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em todo o Mundo, mais de 1 milhão de homens são diagnosticados com câncer de próstata a cada ano e mais de 300.000 pessoas morrem de disease1. As estatísticas atuais dos EUA mostram que 1 em 5 ou 1 em 6 homens serão diagnosticados com câncer de próstata durante sua vida. Com uma incidência tão elevada, devemos ficar alarmados? Qual é uma resposta razoável a um risco de câncer tão alto quanto 1:5?

embora o número de homens diagnosticados com câncer de próstata tenha aumentado, o número de homens que morrem da doença diminuiu nos últimos anos. De facto, os casos de cancro da próstata aumentaram 54% entre 1975 e 2010, mas a mortalidade diminuiu 30% no mesmo período2. O câncer de próstata está em ascensão, em parte por causa de sua correlação com a idade. Desde o início do século XIX, os anti-sépticos, antibióticos e vacinas—melhores cuidados de saúde em todo o lado—têm mais do que o dobro da esperança média de vida para os homens, e o risco de câncer de próstata Está ligado à idade. Ninguém duvida, no entanto, que o aumento do número de pacientes recém-diagnosticados com câncer de próstata também está ligado a diagnósticos melhorados. Antes do aparecimento do teste do antigénio específico da próstata (psa) em 1986, muito mais homens com cancro da próstata foram diagnosticados com doença incurável e avançada. Em regiões mais desenvolvidas financeiramente do mundo, a conveniência e o custo relativamente baixo do teste psa levou os médicos a incentivar a triagem psa regular para seus pacientes mais velhos, com a biópsia subsequente. As taxas de incidência de câncer de próstata são mais altas na Austrália, Nova Zelândia, América do Norte e Europa Ocidental e do Norte; nesses lugares, os homens são diagnosticados quando a doença é assintomática. No entanto, dados de longo prazo de dois grandes ensaios aleatórios revelaram não ou apenas um benefício modesto do PSA screening3, 4. Com efeito, as análises neste último estudo dos efeitos de projecção de mortalidade por cancro da próstata e na qualidade de vida indicam que o benefício de psa, a triagem é diminuída por causa de muitos diagnósticos em excesso, tratamento excessivo e perda de anos de vida livre do câncer de próstata—que é, lead-time years5.

agora percebemos que com a detecção precoce vem o tratamento precoce, o que requer equilíbrio entre o risco de morte por câncer e o risco de efeitos adversos do tratamento. Após prostatectomia radical, a porcentagem de pacientes com incontinência urinária moderada a grave é aproximadamente a mesma que a porcentagem de homens que morrem da doença, e mais da metade de todos os homens tratados pode esperar alguma disfunção eréctil persistente por um ano ou mais após cirurgia6. A incidência de efeitos secundários sexuais é aproximadamente a mesma para os pacientes que elegem radioterapia sobre cirurgia, embora os efeitos se desenvolvem mais lentamente.Como devem os médicos e os doentes reagir a uma doença com um risco ao longo da vida de 1:5?

quando os doentes com cancro da próstata foram convidados a interpretar várias formas em que o risco foi apresentado, eles favoreceram estatísticas simples, tais como o risco absoluto sobre outras medidas, tais como rácios de Probabilidades e risco relativo, que eles acharam mais difícil de compreender 7. No entanto, as simples razões de risco não dizem nada sobre o impacto da doença na sobrevivência ou na qualidade de vida. Também não fornecem informações que possam ajudar um paciente a avaliar os benefícios do tratamento em relação aos riscos.

tudo o que nos leva ao título deste ensaio. A figura 1 usa dados extraídos dos EUA. literatura para traçar o risco de vida de um diagnóstico de câncer de próstata. Nosso ponto de dados mais antigo vem de 1973. Naquela época, um homem em 16 podia esperar ser diagnosticado com a doença. Entre 1973 e 2013, 38 pontos de dados disponíveis documentam o aumento da incidência relatada de câncer de próstata em mais de 40 anos.

olhando para o declive positivo da linha na Figura 1, surge uma pergunta: em que data futura metade de todos os homens pode ser esperado para receber um diagnóstico de câncer de próstata durante sua vida? Por extrapolação, uma razão de 1:2 é alcançada em apenas 110 anos. Embora essa aproximação seja uma aproximação áspera, não pensamos que seja prematuro perguntar quanto mais angustiante será uma relação de 1:2 se uma relação de 1:5 já parece angustiantemente alta.

