Bedömning av uttorkning

i det andra inlägget i en enstaka serie som ifrågasätter några av grunderna för pediatrisk bedömning kommer vi att titta på kliniska markörer för uttorkning, något vi måste se upp för varje dag på avdelningen.

jag minns väldigt lite från min pediatriska placering som medicinstudent (det var över 20 år sedan nu) förutom en sak. Jag lärde mig att barn som är uttorkade har minskat hudturgor, torra slemhinnor, försenad kapillärpåfyllningstid och ett förändrat sensorium. Efter att ha spenderat lite tid på att undersöka giltigheten av kapillärpåfyllningstid som ett bedömningsverktyg trodde jag att jag skulle ta en titt på mer av den andra dogmen jag har utsatts för.

en noggrann mätning av uttorkning kan användas för att rikta terapi och potentiellt minska sjukligheten, särskilt hos barn med akut gastroenterit. Globalt utgör diarrheoal sjukdom en enorm vårdbörda med häpnadsväckande 1,7 miljarder episoder som beräknas inträffa varje år vilket leder till cirka 36 miljoner antagningar och över 700 000 dödsfall – cirka 10% av alla barndöd över hela världen (Ed. notera – den senare siffran är förmodligen en grov underrepresentation). Ett antal metoder för bedömning och skalor har kommit till stånd och så det är värt att ta en titt på några av de mest använda. En noggrann bedömning av hydratiseringsstatus kan påverka både barnets hantering och disposition. Överskattning är potentiellt lika skadlig som underskattning.

”han antog att även i helvetet fick människor en tillfällig slurk vatten, om bara så att de kunde uppskatta den fulla skräcken av obesvarad törst när den satte in igen.”

om vi kliniskt bedömer ett barn hur bra är klinikens gestalt?

det har föreslagits att läkare har rätt om 75% av tiden när man plockar mild uttorkning (under ca 3%) och fann svårigheter att skilja svår uttorkning från mer måttlig uttorkning. Men vad är gestalt i den här inställningen? Det är egentligen bara en samling intryck som bildas av ens undermedvetna sinne som behandlar historien och fokuserad klinisk undersökning.

är det bättre än föräldrarna gissar?

en prospektiv observationsstudie med 132 barn-föräldradyader hade en liknande känslighet på cirka 73% för att förutsäga 5% uttorkning. Föräldrar har inte samma erfarenhet som läkare när det gäller fysiska undersökningsresultat så styrdes mer av historiska faktorer. Normalt vätskeintag och en historia av normal urinproduktion (normalt antalet våta blöjor) har ett sannolikhetsförhållande på nära noll, så om båda dessa är närvarande är det mycket osannolikt att barnet är signifikant uttorkat.

så vad sägs om hudturgor?

Turgor har använts för att diagnostisera uttorkning i över 50 år. När den ursprungligen beskrevs av Laron 1957 skulle undersökaren klämma fast en liten hudveck på bukväggen och se efter elastisk rekyl. Nu använder de flesta av oss handen eller underarmen snarare än magen. Men på ett liknande sätt att det finns en mängd olika normala för kapillärpåfyllningstider finns det också en stor variation i elastisk rekyl och inget riktigt intervall har dokumenterats. Hudturgor och elastisk rekyl klassificeras istället i omedelbar, något försenad eller långvarig. Ett antal tillstånd kan felaktigt normaliseras (fetma, hypernatremi) eller förlänga (undernäring) rekylhastigheten.

vad sägs om sjunkna ögon och torra slemhinnor?

de lägger båda mycket lite till klinisk resonemang med ett poolat positivt sannolikhetsförhållande på endast 1,7.

och var min mamma rätt när hon sa till mig att jag var tvungen att dricka vatten eftersom min lilla var för mörk?

