dyskusja
gruczolakorak trzustki ma złe rokowanie nawet u tych pacjentów, którzy mają szczęście poddać się resekcji chirurgicznej. Jednak przeżycie wśród tych pacjentów, nawet w stadium zaawansowania, nie jest jednolite. Marker surowicy o niezależnym znaczeniu prognostycznym byłby cenny, aby pomóc w identyfikacji pacjentów w momencie rozpoznania lub nawrotu, którzy mogliby odnieść korzyści z intensywniejszej terapii. Starając się lepiej przewidzieć wynik leczenia, przeanalizowaliśmy, czy przedoperacyjny CA19-9 w ustawieniu bilirubiny prawidłowej może przewidywać Stadium patologiczne lub przeżycie pooperacyjne. Uwzględniliśmy również wartości CA19-9 przedoperacyjne, procentową zmianę z wartości CA19 – 9 przedoperacyjne na pooperacyjne oraz wartości CA19-9 pooperacyjne w wielowymiarowej analizie przeżycia w celu określenia, czy wartości CA19-9 przedoperacyjne i/lub pooperacyjne mogą przewidywać przeżycie lepiej niż tradycyjne predyktory przeżycia.
zgłaszano korelację CA19-9 z nasileniem choroby.8,10 nasze wyniki potwierdzają, że przedoperacyjne poziomy CA19 – 9 odpowiadają Stadium patologicznemu poresekcji. Mediana wartości CA19-9 dla choroby w stadium Ib (T1-2n0m0) w kohorcie MGH była podobna do pacjentów w stadium i w kohorcie Ulm zgłaszanych przez Safi i wsp.10 przy 86 J./mL. U pacjentów w stadium Ia wartość mediany CA19-9 była jeszcze niższa i wynosiła 21 j. / mL. Jednak u pacjentów z węzłami dodatnimi (Stadium IIb, T1-3n1m0), 98 pacjentów w kohorcie MGH miało niższą medianę na poziomie 163 J./mL w porównaniu z 215 J./mL u 24 pacjentów w badaniu Ulm przeprowadzonym przez Safi i wsp.10 chociaż wyniki te podkreślają, że wartość CA19-9 nie jest bezwzględnym predyktorem Stadium patologicznego u danego pacjenta, wyższe wartości CA19-9 powinny wzbudzić podejrzenie większego obciążenia nowotworu. U pacjentów z niskimi wartościami CA19-9 i resekcyjnymi zmianami w obrazowaniu przedoperacyjnym zastosowanie i konieczność laparoskopii w celu wykrycia nieoczekiwanych przerzutów może być zmniejszone. Jednak wysoka wartość CA19-9 może uzasadniać laparoskopię, nawet jeśli zmiana wydaje się resekcyjna w celu wyleczenia w obrazowaniu przedoperacyjnym.
niższe wartości CA19-9 przedoperacyjnego korelowały nie tylko z niższym Stadium patologicznym, ale także ze zwiększonym przeżyciem pooperacyjnym. Montgomery i wsp. 12 wykazali dłuższy mediana czasu przeżycia wynosząca 34 miesiące w porównaniu z 16 miesiącami u pacjentów z wartością przedoperacyjną mniejszą niż 1052 J./mL (P <).018). W obecnym badaniu stwierdzono zwiększenie mediany czasu przeżycia wynoszącego 28 miesięcy w porównaniu z 12 miesiącami, jeśli przedoperacyjna wartość CA19-9 była mniejsza niż 1000 J/mL (P = .01).12 podobnie jak w badaniu Nakao i wsp., w którym wszyscy 15 pacjentów z przedoperacyjną wartością CA19-9 większą niż 2000 j./mL przeżyło mniej niż 24 miesiące po resekcji, 15 pacjentów w naszej kohorcie z przedoperacyjną wartością CA19-9 większą niż 2000 j./mL miało średni czas przeżycia poresekcji wynoszący 14 miesięcy, przy czym 12 z 15 pacjentów uległo chorobie w ciągu 15 miesięcy. Musimy wywnioskować z tych danych, że pacjenci z wyższym przedoperacyjnym poziomem CA19 – 9 są bardziej narażeni na większe obciążenie nowotworem i zmniejszone szanse na przeżycie.
liczne badania wykazały, że zmniejszenie stężenia CA19-9 u pacjentów otrzymujących leczenie uzupełniające z powodu choroby nieresekcyjnej koreluje z odpowiedzią na leczenie i zwiększeniem przeżycia.14-17 poziom CA19-9 nie zmniejszył się tylko po laparotomii lub obejściu; dlatego można przypuszczać, że spadek pooperacyjnego poziomu CA19-9 jest wynikiem zmniejszenia obciążenia nowotworu.10 w celu dalszej oceny zależności pomiędzy CA19-9 a obciążeniem nowotworu, przeanalizowaliśmy ułamkowe zmiany wartości CA19 – 9 przedoperacyjnych i pooperacyjnych, aby ustalić, czy kwantyfikacja spadku może przewidywać przeżycie. Spośród 111 pacjentów 82% miało redukcję netto CA19-9 po resekcji. Całkowite zmniejszenie CA19 – 9 było najlepszym wskaźnikiem poprawy rokowania i było lepsze niż w jakiejkolwiek podgrupie, w tym u pacjentów z największym zmniejszeniem CA19-9. Natomiast u pacjentów, u których wartość CA19-9 wzrosła pomimo resekcji, mediana czasu przeżycia była znacznie krótsza.
