze, purulente aspiraat wordt geëxtraheerd in bacteriële gewrichtsinfecties. Een Gramkleur kan worden uitgevoerd, terwijl de microbiologische analyse verplicht is voor de bevestiging van de diagnose en als richtlijn voor de resistentie-aangepaste antibiotische therapie. Het aandeel van de leukocyten in deze gewrichtsuitvloeiing bedraagt gewoonlijk > 50.000 leukocyten / mm3, waarbij meer dan 90% van de cellen polymorfonucleaire cellen zijn. In dit verband dient uitdrukkelijk te worden opgemerkt dat lage leukocytenaantallen onder 1000 – 10.000 leukocyten/mm3 gewrichtsinfectie niet uitsluiten. Een aantal cellen van meer dan 50.000 / mm3 in het gewricht aspiraat is nog evidentieel voor septische artritis .
beeldvorming
hoewel röntgenfoto ‘ s alleen belangrijke aanwijzingen geven in de late fase van de ziekte, zijn ze verplicht voor documentatie (figuur 1). Patiënten met een vermoeden van gelijktijdige septische verspreiding dienen een CT-onderzoek te ondergaan. MRI kan nuttig zijn in gevallen van chronische infecties en septische verspreiding . Het maakt evaluatie van extra-articulaire expansie mogelijk bij patiënten met een fulminante progressie of verschillende klinische symptomen .
37 een jaar oude vrouw, 5 weken na het verwijderen van een scheennageltje, ontwikkelde postoperatieve pijn, zwelling, opwarming en roodheid van kniegewrichten. Linkerkniegewricht: vernauwing van de gewrichtsruimte, subchondrale osteolyse, Gaechter III (intraoperatief geclassificeerd).
therapie
Eén representatieve klinische studie toonde de duidelijke correlatie aan tussen vroege diagnose, therapie en klinische uitkomst . Zelfs als gewrichtsinfectie alleen wordt vermoed chirurgische revisie is geïndiceerd. De hoekstenen van de therapie zijn gebouwd door mechanische zuivering, het vrijkomen van druk, antibiotische therapie en functionele genezing . Volgens de recente literatuur hebben procedures zoals rechte naald aspiratie voor gewrichtsdrainage of de flush-suck-behandeling geen therapeutische waarde meer .
artroscopische chirurgie
het aantal complicaties en het aantal uitgangen tijdens de behandeling van septische gewrichtsinfecties waren duidelijk verminderd door arthroscopische behandeling. Met betrekking tot arthroscopische therapie bestaat een geaccepteerde fase-georiënteerde procedure. De therapeutische behandeling wordt gewoonlijk bepaald door arthroscopische diagnose en is voornamelijk gebaseerd op de classificatie van Gaechter (zie Tabel 2). Voor de meeste pediatrische en volwassen gevallen van septische artritis is gaechter stadium I en II arthroscopische behandeling volgens intraoperatieve bevindingen adequaat . Bij arthroscopische procedure moet elk gewrichtscompartiment worden geïnspecteerd, gespoeld en vrijgegeven van necrotisch weefsel. Een biopsie voor microbiologisch en histologisch onderzoek moet worden verkregen tijdens de operatie. Necrotische veranderingen en adhesie op het gebied van het synoviale membraan moeten verplicht worden verwijderd. Een primaire synovectomie is niet geïndiceerd voor vroege stadia van infectie vanwege de fysiologische barrière door het synoviale membraan. In geval van gaechter stadium III moet indien nodig een intensieve synovectomie samen met necrosectomie, adhesiolyse en kraakbeendebridement worden uitgevoerd (figuur 2) . Essentieel voor lavage van het gewricht is het gebruik van ten minste 10 tot 15 Liter lavage vloeistof. De postoperatieve redon-drainages worden na 24 tot 48 uur verwijderd en de uiteinden van de drainages worden verzonden voor microbiologische analyse . Achtereenvolgens wordt een kleinmazige klinische observatie en CRP-controle uitgevoerd. Wanneer het CRP niet daalt of zelfs neigt te stijgen binnen 2 dagen na de eerste herziening en gelijktijdige start van de antibioticatherapie is een eigentijdse follow-up interventie aangewezen .
