embora a artrite séptica após cirurgia artroscópica seja um incidente muito raro, é um problema crucial, pondo significativamente em risco a segurança do doente . Em caso de atraso no diagnóstico e infecção da terapia causa deficiência grave da articulação afetada e até levar a uma situação de risco de vida . Por um lado, existem determinados factores de risco específicos do doente, tais como as doenças imunossupressoras . Por outro lado, os fatores específicos da artroscopia, tais como a esterilização do equipamento cada vez mais complexo, a duração da cirurgia e a extensão da intervenção artroscópica, parecem influenciar o risco de infecções articulares . Com base na literatura atual, o presente artigo discute as recomendações relevantes em relação à prevenção, diagnóstico e terapia da artrite séptica e, portanto, pretende ser uma diretriz para o cirurgião ortopédico.
Epidemiologia
as principais razões para a artrite séptica são a propagação do patogéneo hematogénico, injecções intra -articulares, lesões de penetração e cirurgias abertas . Em contraste, a intervenção artroscópica desempenha apenas um papel subsidiário. Jerosch et al. taxas de infecção notificadas até 0, 42% após artroscopia . Recentemente, o Instituto Alemão para artroscopia ambulatória (bvask) relatou uma taxa de incidência de 0, 13% após artroscopia ambulatória . Eles avaliaram 51.079 cirurgias em 66 centros entre 2001 e 2008. Além disso, afirmaram que, dependendo da duração da cirurgia, o número de intervenções anteriores, a extensão do procedimento intra-operatório, bem como anteriores injecções de esteróides, a taxa de infecção parece aumentar . Neste contexto, vários autores adicionalmente encontraram combinações de técnicas artroscópicas e de cirurgia aberta para aumentar o risco de artrite séptica .
diferentes articulações revelam taxas de incidência específicas. O mais baixo de aproximadamente 0,8% é encontrado para o cotovelo, seguido pelo joelho com 1% e o ombro com até 3,4% . Regarding hip arthroscopy Mc Carthy et al. não foi notificado um único caso de artrite séptica em 1500 doentes . A articulação do tornozelo parece ter a maior incidência de artrite séptica de até 5,7% .
patogénese
inicialmente, as bactérias são transportadas através do meio ou instrumentos de artroscopia para o tecido articular ou periarticular e depositam-se na membrana sinovial, conduzindo a uma resposta inflamatória aguda. Uma vez que o sinovial não apresenta uma barreira limitante, as bactérias infiltram-se facilmente no fluido sinovial e causam infecções purulentas . Portanto, o principal problema é o perigo iminente de dispersão de infecções por toda a articulação completa. Além disso, pode haver sinovite prolongada, bem como danos irreversíveis na cartilagem.
factores de risco
o organismo imune competente é capaz de eliminar os agentes patogénicos através da fagocitose pelas células sinoviais . Apenas muito poucos doentes que tinham sido expostos a agentes patogénicos consecutivamente desenvolveram infecções de feridas e infecções articulares, respectivamente. Assim, a maioria das infecções pós-operatórias pode ser determinada por fatores endógenos. Portanto, o cirurgião pode influenciar apenas em uma extensão limitada . Diabetes mellitus não ajustada, cirrose hepática, diálise, artrite reumatóide e doenças malignas são potenciais factores predisponentes . Em contrapartida, vários estudos relativos ao impacto da infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) no início da artrite séptica produziram apenas uma influência marginal . Além de razões sistêmicas, fatores locais como osteoartrite têm que ser mencionados (Ver Tabela 1). Outro fator de Risco relevante é qualquer precedente de terapêutica sistémica com esteróides ou imunossupressores. Um risco eminentemente elevado é recuperado por aplicação de esteróides intraarticulares .