det finns något i denna inte så gamla wive ’ s tale. Uosm ökar som svar på uttorkning men det finns ingen internationell konsensus för vad Uosm cut-off indikerar uttorkning. Även om 800 mOsm / kg verkar användas oftast, var försiktig eftersom denna nivå kan bero på en annan av andra faktorer, inklusive kostintag. Urinfärg har ett starkt samband med urinosmolaritet (Uosm). Urinfärg har validerats som en biomarkör för uttorkningsstatus hos vuxna och hos barn över 8 år. En säng 8-punkt urin färgkarta har utvecklats och även om det kan upptäcka uttorkning det är inte särskilt specifik för grad. Andra urinindex såsom specifik gravitation och urinketonnivåer visar ingen korrelation med närvaro eller frånvaro av signifikant uttorkning.

vissa människor har till och med försökt seriell användning av en handhållen blåsskanner i stället för ultraljud vid sängen för att bedöma för urinproduktion men detta har liten nytta i den verkliga världen.

så hur vet vi faktiskt andelen uttorkning?

de flesta studier använder procentuell kroppsvikt som ”guldstandard”. Om inte ett barn har vägts nyligen kan föräldrar vara väldigt felaktiga i sina förutsägelser. Genom att jämföra deras vikt när de är bra (i postsjukdomsfasen), med sin presenterande vikt, kan forskare kategorisera procent av uttorkning.

procent dehydrering = baslinjens vikt-inträdesvikt) / baslinjens vikt x 100

experimentella studier med radioisotopmärkt albumin har visat att procentandelen kroppsvikt som förloras är direkt jämförbar med procentandelen plasmavolym som förloras.

är det till och med kliniskt relevant?

de flesta studier avseende bedömningen av uttorkning har fokuserat på diarrhoeal sjukdom men bedömning och hantering av uttorkning är också en hörnsten i hanteringen av diabetisk ketoacidos (DKA). I en liten australiensisk studie fanns det liten överenskommelse mellan bedömd och uppmätt grad av uttorkning. Det fanns en tendens att överskatta uttorkning hos de mindre än 6% dehydrerade med DKA och underskatta de med mer än 6% vätskeförlust. Underskattning kan leda till sjuklighet med ökad risk för överhydrering och cerebralt ödem.

uttorkning skalor

medan enskilda tecken och symtom är av låg känslighet, när de kombineras kan de bli en mycket mer kraftfull. Det finns massor av uttorkning skalor att välja mellan.

internationella myndigheter föreslår att dehydrering bryts ner i tre enkla kategorier baserat på presentation: ingen uttorkning; viss uttorkning eller svår uttorkning. Endast de i den svåra gruppen bör övervägas för IV vätskehydratisering. Med tanke på att diarrhoeal sjukdom är mycket mer av ett problem i resursfattiga inställningar, föreslår Världshälsoorganisationen (WHO) integrerad hantering av barndomssjukdom (IMCI) riktlinjer en kombination av tecken och symtom för att hjälpa till att skilja grader av uttorkning.
sådana skalor måste vara lätta att använda både av sjuksköterskor och icke-läkare vårdpersonal och vara lätt reproducerbara.

ett antal andra skalor finns inklusive Vesikari och modifierad Vesikari poäng.

så vilket är bäst?

Pringle et al. gjorde en liten studie i resursfattiga miljöer som jämförde CD-skivorna, Gorelick och WHO-skalor. Efter att ha registrerat sjuttiotre barn var 52 tillgängliga för analys efter dödsfall och bortfall. Här är känslighetsvärdena för detektering av måttlig uttorkning.

om vi inte kan lita på låg teknik för att mäta graden av uttorkning, vad sägs om något lite mer modernt…

ultraljud

ultraljud har använts med varierande grad av framgång för att bestämma vätskekänslighet hos en vuxen befolkning och även om mätning av inferior vena cava (IVC) diameter och aorta-till-IVC-förhållande har visat något löfte en systematisk granskning tidigare i år har kastat detta i tvivel. Till och med den cooly named BUDDY-studien (ultraljud vid sängen för att upptäcka uttorkning hos ungdomar) visade liten korrelation mellan nivå av uttorkning och inspirerande kollaps av IVC (hos spontant andningspatienter).

något snyggare på gång?