nossa extrapolação é, naturalmente, suficientemente distante no futuro que mudanças dramáticas na expectativa de vida (talvez de melhores curas para o câncer de próstata) poderiam torná-la de pouca importância ou interesse. Mas trabalhando a partir de uma mentalidade contemporânea, acreditamos que uma prevalência de 1:2 provavelmente assustará muitos homens ainda mais do que uma relação de risco de 1:5 faz. O medo de ter câncer de próstata—ou, aliás, qualquer câncer—parece superar a sugestão de que estamos abusando de diagnósticos como o teste psa.

os dados epidemiológicos mostram apenas um benefício global modesto dos testes de APS. Essa observação levou a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA a fazer sua controversa recomendação de 2012 para reduzir os testes. Em outubro de 2014, a força-tarefa Canadiana sobre cuidados de saúde Preventivos9. Há algumas evidências de que a recomendação dos EUA levou a testes de APS menores por médicos de cuidados primários naquele país, mas os pacientes sob os cuidados de Urologistas não foram levados em consideração 8.

dos homens que são testados e considerados com cancro da próstata precoce, mais e mais estão sendo oferecidos vigilância ativa em vez de tratamentos radicais; no entanto,os factores de aceitação e de adesão à vigilância activa não foram bem explorados 10. Apesar de um forte impulso para que os homens vejam o câncer de próstata como uma doença crônica como diabetes ou hipertensão, números como 1:5—ou pior, 1:2—são apenas muito assustadores para muitos homens para tolerar.

o que, então, seria necessário para que os homens aceitassem o câncer de próstata como uma doença crônica para ser vivida, ao invés de uma condição de risco de vida para ser tratada agressivamente? Se fizermos a pergunta “até onde a linha na Figura 1 deve ser extrapolada para chegar a um momento em que todos os homens podem esperar ser diagnosticados com câncer de próstata”, a resposta é 261 anos. Tal extrapolação Abre o caminho para a especulação sobre como a atitude para com um diagnóstico de câncer de próstata e seu tratamento pode mudar se os homens são informados de que todos eles irão desenvolver a doença.

reconhecemos que a regressão linear na Figura 1 é demasiado simplista; algum ajuste Curvilíneo seria mais realista. Extrapolar até 261 anos em apenas 40 anos de dados (e sem qualquer intervalo de confiança em torno desses dados) dá pouca fé de que o ano de previsão é particularmente confiável. Mas o ano exacto em que todos os homens serão diagnosticados com cancro da próstata não é o problema. O fato de A Linha ter um declive positivo e significativo afirma que o risco de um homem desenvolver câncer de próstata está aumentando e que todos os homens, se viverem o suficiente, podem esperar obter a doença.

mais de 200 anos pode parecer distante, particularmente dado que o câncer de próstata nem sequer era uma doença definível há 200 anos. O relatório de 1817 de George Langstaff sobre uma glândula próstata anormal num homem de 68 anos com obstrução urinária foi a primeira publicação congruente com a compreensão moderna do adenocarcinoma do prostate11. No entanto, foi apenas em 1853 que John Adams descreveu a histopatologia que formalmente caracteriza a doença. O que é relevante agora é a afirmação de Adams de que a doença era “uma grande raridade”12. Notavelmente, os pacientes de Langstaff e Adams eram ambos bastante velhos para homens no século XIX.O que era “uma grande raridade” em 1853—e era aparentemente desconhecido há 200 anos—é agora o neoplasma mais comum nos homens. Mas os homens podem responder de forma muito diferente a uma condição que é comum do que a uma condição que todos têm. Nosso palpite é que, comparado com uma proporção de 1:5 ou 1:2, uma proporção de 1:1 levaria a uma perspectiva muito diferente sobre o câncer de próstata.

O aumento da incidência de câncer de próstata é antes de tudo um testemunho para a melhoria global em cuidados de saúde desde o câncer de próstata foi identificado pela primeira vez no início de 1800. Se o câncer de próstata ainda não é visto como uma doença crônica que raramente garante radical de tratamento, é certamente caminhando nessa direção. No entanto, não é necessário esperar cerca de 261 anos para o ver dessa forma. A humanidade poderia se beneficiar imediatamente de aceitar o câncer de próstata como uma doença crônica que raramente precisa de tratamento.