Prevenção
Assepsia e Preparo
por um lado, o reconhecimento do paciente factores específicos de risco e adaptação da terapia é fundamental , por outro lado exógenos fatores de risco têm de ser minimizados. Para além da assepsia intra-operatória, deve ser dada especial atenção à preparação e esterilização de instrumentos endoscópicos, agulhas, óptica e componentes electrónicos .
profilaxia antibiótica perioperatória (PAP)
os dados na literatura actual não suportam uma recomendação geral sobre PAP . Uma revisão retrospectiva sobre mais de 300 intervenções artroscópicas no joelho relatou uma taxa de infecção de 0, 15% em doentes tratados com PAP e de 0, 16% em doentes sem PAP . Em contraste, existem vários estudos que relatam efeitos adversos de um PAP, incluindo reacção alérgica ou diarreia associada a Clostridium difficile. Portanto, o cirurgião ortopédico tem que identificar o paciente, bem como os fatores de risco específicos de intervenção que requerem um PAP mesmo para intervenções assépticas . Os antibióticos da PAP devem cobrir os agentes patogénicos relevantes e ser bem tolerados. Para cirurgia artroscópica as cefalosporinas da 1ª ou 2ª geração são adequadas devido à sua eficácia contra Staphylococcus Aureus . As cefalosporinas da terceira e quarta gerações, bem como as Chinolonas, não estão indicadas para uma PAP rotineira devido à possibilidade de desenvolver resistência. Além disso, estes antibióticos estão associados a um maior risco de infecção por Clostridium difficile . Em caso de alergia às cefalosporinas e/ou incompatibilidade, a clindamicina pode ser utilizada. A vancomicina está indicada apenas em termos de antibióticos de segunda linha e em caso de intolerância à cefalosporina ou de Staphylococcus Aureus resistente à meticilina (MRSA), colonização ou infecção .
Farmacodinamicamente, o melhor momento para a aplicação de antibióticos é 30 minutos antes da incisão cutânea, portanto, durante o início da anestesia geral. Muitos estudos têm provado que a aplicação repetida em comparação com a aplicação única (tiro único) de antibióticos não oferece uma maior cobertura antibiótica, mas está associada a uma maior incidência de efeitos secundários adversos . Embora, em cirurgia que dura mais de 3-4 horas uma segunda aplicação antibiótica pode ser necessária .
diagnóstico
discriminação entre cicatrização fisiológica da ferida, irritação pós-operatória e infecção articular é difícil. Vários fatores impedem o diagnóstico preciso, ou seja, no caso de cuidados pós-funcionais precoces, ou estágios iniciais de infecção. As articulações especialmente danificadas degenerativas oferecem dificuldades de diagnóstico para diferenciar se a exacerbação aguda da doença articular pré-existente ou uma infecção retardada após a artroscopia está presente .
anamnese, factos clínicos
relativamente à anamnese é essencial documentar com precisão as intervenções médicas e cirúrgicas anteriores (ou seja, o número de injecções de esteróides) . Embora vários autores afirmam sintomas clássicos de infecção (rubor, dolor, calor, tumor e functio laesa) para o diagnóstico clínico da artrite séptica, o seu valor de diagnóstico é apenas limitado . Following a meta-analysis of Margaretten et al. o intervalo limitado de movimento relacionado com a dor esteve presente em 85%, inchaço de uma articulação em 78% dos casos, mas apenas em 30% dos casos foi observado rubor significativo ou inchaço . Além disso, estes sintomas também podem estar presentes em casos de artrite asséptica. A diferenciação da infecção articular à condrocalcinose, artrite reativa (por exemplo, doença de Lyme) ou síndrome de Sudeck pode ser um desafio em alguns casos .
em casos de infecção pós-operatória está presente vermelhidão na área da abordagem cirúrgica; pus também pode vazar da ferida. Durante a terapêutica antibiótica ou imunossupressora ou em coesão com doenças imuno-comprometedoras, os sintomas clínicos podem não ser evidentes até fases avançadas de artrite séptica. Além dos achados locais podem ocorrer sintomas gerais. Febre, arrepios, depressão circulatória e patologia aguda de choque são alguns tipos de sintomas possivelmente em evolução.