bioimpedansövervakning kan vara ännu mer exakt (tänk på de fina skalorna du kan köpa) för att bedöma Total kroppsvatteninnehåll men du behöver fortfarande en exakt baslinje för att bestämma graden av uttorkning.

när jag läser igenom alla dessa artiklar slås jag återigen av studiernas heterogenitet och det låga antalet deltagare i studien. Vi har baserat vår praxis på studier med mycket liten extern validering och med mindre än 200 patienter involverade. Som jag lyfte fram i början av artikeln fick jag en rubrik för den kliniska bedömningen av uttorkning som har hållits som standard under hela min tid i praktiken och jag är inte säker på om jag ska fortsätta.

så med allt detta i åtanke, vad ska vi göra?

inget enskilt kliniskt tecken kan exakt förutsäga antingen närvaron eller graden av uttorkning och används i kombination, i form av en uttorkningsskala, är vi inte närmare ett svar. Det verkar som om min gestalt förmodligen är lika exakt som en viss skala.

om du bara ska läsa en artikel, läs den här första från JAMA. Det är en oldie men en godis.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Är detta barn uttorkat?. JAMA. 2004 juni 9; 291 (22):2746-54.

Vega RM, Avner JR. En prospektiv studie av användbarheten av kliniska och laboratorieparametrar för att förutsäga procent av uttorkning hos barn. Pediatrisk akutvård. 1997 Juni 1;13 (3): 179-82.

Kwon h, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. sonografisk aorta / sämre vena cava tvärsnittsareaindex för utvärdering av uttorkning hos barn. American Journal of Emergency Medicine. 2016 Juni 15.

Baron s, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. bedömning av hydratiseringsstatus i en stor population. British Journal of Nutrition. 2015 januari 14; 113 (01):147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. validering av en urinfärgskala för bedömning av urinosmolalitet hos friska barn. European journal of nutrition. 2016 April 1; 55 (3):907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empiriskt härledd uttorkning Scoring och beslutsträd modeller för barn med diarre: bedömning och intern validering i en prospektiv kohortstudie i Dhaka, Bangladesh. Global hälsa: vetenskap och praktik. 2015 September 10; 3 (3):405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane är, Mandl KD. Värdet av föräldrarapport för diagnos och hantering av uttorkning i akutavdelningen. Annaler om akutmedicin. 2003 Februari 28; 41 (2): 196-205.

Laron Z. hudturgor som ett kvantitativt index för uttorkning hos barn. Pediatrik. 1957 Maj 1;19 (5): 816-22.

Dorrington K. Skin turgor: förstår vi det kliniska tecknet?. Lancet. 1981 Januari 31; 317 (8214):264-6.

Kung CK, glas R, Bresee JS, Duggan C, centra för sjukdomskontroll och förebyggande. Hantera akut gastroenterit bland barn. MMWR Recomm rep. 2003 November 21;52 (RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Noggrannheten i klinisk bedömning av uttorkning under diabetisk ketoacidos i barndomen. Diabetes vård. 2004 oktober 1; 27 (10): 2485-7.

Bailey B, grus J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Extern validering av den kliniska dehydreringsskalan för barn med akut gastroenterit. Akademisk Akutmedicin. 2010 juni 1; 17 (6):583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Utveckling av en klinisk dehydreringsskala för användning hos barn mellan 1 och 36 månader. Journal of pediatrics. 2004 augusti 31; 145 (2): 201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Jämförelse av noggrannheten hos de tre populära kliniska dehydreringsskalorna hos barn med diarre. International journal of emergency medicine. 2011 september 9;4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Minskar ett standardiserat poängsystem av kliniska tecken variationen mellan läkarnas bedömningar av det potentiellt uttorkade barnet?. Journal of Pediatrics och barns hälsa. 2010 Mar 1; 46 (3):103-7.

Finberg L. bedömning av kliniska ledtrådar till uttorkning. Contempo Pediatric. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Giltighet och tillförlitlighet av kliniska tecken vid diagnos av uttorkning hos barn. Pediatrik. 1997 maj 1;99 (5): e6-.