Comum ginecológicas problema como sangramento uterino anormal e pós-menopausa, sangramento requerem avaliação por amostragem do tecido endometrial, que inicialmente foi feito por dilatação e curetagem (D&C). O D & C foi substituído por procedimentos ambulatoriais como biópsia da cureta de sucção endometrial, aspiração pela cânula de Karman ou curetagem fraccionada ou biópsia guiada histeroscicamente. Outros procedimentos menores que podem ser conduzidos em ambulatórios são terminação de sucção, biópsia cervical, sonografia de perfusão salina, etc. A principal limitação no sucesso da conclusão do procedimento é o tratamento da dor. Os doentes sentem frequentemente dor moderada a grave durante estes procedimentos ginecológicos e, em alguns casos, a gravidade da dor torna impossível a recolha de amostras adequadas na biópsia. A maioria dos doentes tolera a dor para completar os procedimentos necessários, mas os estudos mostram que as pontuações da dor com biópsia cervical e curetagem cervical variam entre quatro e seis numa escala analógica visual de 10 pontos (VAS)1,2. As biópsias do endométrio mostraram pontuações do VAS variando de cinco a sete, 3, 4. A dor no VAS mais de seis sugere a necessidade de alívio da dor.
a escolha da anestesia e analgesia depende da eficácia, custo, segurança e efeitos secundários. Outros fatores estão relacionados com as preferências do paciente e do médico. A anestesia geral proporciona analgesia, amnésia e um efeito hipnótico e proporciona condições operacionais adequadas para dilatação cervical e intervenção uterina, mas está associada a um aumento da mortalidade e morbilidade. Lichtenberg et al5 mostraram que apenas 10% das clínicas usam anestesia geral, por isso a anestesia local torna-se um método dominante com 58% de uso em clínicas e 32% de uso de sedação intravenosa com anestesia local.
o bloco paracervical com agentes anestésicos locais é um dos procedimentos mais comuns utilizados desde 19256. A anestesia Paracervical bloqueia a transmissão da dor através de fibras sensoriais simpáticas e parassimpáticas, antes de estas fibras entrarem no útero ao nível do OS6 cervical interno. O agente mais comumente usado é 1% de lignocaína injetada nas posições 5 e 7 horas no colo do útero. O bloco Paracervical é uma técnica anestésica conveniente, segura, simples e eficaz para a curetagem utilizada pela maioria dos médicos com ou sem analgesia adicional.
Tangsiriwatthana et al6 avaliaram a eficácia do bloqueio paracervical para dilatação cervical e intervenção uterina, e afirmaram que nenhum agente anestésico local preveniu a dor, bem como anestesia geral. Não houve evidência de que o bloqueio paracervical reduziu a dor em comparação com métodos anestésicos regionais alternativos ou analgésicos sistémicos e sedativos. Na maioria dos estudos, a Pontuação da dor foi superior a seis durante o procedimento quando se utilizou placebo, implicando a necessidade de alívio da dor6.
o estudo de Acmaz e colegas 7 avaliou a eficácia analgésica do dexketoprofeno trometamol oral pré-operatório, paracetamol intravenoso, spray de lidocaína, petidina e diclofenac sódico no procedimento de curetagem fraccionada. Um total de 144 mulheres mutíparas foram distribuídas aleatoriamente aos seis grupos. Embora tenha sido alcançada uma redução significativa da dor tanto nos períodos intra – como pós-operatório através do uso de analgésicos, mas o spray de lidocaína foi a melhor escolha para reduzir a Pontuação da dor durante o procedimento de curetagem. Todos os procedimentos analgésicos foram significativamente eficazes para reduzir a dor no período pós-operatório. Os autores defenderam o uso de spray de lidocaína como a primeira escolha analgésica e petidina como a segunda escolha analgésica no procedimento de curetagem fracionada.
o spray de lidocaína produz um alívio significativo da dor mesmo na ausência de níveis séricos clinicamente significativos, uma vez que se propõe actuar através da redução da geração e condução de impulsos da dor periférica em nociceptores disfuncionais ou danificados situados directamente abaixo do local de aplicação2. A adição de 10% de spray de lidocaína a um bloco paracervical diminuiu de forma segura a percepção da dor durante o aborto cirúrgico do primeiro trimestre, em comparação com o bloco paracervical alone8.
os fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) mostram o seu efeito por inibição da ciclo-oxigenase, diminuindo assim a libertação de prostaglandinas e não discriminando entre as duas enzimas ciclo-oxigenase (COX) – 1 e-29. A administração oral de AINEs como tramadol, naproxeno, ibuprofeno e ácido mefenâmico com ou sem a utilização adjuvante de anestesia por bloqueio paracervical ou intra-uterina antes de uma pequena cirurgia ginecológica foi introduzida nos últimos anos. O dexketoprofeno trometamol, o enantiómero activo do cetoprofeno racémico, é um AINE relativamente novo com propriedades analgésicas e antipiréticas 9. Quando comparado com o cetoprofeno, o dexketoprofeno possui as vantagens de um início de acção mais rápido, aumento de potência e menos efeitos secundários gastrointestinais. O Diclofenac também pertence ao grupo AINE e demonstrou ser eficaz na redução da dor intra e pós – operatória após curetagem fraccionada, como no presente estudo7. Este facto foi consistente com um estudo prévio que demonstrou a eficácia dos AINEs nestes procedimentos 9.
petidina é um derivado da fenilpiperidina com uma estrutura química semelhante aos anestésicos locais. Devido ao seu efeito anestésico local nos nervos periféricos, pode ser o analgésico ideal para curetagem. No presente estudo, a petidina foi administrada por via subcutânea enquanto em estudos anteriores, foi administrada por via intramuscular ou intratecal para dor pós-operatória após cesariana ou outra cirurgia perineal10,11,12. O Paracetamol actua principalmente sobre o sistema nervoso central inibindo a ciclooxigenase central. Provavelmente tem um efeito indirecto no sistema serotoninérgico 13. O Paracetamol é considerado seguro e pode atravessar a barreira hematoencefálica 13.
a maioria dos analgésicos é eficaz no alívio da dor pós-procedimento em procedimentos ginecológicos. Os analgésicos levaram a uma redução na pontuação da dor de 40-50 por cento no estudo de Acmaz et al7, mas as puffs de lidocaína forneceram o melhor alívio da dor do que os outros analgésicos ou placebo. Observa-se que, durante o tratamento com colposcopia, o spray de cocaína antes do tratamento resultou num melhor alívio da dor14.
Na recente da Cochrane reviews6,14, a literatura existente sobre o controle da dor para intervenções intra-uterino como histeroscopia, primeiro trimestre de gravidez, aborto, dispositivo intra-uterino (DIU) de inserção e hysterosalpingography (HSG) tem sido avaliada, e ambas as análises, concluiu que o ideal métodos para o controle da dor são claros como os resultados de diferentes pesquisas neste campo não são consistentes. Tal poderá dever-se à heterogeneidade dos métodos e dos relatórios. Muitos estudos não foram bem concebidos, o comparador usado variou como placebo, bloqueio local ou sem medicação. A medição do alívio da dor variou à medida que múltiplos resultados foram usados como 10 ou 20 cm VAS. Enquanto a maioria dos estudos comparou a diferença nas pontuações média ou mediana da dor entre os grupos de intervenção e de controlo, várias proporções comparadas de doentes que notificaram dor acima de um ponto-limite predefinido. Muitos estudos deram importância à necessidade de analgésicos adicionais como um critério de medição do alívio da dor. As medições da dor foram feitas em diferentes momentos entre os estudos, variando de uma medição durante o procedimento a um total de sete medições anteriores, durante e após os procedimentos6, 14.
os analgésicos têm complicações como náuseas, vómitos, erupções cutâneas, bradicardia e queixas estomacais relatadas em casos de 2 a 10 por cento 5. Este estudo 7 também teve uma taxa semelhante de complicações em todos os grupos. As dosagens do estudo por Acmaz et al7 foram: estudo randomizado controlado com placebo julgamento que foi duplo-cego, com um poder de 80 por cento, muitas variáveis de confusão foram levados em consideração no rigorosos critérios de inclusão, não misoprost ou analgésicos antes da intervenção, apenas multiparous pacientes inscritos, a exclusão de pacientes de dor pélvica crônica e de desempenho de processo, pelo mesmo ginecologista. O estudo também tinha limitações. O número de doentes no grupo de controlo que receberam placebo através de diferentes modos de administração foi pequeno para efectuar comparações adequadas com cada grupo de estudo. Os autores em seu estudo anterior (2) recomendaram o bloco paracervical como o melhor método para reduzir os escores de dor nos períodos intra e pós – operatório durante os procedimentos de curetagem. Assim, o bloco paracervical também deveria ter sido levado em conta ao recomendar a técnica adequada de alívio da dor. A percepção do operador de analgésicos e a satisfação do paciente também deveriam ter sido incluídos como um parâmetro para fazer uma escolha da melhor modalidade disponível de alívio da dor.
em conclusão, embora a pulverização tópica de lidocaína pareça promissora, ainda não existe consenso sobre qual o tipo de analgesia que deve ser utilizado em doentes submetidos a curetagem fraccionada e biópsia endometrial. Ensaios controlados mais aleatórios com grande número de indivíduos são necessários para a sua utilização ser recomendada.