parâmetros laboratoriais
Mehta et al. demonstrou que a análise da contagem de glóbulos brancos (WBC) tem apenas um valor de diagnóstico limitado . Ele relatou que quase 40% dos doentes que apresentavam artrite séptica aguda tinham uma conta leucocitária de <10.000/ml. Em contraste, a proteína C reactiva (PCR) nestes doentes aumentou significativamente em mais de 95% .
artrocentese de diagnóstico
se se suspeitar da artrite séptica, deve ser efectuada artrocentese de diagnóstico. Em caso de articulações difíceis e acessíveis, as orientações de ultra-som podem ajudar antes de se iniciar uma terapêutica antibiótica calculada. A inspecção macroscópica do aspirado pode já indicar uma possível infecção . Tipicamente um aspirado viscoso e purulento é extraído em infecções bacterianas articulares. Pode ser realizada uma coloração Gram, enquanto que a análise microbiológica é obrigatória para a confirmação do diagnóstico e como diretriz para a terapia antibiótica adaptada à resistência. O relato dos leucócitos nestas efusões articulares é geralmente > 50.000 leucócitos / mm3 com mais de 90% das células sendo células polimorfonucleares. Neste contexto, é necessário salientar explicitamente que os baixos números de leucócitos inferiores a 1000 – 10 000 leucócitos/mm3 não excluem a infecção articular. Uma contagem de células acima de 50.000 / mm3 no aspirado articular ainda é evidência para a artrite séptica .
imagem
embora as radiografias forneçam apenas pistas importantes na fase final da doença, são obrigatórias para documentação (Figura 1). Os doentes com suspeita de propagação séptica concomitante devem ser submetidos a um exame TC. A ressonância magnética pode ser útil em casos de infecções crônicas, bem como propagação séptica . Permite avaliar a expansão extra-articular em doentes com progressão fulminante ou sinais clínicos distintos .
37 mulher de idade, 5 semanas após a remoção de uma unha da tíbia, desenvolveu dor pós-operatória, inchaço, aquecimento e vermelhidão das articulações do joelho. Articulação do joelho esquerdo: estreitamento do espaço articular, osteólise subcondral, Gaechter III (classificação intra-operatória).
terapêutica
um estudo clínico representativo demonstrou a correlação distinta entre o diagnóstico precoce, a terapêutica e o resultado clínico . Mesmo se a infecção articular é apenas suspeita de revisão cirúrgica é indicada. As pedras angulares da terapia são construídas por purificação mecânica, libertação de pressão, terapia antibiótica e cura funcional . De acordo com a literatura recente, procedimentos como a aspiração de agulha recta para drenagem articular ou o tratamento de descarga-suck já não têm valor terapêutico .
Cirurgia Artroscópica
a taxa de complicação e o número de saídas durante o tratamento de infecções articulares sépticas foram evidentemente reduzidos através do tratamento artroscópico. Relativamente à terapêutica artroscópica, existe um procedimento de estágio aceite. O tratamento terapêutico é geralmente determinado pelo diagnóstico artroscópico e é principalmente baseado na classificação do gaélico (Ver Tabela 2). Para a maioria dos casos pediátricos e adultos de artrite séptica, o tratamento artroscópico de fase I e II de acordo com os resultados intra-operatórios é adequado . No procedimento artroscópico, cada compartimento articular tem de ser inspeccionado, lavado e libertado do tecido necrótico. Uma biópsia para exame microbiológico e histológico precisa ser obtida durante a cirurgia. As alterações necróticas e as adesões na área da membrana sinovial têm de ser removidas obrigatoriamente. Uma sinovectomia primária não é indicada para os estágios iniciais da infecção devido à barreira fisiológica através da membrana sinovial. Em casos de fase III de Gaéquio, deve ser realizada uma sinovectomia intensiva juntamente com necrosectomia, adesiólise e desbridamento da cartilagem, se necessário (Figura 2) . Essencial para a lavagem da articulação é a utilização de, pelo menos, 10 a 15 litros de fluido de lavagem. As Redon-drenagens pós-operatórias são removidas após 24 a 48 horas e as pontas das drenagens são enviadas para análise microbiológica . Consecutivamente, realiza-se uma pequena observação clínica malhada e um controlo da PCR. Sempre que a PCR não cai ou tende mesmo a aumentar em 2 dias após a primeira revisão e o início simultâneo da terapia antibiótica, é indicada uma intervenção de acompanhamento contemporânea .
