målet med ablativ terapi är att förstöra Barrett-epitelet till ett tillräckligt djup för att eliminera tarmmetaplasi och tillåta återväxt av skivepitel. Ett antal metoder har prövats, vanligtvis i kombination med medicinsk eller kirurgisk terapi eftersom framgångsrik ablation verkar kräva en antacida miljö.
mänskliga studier har utförts med radiofrekvensablation (RFA), fotodynamisk terapi (PDT), argonplasmakoagulation (APC), multipolär elektrokoagulering (MPEC), värmeprober, olika former av lasrar, endoskopisk mukosal resektion (EMR) och kryoterapi.
ablativ terapi framträder som ett livskraftigt alternativ till kirurgisk resektion eller esofagektomi för patienter med höggradig dysplasi i Barrett esophagus. Faktum är att i de flesta större medicinska centra är ablation förstahandsterapi. En studie av Prasad fann att den 5-åriga överlevnadsgraden för patienter med höggradig dysplasi i Barrett esophagus som behandlades med PDT och EMR var jämförbar med den hos patienter som behandlades med esofagektomi.
en retrospektiv kohortstudie av 166 patienter med dysplastisk Barrett-matstrupe visade att endoluminal terapi som kombinerar endoskopisk mukosal resektion och ablation är en säker och effektiv behandling för Barrett-matstrupe.
radiofrekvensablation
RFA är FDA-godkänt för utrotning av höggradig dysplasi i Barrett esofagus. Det är också ett behandlingsalternativ för låggradig dysplasi i Barrett esophgus, förutsatt att riskerna och fördelarna diskuteras grundligt med patienten. RFA är ett ballongbaserat, bipolärt radiofrekvensablationssystem. Denna teknik kräver användning av dimensioneringsballonger för att bestämma den inre diametern hos den riktade delen av matstrupen. Detta följs av placering av en ballongbaserad elektrod med ett 3 cm långt behandlingsområde som innehåller tätt åtskilda, bipolära elektroder som växlar i polaritet. Elektroden är sedan ansluten till en radiofrekvensgenerator och en förvald mängd energi levereras på mindre än 1 sekund vid 350 W.
Shaheen et al visade att RFA var associerad med en hög grad av fullständig utrotning av dysplasi och intestinal metaplasi och en minskad risk för sjukdomsprogression hos patienter med dysplastisk Barrett esofagus.
i studien inträffade fullständig utrotning hos 90,5% av patienterna med låggradig dysplasi som fick radiofrekvensablation jämfört med 22.7% av patienterna i kontrollgruppen, som genomgick en skamprocedur. Bland patienter med höggradig dysplasi inträffade fullständig utrotning hos 81% av dem i ablationsgruppen, medan fullständig utrotning inträffade hos endast 19% av patienterna i kontrollgruppen.
patienter i ablationsgruppen hade mindre sjukdomsprogression än de i kontrollgruppen (3,6% respektive 16,3%) och färre cancer än patienter i kontrollgruppen (1,2% respektive 9,3%).
i en randomiserad studie av 136 patienter med Barrett esofagus och låggradig dysplasi fann Phoa et al att i jämförelse med endoskopisk övervakning minskade endoskopisk radiofrekvensablation (RFA) signifikant graden av neoplastisk progression till höggradig dysplasi eller adenokarcinom.
under 3 års uppföljning minskade RFA risken för progression till höggradig dysplasi eller adenokarcinom från 26,5% till 1,5% (P < .001) och sänkte risken för progression till adenokarcinom från 8,8% till 1,5% (P = .03). Bland patienter i ablationsgruppen var graden av fullständig utrotning 92,6% för dysplasi och 88,2% för tarmmetaplasi, jämfört med 27,9% för dysplasi och 0% för tarmmetaplasi bland patienter i övervakningsgruppen.
användning av endoskopisk mukosal resektion före RFA verkar avsevärt minska risken för behandlingssvikt för Barrett esofagusassocierad dysplasi och Barrett esofagusassocierad intramukosal adenokarcinom, medan en signifikant prediktor för behandlingssvikt verkar vara närvaron av intramukosal adenokarcinom som involverar 50% eller mer av det kolumna metapastiska området vid indexundersökning.
