introdução
a dor lombar é um sintoma comum na população em geral que afeta homens e mulheres. É uma causa frequente de incapacidade no trabalho e perda econômica para os sistemas de saúde. Múltiplas estruturas são causadoras de dor lombar, entre elas estão os músculos paravertebrais, ligamentos espinhais, vértebras e estruturas nervosas vizinhas. Alguns desconfortos podem ter um curso curto e benigno, enquanto outros podem ser crônicos e recorrentes. Portanto, o diagnóstico etiológico da dor lombar é um desafio e, às vezes, são necessárias várias especialidades médicas, como ortopedia, Traumatologia, Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia e Reumatologia, para propor o manejo integral do paciente. Urge o reconhecimento desta entidade para o reumatologista a fim de levar a um diagnóstico exato e não confundi-la com outras entidades que enfrenta na prática clínica rotineira. Um caso de dor lombar causada por uma vértebra limbus é descrito.
Caso clínico
mulher de 23 anos que consultou por quadro clínico de 2 anos de evolução, consistindo em dor lombar que se exacerbava com a atividade física, melhorava parcialmente com o repouso e o consumo de diclofenaco (25 mg) de maneira ocasional. Ela foi submetida a bloqueio lombar com esteróides e anestésicos, com melhora transitória. A paciente negou histórico de trauma lombar, infecções crônicas ou doenças autoimunes. Ao exame físico, foi encontrada dor localizada na terceira vértebra lombar com contratura paravertebral, sem outros achados. Nenhum déficit sensitivo ou motor foi observado nos membros inferiores; as manobras de Patrick e Lasegue foram negativas. A impressão diagnóstica foi de dor lombar de origem mecânica, para estudo. Encomendaram-se laboratórios que incluíram quadro hemático, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reativa, nitrogênio ureico no sangue, creatinina, parcial de urina, sem encontrar alterações patológicas. Foi solicitada uma radiografia da coluna lombossacra com o fim de esclarecer doença de origem estrutural, a qual revelou um fragmento triangular anterero-superior sobre o corpo vertebral L3. Não foram encontrados outros achados patológicos, como osteófitos, comprometimento na altura dos corpos vertebrais ou desalinhamento da coluna vertebral (Fig. 1). Posteriormente, a tomografia axial computadorizada com reconstrução 3D foi realizada para descartar fratura do corpo vertebral e o limbo vertebral L3 foi observado na parte anterero-superior, ligado ao corpo vertebral (Fig. 2). Com o exposto, foi realizado um diagnóstico definitivo de vértebra limbus anterero-superior. O manejo farmacológico foi feito com naproxen (250 mg 2 vezes ao dia por 7 dias), além de fisioterapia. A paciente aos 3 meses referia melhora significativa da dor.
radiografia lateral da coluna lombar mostrando uma imagem triangular na parte anterero-superior de L3.
tomografia axial computada da coluna lombar com reconstrução 3D sinalizando uma irregularidade óssea anterero-superior em L3 que não se separa do corpo vertebral.
revisão
Limbus vem do latim: é a borda da túnica romana e na medicina limbus ou limbo é uma borda; por exemplo: o limbo corneano ou o limbo tarsal. A vértebra limbus é um fragmento ósseo próximo ao corpo vertebral. Schmorl em 1927 postulou a etiologia da vértebra limbus como uma herniação do núcleo pulposo dentro do osso, através do anel apofisário vertebral, que impede a fusão do corpo vertebral1. Apresenta-se na infância principalmente na região lombar2 e sobretudo por volta da metade3. Martínez-Carpio et al. eles descreveram 3 casos de vértebra limbus localizados em L4 cuja sintomatologia apareceu na adulteza4. Ocorre principalmente na margem anterero-superior e, em menor proporção, no póstero-inferior 5. A vértebra limbus posterior foi relatada como causa de dor devido ao comprometimento radicular6.
alguns autores postulam que a vértebra limbus é devido a uma lesão no esqueleto imaturo de crianças e adolescentes. Em um estudo japonês, foi associado a uma variante do colágeno COL11A1 que codifica a cadeia alfa1 do cólageno XI7. É mais frequente em atletas, especialmente quando há uma carga nas costas em flexão, principalmente em ginastas ou levantadores de peso8.
para Horners et al. a maioria dos casos de vértebra limbus é assintomática e representa um achado incidental9. Em contraste, Henales em sua série de 15 crianças mostrou que a dor ocorre frequentemente na vértebra limbus10. Várias publicações subsequentes ligaram a vértebra limbus à dor, cujas características foram descritas como mecânicas e, para outros autores, inflamatórias. Nenhuma das publicações fala de complicações da vértebra limbus anterero-superior.
com a radiografia convencional da coluna vertebral podem ser observados os achados característicos da vértebra limbus. É diagnosticada na radiografia lateral da coluna lombar como fragmento triangular com bordas escleróticas11; entretanto, em crianças ou adolescentes esta porção óssea pode ter uma forma irregular e mal definida, e pode imitar uma infecção ou tumor. Exames adicionais geralmente não são necessários para fazer seu diagnóstico, exceto quando as imagens não são típicas. Na cintilografia óssea observa-se uma hipercaptação no corpo vertebral12. A ressonância nuclear magnética da vértebra limbus demonstra a ausência de edema ósseo, o que exclui fratura e indica um distúrbio do desenvolvimento13.
no diagnóstico diferencial estão a fratura límbica, espondilodiscite e tumores vertebrais, mas a fratura vertebral é caracterizada pela ausência de margens escleróticas.
pouco se descreve sobre a terapêutica da doença. O tratamento da vértebra limbus é sintomático: antiinflamatórios não esteróides, relaxantes musculares combinados ou não podem ser usados com terapia de reabilitação física. Os procedimentos cirúrgicos baseiam-se na remoção do fragmento móvel, principalmente na vértebra Limbus posterior14, mas os resultados não foram satisfatórios e alguns pacientes relataram continuar com dor após a cirurgia15.
nosso caso é uma representação típica da vértebra limbus, quanto à idade de início, forma de apresentação e sua localização da coluna lombar. O manejo médico com anti-inflamatórios e Reabilitação física ajudaram a controlar a dor, tal como recolheram outros autores.
em conclusão, a vértebra limbus anterero-superior deve ser levada em consideração no diagnóstico diferencial da dor lombar de origem mecânica, principalmente em jovens. O conhecimento das imagens características ajuda o clínico a fornecer um diagnóstico preciso e tratamento oportuno da entidade.
conflitos de interesses
não temos conflitos de interesses.