48 homem de idade, reconstrução da LCA há 5 semanas, inchaço pós-operatório, vermelhidão e hipertermia, CRP 1.3 mg / dl. Aspira: Estafilococo. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter fase II
a Maioria dos autores pronunciar contra uma intraarticular de terapia, incluindo anti-séptico aditivos, devido a pelo presente, possivelmente criando irreversível cartilagem danos. Outras opções de tratamento incluem o gasto do espaço articular com tiras de antibióticos ou a aplicação intraarticular de antibióticos (por exemplo, Gentamicina). Estes métodos não parecem justificáveis em casos de cartilagem articular intacta porque estes métodos podem levar a danos mecânicos durante a mobilização pós-operatória. Diferentes exames clínicos mostraram que um nível elevado de antibióticos sinoviais adequado é alcançado após a aplicação intravenosa. Além disso, Argen et al. descreveu o aparecimento de sinovite após instilação intraarticular de antibióticos .
cirurgia aberta
apesar de todas as vantagens da terapêutica artroscópica, os limites em caso de infecção articular devem ser mantidos em mente. Assim, uma abordagem artroscópica reta não é aconselhável se o afeto ósseo da infecção é suspeita. Um tratamento artroscópico após cirurgia aberta primária não é útil quando o foco de infecção é suspeito na área de abordagem cirúrgica aberta (ou seja, localização extra-articular) .
antibioticoterapia
na artrite séptica não se encontra regularmente uma prova positiva de agentes patogénicos e existe um amplo intervalo entre 60% e 100% dos agentes patogénicos comprovados, tal como referido na literatura. A prova microbiológica de agentes patogénicos é especialmente agravada se o doente já tivesse sido tratado antibioticamente antes da extracção do material de doseamento. Antes da apresentação do antibiograma, a cobertura de antibiótico peri e pós – operatório é realizada utilizando um antibiótico potente de staphylococcus . Embora na literatura atual não exista Acordo Geral sobre a terapia antibiótica parentérica inicial e a antibiose oral consecutiva uma terapia antibiótica focada deve ser realizada após o antibiograma por pelo menos 4-6 semanas após o nível de CRP foi normalizada . Há uma prevalência crescente de MRSA com tem que ser considerado particularmente . Para otimizar a terapia antibiótica uma abordagem interdisciplinar em cooperação com um departamento microbiológico desempenha um papel cada vez mais importante para os cirurgiões ortopédicos.
Creche
imobilização pós-operatória da articulação afectada pode ocasionalmente ser necessária para o tratamento da dor. No primeiro dia pós-operatório é indicado o tratamento fisioterapêutico com suporte de manchas de movimento (movimento passivo contínuo, CPM) e crioterapia. A tala CPM previne adesões, melhora a nutrição local da cartilagem, evacua enzimas lisossómicas e exsudação purulenta e estimula a síntese de matriz condrocítica . O peso parcial pós-operatório da articulação deve ser orientado por achados clínicos locais, queixas subjetivas do paciente e danos documentados intra-articulares. Suporte de peso completo é permitido 6 semanas após a cirurgia, no mínimo, mesmo para pacientes sem complicações pós-operatórias para preservar a cartilagem articular hialina quebrada .
prognóstico
prognóstico da artrite infecciosa depende distintamente do diagnóstico no tempo e do início de uma terapêutica adequada nos primeiros dias após a incidência dos sintomas. Também as fases de risco de vida podem desenvolver-se consecutivamente. Especialmente em casos de prognóstico crônico pré-existente da artrite séptica é significativamente pior. A taxa de mortalidade varia em aproximadamente 20% para pacientes com poliartrite crônica em comparação com 5-10% para outros grupos . O prognóstico respectivo da articulação afetada depende, em particular, dos danos primários e secundários à estrutura intra-articular.