PDT
PDT innebär användning av ett fotosensibiliserande medel som ackumuleras i vävnad och inducerar lokal nekros genom produktion av intracellulära fria radikaler efter exponering för ljus vid en viss våglängd. Vanligtvis används ett hematoporfyrin som fotosensibiliserande medel eftersom det har en större affinitet för neoplastisk vävnad.
ett annat medel, 5-aminolevulinsyra (ALA), som inducerar endogen protoporfyrin IX och har selektivitet för slemhinnan över djupare submukosala skikt, har också använts. Resultaten har varit lovande för regression av Barrett esophagus, liksom för behandling av dysplasi och ytligt karcinom.
användning av PTD för att behandla 100 patienter—inklusive 73 med höggradig dysplasi och 13 med ytligt adenokarcinom-Overholt et al fann att Barrett slemhinna eliminerades fullständigt hos 43 patienter och dysplasi eliminerades hos 78 patienter.
andra studier har visat liknande svarsfrekvenser, men Barrett-epitel under det ytliga skivepitelskiktet har observerats, vilket indikerar att djupare placerade pluripotenta celler kan bevaras. Dessutom är PDT en dyr och tidskrävande strävan, och tidig användning komplicerades av esophageal stricture som krävde utvidgning hos 58% av patienterna. PDT har till stor del ersatts av RFA i de flesta medicinska centra som utför ablation.
APC ablation
APC är en metod för kontaktfri högfrekvent strömkoagulation där bränningen av vävnad stannar så snart området är ablaterat. En studie med hög effekt APC rapporterades resultera i fullständig återställning av skivepitelslemhinna hos 33 av 33 patienter efter en genomsnittlig 1,96 sessioner. De viktigaste komplikationerna var bröstsmärta och odynofagi, som inträffade hos 57,5% av patienterna och varade 3-10 dagar. Endast 3 patienter upplevde striktur, som lätt behandlades med utvidgning. Endast 1 endoskopisk, såväl som histologisk, återfall observerades vid 10,6 månaders genomsnittlig uppföljning, men detta var hos en patient med en ineffektiv Nissen fundoplication.
andra studier har varit mindre uppmuntrande, med uthållighet av kvarvarande foci av Barrett-epitel under det neosquamous fodret i 22-29%; djup esophageal ulceration med massiv blödning, perforering och jämn död har rapporterats.
mpec ablation
MPEC är en metod där slemhinnan ablateras genom direktkontakt med en elektrocautery sond. Sampliner et al använde denna teknik för att behandla 10 patienter med LSBE, med hälften av patientens egen matstrupe som intern kontroll och fann att alla 10 patienter hade det behandlade segmentet eliminerat med visuella och biopsikriterier vid 6 månader; det obehandlade segmentet förblev oförändrat hos patienterna, trots syraundertryckning. Behandlingen tog i genomsnitt 2,5 sessioner och 5 patienter hade komplikationer under 75 totala sessioner (2 övergående odynofagi, 1 övergående dysfagi, 1 bröstsmärta och 1 övre gastrointestinal blödning).
i en 10-årig uppföljningsstudie av 139 patienter med Barrett esophagus var mpec ablativ terapi associerad med komplikationer (alla mindre) hos mindre än 5% av patienterna. Återkommande Barrett esofagus inträffade hos mindre än 5% av patienterna. Inget adenokarcinom eller högkvalitativ dysplasi i matstrupen utvecklades hos någon av patienterna. Dessa resultat indikerade den långsiktiga effekten och säkerheten av slemhinneablation i Barrett esophagus.
laserablation
lasrar har använts i många små studier för utrotning av Barrett esofagus. Resultaten var mindre förenliga med denna modalitet än med de som anges ovan. Studier som visade fullständig eller partiell regression endoskopiskt förvirrades av persistensen av glandulära element under det neosquamous epitelet i så många som en tredjedel av fallen.
Cryoablation
en av de nyare ablativa teknikerna är lågtrycks cryospray ablation med flytande kväve, banbrytande vid författarens institution. Komponenterna i lågtryckssprutkryoablationsanordningen är följande:
-
tank för flytande kväve
-
elektronisk konsol – för övervakning och kontroll av kryogenfrisättning
-
Dubbel fotpedal – för styrning av kryogenfrisättning och uppvärmning av katetern
-
kateter-en flerskiktad, 7-9F, öppen tippad kateter för spray av superkall kvävgas genom ett övre endoskop
skademekanismen är unik i förhållande till andra ablativa tekniker. Kryoablation inducerar apoptos, orsakar kryonekros vid superkalla temperaturer (-76 C till -196 C), resulterar i övergående ischemi och kan orsaka immunstimulering. Barrett-epitelet är resistent mot apoptos och kan därför vara unikt lämpat för behandling genom kryoablation.
en pilotstudie vid författarens institution med kryoablation i Barrett esophagus med grader av dysplasi som sträcker sig från ingen dysplasi till multifokal, högkvalitativ dysplasi uppnådde fullständig endoskopisk reversering av Barrett esophagus i 78% av fallen, utan subsquamous SIM eller dysplasi vid 6 månaders uppföljning. Dessa resultat kommer att behöva bekräftas hos andra institutioner. (Se bilderna nedan.)
Cryoablation av esophageal foder i Barrett esophagus (BE). Detta är en av de nyaste experimentella ablativa terapierna för matstrupen som utförs på författarens laboratorium. 
blåsning av matstrupen i slemhinnan efter kryoablation i Barrett esophagus (BE).