ogólnie, niższe wartości CA19-9 pooperacyjnego były związane z dłuższym przeżyciem. Po jednostajnych ocenach kilku wartości odcięcia CA19-9 pooperacyjnego (Tabela 5) stwierdzono, że pooperacyjna wartość CA19-9 poniżej 200 J/mL jest najsilniejszym jednostajnym predyktorem przeżycia pooperacyjnego CA19-9, mierzonym w medianie 39 dni pooperacyjnych. Jest to podobne do wyników badania przeprowadzonego przez Montgomery i wsp., w którym u pacjentów, u których wartość CA19-9 wynosiła mniej niż 180 J./mL w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zabiegu chirurgicznym, uzyskano lepsze przeżycie. Dalszą poprawę przeżycia w kohorcie Montgomery i wsp. 12 obserwowano, gdy CA19-9 znormalizował się między 3 a 6 miesiącem pooperacyjnym. Stwierdzono również poprawę przeżycia u pacjentów, u których CA19-9 znormalizował się, ale wartość poniżej 200 U / mL była jeszcze silniejszym predyktorem przeżycia w analizie jednostkowej.
wreszcie, wielowymiarowy model przeżycia był odpowiedni, wykorzystując wszystkie zmienne kliniczne i demograficzne, a także wszystkie wskaźniki pochodzące od CA19 – 9 przed i po sekcji. Ostatnie cztery czynniki predykcyjne przeżycia w modelu wielowymiarowym obejmowały zmniejszenie CA19-9 po operacji (P = .0005), pooperacyjna wartość CA19-9 poniżej 200 U/mL (P = .0007), dolny etap T (P = .0008) oraz ujemne węzły chłonne (P = .001). W modelu, który obejmował te zmienne, nie było dodatkowych statystycznie istotnych (demograficznych lub klinicznych) predyktorów przeżycia. Ponadto Żadna przedoperacyjna Kategoryzacja CA19-9 nie była w stanie znacząco poprawić modelu przewidywania przeżycia.
wszystkie badania retrospektywne mają ograniczenia i czynniki zakłócające. Możliwym, ale nieznanym czynnikiem zakłócającym w tym badaniu retrospektywnym jest to, że pacjenci z zarówno przed, jak i pooperacyjnymi wartościami CA19 – 9 mogą być ważeni w kierunku chorej lub zdrowszej kohorty. Nie stwierdzono jednak różnicy w stadium w czasie operacji ani w czasie przeżycia u pacjentów z przed i pooperacyjnymi wartościami CA19 – 9 i bez nich. Drugą kwestią może być zmienność punktu, w którym pobrano CA19-9 pooperacyjny, co może prowadzić do odchylenia, jeśli czas Oceny był związany z pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta. Nie znaleźliśmy jednak dowodów na to, że czas pooperacyjnej oceny CA19-9, w stosunku do daty resekcji, korelował z przeżyciem po operacji. Aby skorygować zmienność czasu pomiędzy operacją a oceną pierwszej wartości CA19-9 pooperacyjnej, zdecydowaliśmy się zmierzyć przeżycie jako zmienną zmieniającą czas od czasu pomiaru CA19-9 pooperacyjnego, a nie od operacji. Osobno oceniliśmy również 75 pacjentów, u których pomiar CA19-9 został wykonany w ciągu 3 miesięcy od zabiegu, a istotne czynniki analizy jedno-i wielowymiarowej pozostały niezmienne. Mediana przeżycia pooperacyjnego była równoważna w obu grupach, podobnie jak odsetek pacjentów otrzymujących leczenie uzupełniające. CA19-9, niezależnie od punktu czasowego, w którym jest oceniany, jest znaczącym predyktorem przeżycia i może działać jako zastępczy marker przeżycia.
liczne badania adiuwantowe i neoadiuwantowe dotyczące gruczolakoraka trzustki nie wykazały korzyści. Niewystarczające liczby do zasilania badań i heterogeniczność w przeżywalności w każdym amerykańskim Wspólnym Komitecie na etapie raka może przyczynić się do rozczarowujących wyników generowanych. Włączenie wartości CA19 – 9 może pomóc w dokładniejszej ocenie pacjentów pod kątem rozpoczęcia badań neoadiuwantowych, a zmniejszenie wartości CA19 – 9 przedoperacyjnego do pooperacyjnego, jak również bezwzględna wartość CA19-9 pooperacyjnego per se, może przyczynić się do lepszej stratyfikacji pacjentów do badań adiuwantowych. Poziomy CA19-9 wydają się mieć użyteczne miejsce w strategicznym planowaniu leczenia pacjentów z gruczolakorakiem trzustki i powinny być włączone do modeli prognostycznych, takich jak nomogramy.