48 jaar oude man, ACL reconstructie 5 weken geleden, postoperatieve zwelling, roodheid en hyperthermie, CRP 1.3 mg / dl. Aspiratie: Stafylokok. epidermidis ++, Intra-op Gaechter fase II
de meeste auteurs uitspreken tegen een intra-articulaire therapie met inbegrip van anti-septische additieven te wijten aan bij deze mogelijk het creëren van onomkeerbare kraakbeen schade. Andere behandelingsopties omvatten de uitgaven van de gezamenlijke ruimte met antibiotische riemen of de intra-articulaire toepassing van antibiotica (b.v. Gentamycine). Deze methoden lijken niet te rechtvaardigen in gevallen van intact gewrichtskraakbeen omdat deze methoden kunnen leiden tot mechanische schade tijdens de postoperatieve mobilisatie. Verschillende klinische onderzoeken hebben aangetoond dat na intraveneuze toediening een voldoende hoog antibioticaniveau wordt bereikt. Bovendien Argen et al. beschreven het optreden van synovitis na intra-articulaire instillatie van antibiotica .
Open chirurgie
ondanks alle voordelen van arthroscopische therapie moeten de limieten in geval van gewrichtsinfectie in gedachten worden gehouden. Dus een rechte artroscopische benadering is niet raadzaam als osseous affectie van de infectie wordt vermoed. Een artroscopische therapie behandeling na primaire open chirurgie is niet nuttig wanneer de infectie focus wordt vermoed op het gebied van open chirurgische aanpak (dwz extra-articulaire lokalisatie) .
antibioticumtherapie
bij septische artritis wordt een positief pathogeen bewijs niet regelmatig gevonden en er is een breed bereik tussen 60% en 100% van de aangetoonde pathogenen zoals gerapporteerd in de literatuur. Het microbiologische pathogeen bewijs wordt vooral verergerd als de patiënt al antibiotica was behandeld voordat de extractie van assay materiaal werd uitgevoerd. Voorafgaand aan de presentatie van het antibiogram wordt de peri – en postoperatieve antibiotische dekking uitgevoerd met behulp van een staphylococcus-krachtig antibioticum . Hoewel in de huidige literatuur geen algemene overeenstemming bestaat over de initiële parenterale antibioticumtherapie en de opeenvolgende orale antibiose, dient een gerichte antibioticumtherapie te worden uitgevoerd na het antibiogram gedurende ten minste 4-6 weken nadat de CRP-spiegel genormaliseerd was . Er is een toenemende prevalentie van MRSA met moet in het bijzonder worden overwogen . Om antibioticatherapie te optimaliseren speelt een interdisciplinaire aanpak in samenwerking met een microbiologische afdeling een steeds belangrijkere rol voor de orthopedische chirurgen.
nazorg
postoperatieve immobilisatie van het aangedane gewricht kan soms nodig zijn voor pijnbehandeling. Op de eerste postoperatieve dag is fysiotherapeutische behandeling met ondersteuning van beweging spalken (continue passieve beweging, CPM) en cryotherapie geïndiceerd. De CPM spalk voorkomt verklevingen, verbetert de lokale kraakbeenvoeding, evacueert lysosomale enzymen en etterende exsudatie en stimuleert de chondrocytische matrixsynthese . De postoperatieve gedeeltelijke gewichtsdraging van het gewricht moet worden geleid door lokale klinische bevindingen, subjectieve klachten van de patiënt en intra-articulaire gedocumenteerde schade. Volledig gewicht dragen is toegestaan 6 weken na de operatie op zijn vroegst, zelfs voor patiënten zonder complicaties postoperatieve kapotte hyaliene gewrichtskraakbeen te behouden .
prognose
prognose van infectieuze artritis hangt duidelijk af van de in-time diagnose en het starten van een adequate therapie binnen de eerste paar dagen na het optreden van symptomen. Ook levensbedreigende stadia kunnen zich achtereenvolgens ontwikkelen. Vooral in gevallen van reeds bestaande chronische poly-artritis prognose van septische artritis is significant slechter. Het sterftecijfer ligt bij ongeveer 20% bij patiënten met chronische polyartritis in vergelijking met 5-10% bij andere groepen . De respectieve prognose van het aangetaste gewricht hangt in het bijzonder af van de primaire en secundaire schade aan de intra-articulaire structuur.